林 楨，夏少梅，周 強(qiáng)，陳 波

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510260)

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的主要臨床學(xué)科，它既是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的其中一門(mén)學(xué)科，又是一門(mén)和臨床血液學(xué)聯(lián)系緊密，對(duì)各種血液病的診斷治療有著重要作用的一門(mén)學(xué)科。所以它強(qiáng)調(diào)操作實(shí)踐和熟練的操作技能，同時(shí)要求學(xué)生有豐富的血液學(xué)檢驗(yàn)和臨床血液學(xué)的理論。而血細(xì)胞形態(tài)，又是血液學(xué)檢驗(yàn)中骨髓檢驗(yàn)的一個(gè)最常用和最基礎(chǔ)的內(nèi)容和方法[1]，也是歷屆本科學(xué)生感覺(jué)最難學(xué)習(xí)掌握的課程之一，細(xì)胞形態(tài)的觀察和認(rèn)識(shí)本來(lái)就是直觀認(rèn)識(shí)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，所以實(shí)驗(yàn)教學(xué)非常重要，在檢驗(yàn)學(xué)制由5年改為4年的情況下，在減少了教學(xué)時(shí)間的情況下，如何讓學(xué)生更好地掌握血細(xì)胞形態(tài)成為了血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)的一個(gè)難題，很多的老師都對(duì)此進(jìn)行了探討[2-4]，在現(xiàn)在的課時(shí)要求下，如何提高課堂教學(xué)質(zhì)量和效率，如何讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握血細(xì)胞形態(tài)的基礎(chǔ)和為臨床實(shí)習(xí)和以后的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，成了教學(xué)改革的目標(biāo)，為了達(dá)到以上要求，我們?cè)谘簩W(xué)檢驗(yàn)的血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)中，對(duì)傳統(tǒng)的形態(tài)教學(xué)模式做出以下的改革，具體如下。

1 大班制改為小班制的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式

實(shí)驗(yàn)室是教學(xué)和培養(yǎng)人才的基地[5]。傳統(tǒng)的血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是大班制的，每班60人，兩位指導(dǎo)教師帶教，每位教師需要負(fù)責(zé)30位學(xué)生，在形態(tài)帶教中，不同的學(xué)生遇到的細(xì)胞形態(tài)問(wèn)題，很難一一詳細(xì)講解指導(dǎo)，造成師生互動(dòng)的障礙，使學(xué)生在細(xì)胞形態(tài)學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題不能一一得到解答，指導(dǎo)教師也往往在實(shí)驗(yàn)課堂上疲于奔命而效率低下。由于學(xué)制由5年較少到4年，血液學(xué)實(shí)驗(yàn)的課時(shí)也相應(yīng)有所較少，因此為了在有限時(shí)間內(nèi)盡量提高學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率，改革原有的帶教方式，大班制改為小班制上課，在血細(xì)胞形態(tài)帶教中增加指導(dǎo)帶教教師，每班學(xué)生改為30人，兩位指導(dǎo)教師帶教，每位教師只負(fù)責(zé)15 位同學(xué)，這樣就大大增加了師生的聯(lián)系和互動(dòng)， 教師在實(shí)驗(yàn)課堂中，就能對(duì)每位學(xué)生的疑問(wèn)進(jìn)行解答，也能讓教師盡量發(fā)現(xiàn)學(xué)生在形態(tài)學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，如果是共性問(wèn)題，就由主帶教師在課堂中進(jìn)行討論和統(tǒng)一解釋。由于帶教教師負(fù)責(zé)的學(xué)生數(shù)量的減少，也能大大增加帶教教師巡視每位同學(xué)的機(jī)會(huì)，及時(shí)指出和糾正學(xué)生在血細(xì)胞形態(tài)認(rèn)知過(guò)程中的偏差和問(wèn)題，大大提高的學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率，這一改革舉措得到了學(xué)生的普遍認(rèn)同和贊賞，也得到了了帶教教師的一致認(rèn)可，反映指導(dǎo)效率得到很大提高，對(duì)學(xué)生的問(wèn)題能得到詳細(xì)及時(shí)的指導(dǎo)。

2 建立網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)下的形態(tài)教學(xué)實(shí)驗(yàn)室提高教學(xué)效果

數(shù)碼互動(dòng)顯微技術(shù)是形態(tài)教學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)革新和突破[6]，可以顯著提高學(xué)細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)的教學(xué)效果，是現(xiàn)代化教學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)[7]，它把細(xì)胞形態(tài)的微觀變?yōu)楹暧^，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)生對(duì)細(xì)胞形態(tài)的深刻記憶和理解[8]。因此本課題組引進(jìn)并建立了兩間MOTIC網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微互動(dòng)形態(tài)實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生的數(shù)碼顯微鏡都聯(lián)網(wǎng)到教師端的電腦上，教師和學(xué)生實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的圖像傳送控制，語(yǔ)音通話等功能，使血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)由傳統(tǒng)的教師手把手的教學(xué)生在顯微鏡下辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)，改變?yōu)閹熒?dòng)的、圖像共享的高效率的教學(xué)系統(tǒng)，極大地增強(qiáng)了學(xué)生們學(xué)習(xí)血細(xì)胞形態(tài)的積極性、主動(dòng)性，參與意識(shí)也明顯增強(qiáng)。同時(shí)學(xué)生在課堂中遇到的少見(jiàn)細(xì)胞和典型細(xì)胞等，也能利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微鏡及時(shí)拍攝保存，教師指導(dǎo)學(xué)生過(guò)程中遇到的有鑒別意義的細(xì)胞也能及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微鏡系統(tǒng)推送給每位同學(xué)，也能把它保存下來(lái)發(fā)送給各位同學(xué)保存以便課后的學(xué)習(xí)，這樣大大有利于同學(xué)們對(duì)細(xì)胞形態(tài)的全方位學(xué)習(xí)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率。

2.1實(shí)現(xiàn)教學(xué)中信息傳遞的師生雙向互動(dòng) 傳統(tǒng)的血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)，手段單一，學(xué)生看書(shū)本的細(xì)胞形態(tài)，教師擺示教顯微鏡，學(xué)生輪流觀看；學(xué)生自己看鏡，教師巡視解答，這種模式很難使學(xué)生扎實(shí)掌握各種血細(xì)胞形態(tài)[9]。這種模式師生互動(dòng)很少，信息是單向傳遞的，在教學(xué)過(guò)程中沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程的雙向互動(dòng)和信息交流。教師展示示教鏡，學(xué)生觀察時(shí)，很難和教師互動(dòng)，只是被動(dòng)接受信息，并且示教鏡往往在不同同學(xué)觀察中被移動(dòng)，造成后面觀察的同學(xué)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和干擾。同學(xué)們?cè)谧约洪喥?，往往也是?dú)自觀察，很難和其他同學(xué)實(shí)現(xiàn)信息互動(dòng)，指導(dǎo)教師的巡視也由于時(shí)間和巡視頻率的問(wèn)題，有時(shí)也很難和同學(xué)實(shí)現(xiàn)高效互動(dòng)，學(xué)生有時(shí)遇到疑問(wèn)往往也沒(méi)有找指導(dǎo)教師解疑，造成對(duì)血細(xì)形態(tài)認(rèn)知上的缺陷；同時(shí)同學(xué)們?cè)陂喥杏龅降牡湫图?xì)胞和少見(jiàn)細(xì)胞也不能讓其他同學(xué)共同學(xué)習(xí)，使其他同學(xué)也失去了學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。因此傳統(tǒng)的形態(tài)教學(xué)的這種信息的單向傳遞特性，阻礙了師生的交流，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性主動(dòng)性，運(yùn)用新的數(shù)碼顯微技術(shù)，能克服傳統(tǒng)教學(xué)中的以上單向傳遞特性的缺點(diǎn)，通過(guò)教師和學(xué)生的聯(lián)網(wǎng)顯微鏡系統(tǒng)，極大的提高師生之間的交流，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性和學(xué)習(xí)的效率。

2.2改變血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)中的一過(guò)性提高形態(tài)學(xué)習(xí)效率 傳統(tǒng)的血細(xì)胞教學(xué)方法，通過(guò)顯微鏡進(jìn)行學(xué)習(xí)，使得教學(xué)資源和教學(xué)信息不能保存，教師課堂擺示教鏡，往往都是典型的細(xì)胞形態(tài)或有鑒別意義的血細(xì)胞形態(tài)，這對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)血細(xì)胞形態(tài)是很有幫助的，但由于技術(shù)的限制，往往也只能在課堂上學(xué)習(xí)，學(xué)生很難拿回去觀看復(fù)習(xí)和提高，并且由于學(xué)生在改革前是大班制的每班學(xué)生60人，輪流觀看，效率低下，往往使學(xué)生很難反復(fù)觀看牢固掌握；還有在課堂中發(fā)現(xiàn)的典型細(xì)胞或少見(jiàn)細(xì)胞，學(xué)生也往往難于保存。種種傳統(tǒng)教學(xué)方法的限制，阻礙了課堂的學(xué)習(xí)效率，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微技術(shù)，使得這些問(wèn)題的得到解決，教師不但可以擺示教鏡，還可以通過(guò)新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼技術(shù)保存典型和少見(jiàn)細(xì)胞圖像，并推送給每位學(xué)生讓學(xué)生課后也能反復(fù)觀看辨別細(xì)胞，從而大大提高學(xué)生識(shí)別血細(xì)胞的效率和主動(dòng)性。

2.3提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性積極性 血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)中，由于學(xué)生觀看到的細(xì)胞形態(tài)和書(shū)本的描述和教師的講解描述會(huì)有出入，還由于各位同學(xué)的片子中的細(xì)胞由于推片、染色等各種原因?qū)е碌牟灰恢?，使學(xué)生在學(xué)習(xí)血細(xì)胞形態(tài)時(shí)，造成很多的疑惑或不解，甚至導(dǎo)致學(xué)生識(shí)別細(xì)胞的錯(cuò)誤，往往使學(xué)生在面對(duì)各種形態(tài)各異的血細(xì)胞時(shí)，無(wú)從入手，不知所措。教師在教學(xué)中往往也疲于奔命的給不同學(xué)生講解相同的問(wèn)題，造成學(xué)習(xí)效率低下，無(wú)法達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)的這些限制，在新的網(wǎng)絡(luò)數(shù)碼顯微技術(shù)條件下得到很大的改善，教師可以實(shí)時(shí)通過(guò)教師端顯微鏡監(jiān)測(cè)學(xué)生的看片情況，及時(shí)掌握學(xué)生的困惑，同時(shí)指導(dǎo)教師的巡視當(dāng)中發(fā)現(xiàn)普遍存在的問(wèn)題也可以及時(shí)地讓主帶教師通過(guò)教師端的電腦向全班同學(xué)或特定幾位同學(xué)進(jìn)行統(tǒng)一的講解，調(diào)取典型圖像讓所有學(xué)生對(duì)著統(tǒng)一的圖像來(lái)聽(tīng)取指導(dǎo)教師的統(tǒng)一講解，這樣就能極大的提高課堂形態(tài)教學(xué)的效率，提高師生及時(shí)交流，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺(jué)性，大大提高了課堂效率。

2.4利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提高學(xué)生課后學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性 為了能使學(xué)生課后有機(jī)會(huì)和教師進(jìn)行交流，有機(jī)會(huì)課后學(xué)習(xí)血細(xì)胞形態(tài)，還建立了血細(xì)胞形態(tài)學(xué)習(xí)的微信群，學(xué)生可以在上面對(duì)課堂學(xué)習(xí)的血細(xì)胞形態(tài)的疑問(wèn)進(jìn)行提問(wèn)，教師進(jìn)行講解，教師也可以在上面發(fā)布各種課堂拍攝的數(shù)碼細(xì)胞圖譜或網(wǎng)絡(luò)搜尋的細(xì)胞圖譜，并對(duì)圖譜的細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)描述，讓學(xué)生加深對(duì)各種血細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)識(shí)和辨別。通過(guò)這種方式加深師生的交流，使教師及時(shí)了解學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，也能及時(shí)幫助學(xué)生解惑，達(dá)到雙贏的效果。

3 要求學(xué)生繪制細(xì)胞圖譜，書(shū)寫(xiě)骨髓報(bào)告，提高實(shí)踐能力

為了使學(xué)生更好的掌握形態(tài)，不但要求學(xué)生課堂上觀看，把課堂觀看到的典型和少見(jiàn)細(xì)胞回去后繼續(xù)復(fù)習(xí)觀看，還要求學(xué)生把各種血細(xì)胞形態(tài)描述下來(lái)，詳細(xì)描繪細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)和漿內(nèi)顆粒等形態(tài)，教師課后對(duì)學(xué)生的描繪進(jìn)行批改，及時(shí)指出錯(cuò)誤或不足，這樣能加深學(xué)生對(duì)各種血細(xì)胞形態(tài)的印象，提高感性認(rèn)識(shí)，也能使學(xué)生及時(shí)知道自己的問(wèn)題所在。通過(guò)描述各種血細(xì)胞形態(tài)，學(xué)生能更好地理解書(shū)本和教師對(duì)不同血細(xì)胞形態(tài)對(duì)的描述，也能促進(jìn)課后學(xué)生對(duì)細(xì)胞形態(tài)的學(xué)習(xí)。觀看形態(tài)和動(dòng)手描繪血細(xì)胞形態(tài)相輔相成，能提高對(duì)血細(xì)胞形態(tài)的學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對(duì)不同血細(xì)胞形態(tài)的鑒別，尤其是相近和相似的血細(xì)胞，通過(guò)自己的親手描繪，更能掌握它們之間的差距和鑒別點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)效率[10]。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)課安排中加入書(shū)寫(xiě)骨髓形態(tài)報(bào)告的內(nèi)容，讓學(xué)生提早和臨床接軌，了解臨床進(jìn)行骨髓形態(tài)報(bào)告的格式，為以后的臨床實(shí)習(xí)和臨床工作打下基礎(chǔ)。

4 加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，在教學(xué)中引進(jìn)PBL教學(xué)模式

血細(xì)胞形態(tài)的教學(xué)，和臨床緊密聯(lián)系，學(xué)生除了掌握各種血細(xì)胞的形態(tài)，還有掌握實(shí)驗(yàn)室對(duì)各種血液病的診斷，如何根據(jù)臨床資料和血片骨髓片等的信息對(duì)臨床的血液病作出相應(yīng)的準(zhǔn)確診斷，是學(xué)生未來(lái)進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，因此在課堂教學(xué)中加入病例分析討論，加入PBL 教學(xué)，對(duì)提高學(xué)生的綜合分析能力和綜合判斷能力有著重要的作用。所以在形態(tài)教學(xué)中，引入了與形態(tài)相關(guān)的臨床血液病，進(jìn)行PBL教學(xué)，分組討論，讓學(xué)生通過(guò)教師的指導(dǎo)，師生的討論分析，提高全面分析臨床檢查、臨床資料的能力，在教師的指導(dǎo)下查閱資料分析得出最后的診斷，從而讓學(xué)生掌握臨床的歸納總結(jié)、綜合分析判斷的能力，為以后臨床的實(shí)習(xí)作準(zhǔn)備。

5 開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性

由于各種血細(xì)胞形態(tài)各異，和書(shū)本的描述不盡相同，學(xué)生容易混淆和遺忘，為了使更好的識(shí)別各種細(xì)胞形態(tài)，有更多的機(jī)會(huì)去觀看和復(fù)習(xí)各種血細(xì)胞形態(tài)，在課余時(shí)間，對(duì)學(xué)生開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，準(zhǔn)備好各種血片骨髓片，讓學(xué)生復(fù)習(xí)以前看過(guò)的各種細(xì)胞形態(tài)，并委派指導(dǎo)教師回去指導(dǎo)學(xué)生課余學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)，通過(guò)反復(fù)地辨認(rèn)講解，使學(xué)生把抽象的細(xì)胞形態(tài)升華為感性的認(rèn)識(shí)，真正掌握各種血細(xì)胞形態(tài)的鑒別，同時(shí)也能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)細(xì)胞形態(tài)的信心和責(zé)任心。

6 對(duì)血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)的考核模式進(jìn)行改革，完善和強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)考核

為了更好地督促學(xué)生的學(xué)習(xí)，更好地了解學(xué)生對(duì)形態(tài)的掌握情況，還改革了形態(tài)教學(xué)的考核模式。傳統(tǒng)的形態(tài)考核是在整個(gè)形態(tài)學(xué)習(xí)完后進(jìn)行形態(tài)考核，這種方式不利于對(duì)學(xué)生全過(guò)程的監(jiān)控和督促。改革后，在每一次形態(tài)課后都留30 min進(jìn)行形態(tài)考核，教師通過(guò)數(shù)碼互動(dòng)顯微技術(shù)，在教師端電腦推送高清的血細(xì)胞圖給每位同學(xué)的電腦上，讓每位同學(xué)進(jìn)行辨認(rèn)并寫(xiě)出答案，教師在學(xué)生答完后讓學(xué)生在課堂互相批改，教師進(jìn)行講解，時(shí)間不夠時(shí)，教師也收取答題紙回去批改后在下一次課堂中再把圖譜發(fā)送給每位同學(xué)的電腦，教師再針對(duì)每個(gè)細(xì)胞圖譜進(jìn)行講解辨別要點(diǎn)和學(xué)生錯(cuò)誤的集中地方，并進(jìn)行分析，讓每位同學(xué)及時(shí)獲得形態(tài)識(shí)別錯(cuò)誤的原因，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺(jué)性。通過(guò)細(xì)胞形態(tài)的考核改革，學(xué)生在整個(gè)形態(tài)學(xué)習(xí)完后和課程結(jié)束完后的形態(tài)考核中，成績(jī)都得到很大提高，在2015、2016級(jí)實(shí)行改革后比2013、2014級(jí)的成績(jī)提高了8～12分，不及格人數(shù)也大大下降，由原來(lái)的20多位同學(xué)不及格降低到4-6位同學(xué)不及格。學(xué)生普遍反映學(xué)習(xí)效果和成績(jī)得到很大的提高，80分以上的同學(xué)也增加了5～8位同學(xué)，效果明顯。

7 小 結(jié)

血細(xì)胞形態(tài)教學(xué)是血液學(xué)檢驗(yàn)課程的基礎(chǔ)，是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，教師要在教學(xué)中，開(kāi)拓思維，合理利用各種手段方法提高教學(xué)效果，提高形態(tài)教學(xué)的質(zhì)量，使學(xué)生扎實(shí)掌握各種血細(xì)胞形態(tài)，具有良好的臨床思維和臨床分析判斷能力，為后面地臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過(guò)引入新的網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)，有機(jī)的結(jié)合講解、示教、觀察、討論、監(jiān)督，引入新的教學(xué)手段，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自覺(jué)性，完善教學(xué)制度和考核制度，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的督促，運(yùn)用現(xiàn)代化的教學(xué)方法，提高學(xué)生形態(tài)學(xué)習(xí)的效率。新技術(shù)新方法在教學(xué)中的應(yīng)用，也是一種挑戰(zhàn)，需要不斷完善，不斷地在應(yīng)用中掌握和開(kāi)發(fā)，進(jìn)一步探索培養(yǎng)高素質(zhì)的復(fù)合型人才的方法，為臨床服務(wù)。