周 維，程 娟

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和(或)瞼酯分泌的質(zhì)或量改變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致眼表?yè)p傷而影響視功能，是干眼的一種常見(jiàn)類(lèi)型。隨著電子產(chǎn)品的普及，干眼的發(fā)病率日趨高漲，在年齡結(jié)構(gòu)上，甚至出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。高妍等[1]研究表明65%干眼患者有瞼板腺異常。MGD不僅可引起蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼[2]，其所致的干眼還可引發(fā)其它類(lèi)型的干眼，并相互導(dǎo)致病情惡化[3]。上述研究結(jié)果均體現(xiàn)了MGD治療的迫切性。

1 病因病理

MGD是瞼板腺性(角)結(jié)膜炎、脂溢性瞼緣炎、瞼板腺炎等瞼板腺相關(guān)疾病的總稱(chēng)。生理?xiàng)l件下，通過(guò)眼瞼的瞬目運(yùn)動(dòng)，瞼酯均勻地分布在淚膜表面，起到減少淚膜表面水分蒸發(fā)的作用。當(dāng)瞼酯的成分或者分布發(fā)生異常時(shí)，淚膜的脂質(zhì)層受損，淚膜蒸發(fā)增加，可發(fā)生干眼。晚期可出現(xiàn)瞼板腺萎縮，腺泡消失，瞼板腺角化和瘢痕化?，F(xiàn)多數(shù)研究認(rèn)為MGD發(fā)生的影響因素是多方面的，主要包括瞼板腺先天性異常、年齡、瞬目減少、激素分泌異常、瞼緣炎、干燥綜合征、蠕形螨感染等。

1.1瞼板腺先天性異常瞼板腺先天性異常可導(dǎo)致MGD。瞼板腺的開(kāi)口閉塞或先天性瞼板腺發(fā)育不良等均可引起瞼酯的分泌不暢，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。

1.2年齡MGD患者的年齡與瞼板腺分級(jí)呈正相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，瞼緣厚度增加，可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚過(guò)度角化或鱗屑性瞼緣炎等，腺體開(kāi)口出現(xiàn)突起或變窄，引起腺口阻塞[4]。

1.3瞬目減少瞬目減少可引起瞼板腺分泌減少，脂質(zhì)層分布不均，最終使脂質(zhì)層穩(wěn)定性降低，水樣層蒸發(fā)過(guò)快。如視頻終端工作者可因瞬目減少導(dǎo)致MGD的發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間在視頻終端操作易導(dǎo)致瞼板腺腺體堵塞，當(dāng)腺體阻塞破裂時(shí)，瞼板腺的形態(tài)和數(shù)量就會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致脂質(zhì)分泌減少，淚液蒸發(fā)增加，淚液高滲，眼表染色增加，加重眼瞼和眼球的刺激癥狀，進(jìn)一步加重干眼癥狀[5]。

1.4激素分泌異常鼠、兔及人的淚腺、瞼板腺、結(jié)膜和角膜中均存在雄激素受體，瞼板腺的腺上皮細(xì)胞核內(nèi)有雄激素受體蛋白[6]。瞼板腺是雄激素依賴(lài)性腺體，雄激素缺乏可導(dǎo)致瞼板腺所分泌的脂質(zhì)變稠，粘度增加，造成瞼板腺阻塞，從而引起MGD。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，雄激素分泌衰減，雄激素缺乏可出現(xiàn)瞼板腺萎縮和淚液脂質(zhì)缺乏，引起蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼[7]。

1.5瞼緣炎MGD患者體內(nèi)有許多產(chǎn)生酯酶能力的細(xì)菌，這些酯酶能將脂質(zhì)分解成多種脂肪酸，小劑量的游離脂肪酸是淚膜表面活性必不可少的成分，但過(guò)量則會(huì)通過(guò)皂化作用形成泡沫狀產(chǎn)物而影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致淚膜崩解。

1.6干燥綜合征干燥綜合征(SS)的干眼患者瞼板腺損害嚴(yán)重。在淚液分泌量相同的情況下，SS的干眼患者的淚液蒸發(fā)明顯高于非SS的干眼患者，提示MGD可能在SS眼表病變中起到重要作用。

1.7蠕形螨蠕形螨導(dǎo)致MGD的機(jī)制可概括為直接損害、免疫反應(yīng)、病原微生物載體[8]。張斌等[9]研究證明，MGD患者中蠕形螨的感染數(shù)量明顯增加。螨蟲(chóng)蟲(chóng)體及蟲(chóng)卵可進(jìn)入瞼板腺堵塞腺管。Liang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，90%蠕形螨感染患者有瞼板腺缺失，其中瞼板腺缺失明顯(缺失>1/3)者高達(dá)58.4%。

2 治療

MGD主要表現(xiàn)為淚膜脂質(zhì)層的異常。主要特征是瞼板腺分泌物質(zhì)或量的變化以及瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞。改善瞼板腺功能是主要的治療方法，物理療法有利于疏通瞼板腺導(dǎo)管，促使瞼酯正常排出。對(duì)于炎癥和內(nèi)分泌方面引發(fā)的MGD，藥物治療能直接有效地治療原發(fā)疾病從而緩解MGD。中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)理人體機(jī)能，可促進(jìn)淚液分泌，緩解干眼的不適癥狀。

2.1物理治療

2.1.1熱敷眼瞼熱敷能加速眼瞼組織局部血液循環(huán)，熱敷療法一般采用40℃～45℃，熱敷5～10min即能加速瞼酯溶解。近年有研究[11]將傳統(tǒng)熱敷方法進(jìn)行了改進(jìn)，推出了新型熱敷設(shè)備，如內(nèi)含亞麻籽微波加熱的眼罩、通電加熱的濕熱眼罩等，均能改善干眼的癥狀和體征，提高患者的舒適度。

2.1.2瞼板腺按摩通過(guò)按摩瞼板腺可擴(kuò)張瞼板腺的開(kāi)口，促進(jìn)異常脂質(zhì)的流出和正常脂質(zhì)的分泌。董雪青等[12]將按摩手法進(jìn)行改良，每周1次，治療2mo后，改良組在延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、縮短操作時(shí)間、減輕結(jié)膜上皮損傷方面較傳統(tǒng)組更優(yōu)。

2.1.3瞼板腺擠壓王大虎等[13]在臨床研究中使用瞼板腺擠壓器治療MGD，將該方法與無(wú)擠壓治療進(jìn)行對(duì)比，治療2wk，1mo后檢測(cè)BUT、角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)和瞼板腺分泌能力等指標(biāo)，結(jié)果顯示治療后兩組患者上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有不同程度改善，且擠壓治療組優(yōu)于無(wú)擠壓治療組。

2.1.4動(dòng)態(tài)導(dǎo)管內(nèi)瞼板腺探查Syed等[14]使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)管內(nèi)瞼板腺探查治療MGD，立即有91.4%患者臨床癥狀和體征改善。

2.1.5強(qiáng)脈沖激光強(qiáng)脈沖激光(IPL)能改善MGD患者的癥狀評(píng)分、相關(guān)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)、腺體結(jié)構(gòu)與功能及抑制炎癥反應(yīng)[15]。Craig等[16]發(fā)現(xiàn)，采用IPL治療45d后，可有效改善脂質(zhì)層評(píng)分、延長(zhǎng)BUT、緩解干眼癥狀，分析其治療效果可能與IPL治療可有效消除擴(kuò)張的毛細(xì)血管，阻止炎癥進(jìn)一步加重有關(guān)。

2.1.6熱脈動(dòng)Epitropoulos等[17]證明熱脈動(dòng)(LipFlow)療法可在短期內(nèi)改善干眼癥狀。Godin等[18]研究表明，熱脈動(dòng)療法可有效治療干燥綜合征患者的MGD。

2.2西藥治療

2.2.1抗生素Kashkouli等[19]研究評(píng)估口服5d阿奇霉素和1mo多西環(huán)素的療效，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物均能改善MGD患者的癥狀，且使用阿奇霉素療程較短，副作用較少，可有效改善臨床反應(yīng)。

2.2.2激素錢(qián)麗君等[20]回顧分析了130例220眼MGD患者使用瞼板腺按摩與1g / L 氟米龍滴眼液聯(lián)合熱敷的治療情況，治療2wk后，聯(lián)合組總有效率為92.6%，對(duì)照組總有效率為78.6%。徐鳳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，瞼板腺按摩聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液治療能有效重建淚膜完整性，緩解和消除眼表炎癥，縮短MGD的治療時(shí)間，提升治療效果。

2.2.3免疫制劑四環(huán)素、環(huán)孢霉素A用于治療MGD，可以改善MGD的癥狀和體征[22]。研究表明，MGD型干眼患者使用0.05%環(huán)孢霉素A治療至少3mo，能起到明顯的療效[23]，且長(zhǎng)時(shí)間外用環(huán)孢霉素A很少出現(xiàn)白內(nèi)障、青光眼和感染等并發(fā)癥。

2.2.4抗螨治療有研究發(fā)現(xiàn)，茶樹(shù)油具有殺螨作用，且茶樹(shù)油成分中的松油烯-4-醇已被確定為殺螨蟲(chóng)的有效成分[24]?？绿m等[25]使用妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合茶樹(shù)精油治療蠕形螨性瞼緣炎，治療14d后，50例患者瞼緣睫毛根部的蠕形螨數(shù)量明顯減少，其中6例蠕形螨患者陰性，且所有患者均未在治療中出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)眼壓升高，但長(zhǎng)期療效有待繼續(xù)觀(guān)察。

2.3中藥治療干眼屬中醫(yī)“白澀癥”“神水將枯”“神水枯瘁”“燥證”等范疇。《審視瑤函·卷三·白澀癥》謂：“不腫不赤，爽怏不得，沙澀昏噱，名曰白澀；氣分伏隱，肺脾濕熱”，并指出干眼多因余邪未清，濕熱蘊(yùn)結(jié)，伏隱脾肺。肝開(kāi)竅于目，目為肝之外候；心主血液，血養(yǎng)目珠；脾主運(yùn)化，輸精于目；肺為氣本，氣和目明；腎主藏精，精充目明。因此本病的臟腑病機(jī)與肝、心、脾、肺、腎關(guān)系密切[26]。

2.3.1中藥口服趙舉等[27]采用逍遙散聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液治療MGD型干眼，結(jié)果顯示該療法能夠顯著改善患者淚腺功能，增加 BUT和淚液分泌量(Schirmer I test，SⅠt)，改善角膜上皮破損情況，總有效率為86.6%。劉春姿[28]的研究中，對(duì)于中老年MGD患者在使用人工淚液和瞼板腺按摩的基礎(chǔ)上，口服中藥杞菊地黃丸，治療有效率達(dá)95.8%，能夠明顯使患者的對(duì)比敏感度提高，不僅能緩解患者的干眼癥狀，還能提高視覺(jué)質(zhì)量。

2.3.2中藥?kù)F化超聲霧化是利用超聲波將藥液變成微細(xì)霧滴的一種治療方法，在干眼治療方面具有一定的療效。超聲霧化可直接、持續(xù)、全面地作用于眼瞼、角結(jié)膜、深入眼表組織。該技術(shù)可以使藥物更好地發(fā)揮作用，避免長(zhǎng)期局部點(diǎn)眼藥可能產(chǎn)生的依賴(lài)性或副作用。呂慧驗(yàn)等[29]研究證實(shí)，清潔瞼緣、瞼板腺按摩聯(lián)合中藥超聲霧化熏蒸可顯著降低MGD評(píng)分。蘇雨輝等[30]采用自擬祛風(fēng)清熱潤(rùn)燥方超聲霧化聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD，治療后患者CFS、BUT均明顯改善。

2.4針刺現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明針刺療法能夠保護(hù)患者的視功能，抑制眼表炎性反應(yīng)，促進(jìn)淚液分泌，有效提高淚膜穩(wěn)定性，恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能[31]。何慧琴等研究表明，在干眼的選穴上以清熱養(yǎng)陰，活血健脾為主，并將四白穴作為治療干眼的經(jīng)驗(yàn)穴，能有效促進(jìn)淚液分泌[32]。李能等[33]研究選取40例80眼MGD型干眼患者，針刺組針刺眼周穴位如睛明、攢竹、絲竹空，結(jié)果顯示針刺能達(dá)到和西藥一樣的療效，而且在改善瞼緣評(píng)分，增加淚液分泌量方面優(yōu)于西藥組。

2.5手術(shù)治療MGD所致的蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼行淚小點(diǎn)栓塞手術(shù)后能夠延緩淚液丟失，使淚液水樣層增厚，并且能降低淚液中炎癥因子的水平[34]。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持治療MGD與生活習(xí)慣息息相關(guān)，患者應(yīng)盡量減少視頻終端使用頻率，避免或改善干燥的工作生活環(huán)境，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。研究表明，omega-3有抗炎、影響瞼酯成分和促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生等作用[35]，可多補(bǔ)充富含omega-3脂肪酸的食物如深海魚(yú)、海藻等。Alice研究證明口服omega-3脂肪酸12wk可以明顯改善干眼的癥狀和指標(biāo)[36]。

3 總結(jié)

綜上所述，瞼板腺通過(guò)分泌瞼酯濡潤(rùn)眼表，保持淚膜的相對(duì)穩(wěn)定，因而MGD主要以腺管暢通與否和瞼酯異常為成因。MGD與先天發(fā)育異常、年齡、瞬目減少、激素分泌異常、炎癥、螨蟲(chóng)感染及其他全身疾病有關(guān)，主要病理改變?yōu)椴€板腺開(kāi)口閉塞，腺體堵塞，形態(tài)改變，導(dǎo)致脂質(zhì)分泌減少，淚液蒸發(fā)增加，淚膜不穩(wěn)定而引發(fā)干眼。治療以疏通腺管，改善瞼酯分泌及排泄為主要治療策略。隨著人們對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)等研究的不斷深化，目前本病治療措施日趨完善，不僅在治療方式上多樣化，而且在治療手段上也更加注重提高患者的舒適度。

MGD型干眼治療的方式上，物理療法側(cè)重于疏通瞼板腺導(dǎo)管，改善癥狀，屬于基礎(chǔ)性治療。抗生素、激素類(lèi)藥物在緩解炎癥方面有較好的療效，但是也存在局限性，如用藥時(shí)間，青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥以及妊娠期女性或伴有其他基礎(chǔ)性疾病患者的用藥考量等。由于醫(yī)療水平的限制，目前對(duì)蠕形螨的監(jiān)測(cè)仍有不足，容易在臨床診療中出現(xiàn)漏診、誤診。中藥和針刺的副作用小，在全身調(diào)理方面具有西醫(yī)治療無(wú)可替代的優(yōu)越性，可取得較好的療效。既往的臨床研究中治療用藥時(shí)間尚短，短期療效雖然滿(mǎn)意，但缺乏長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察結(jié)果。淚小點(diǎn)栓塞手術(shù)可明顯改善干眼的不適癥狀和體征，但可能出現(xiàn)脫落、移位或者淚小管炎等并發(fā)癥，手術(shù)方法相對(duì)單一，其安全性和有效性仍有待進(jìn)一步研究。因此尚需優(yōu)化對(duì)MGD型干眼的治療，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。