何達(dá)秋， 曹靜， 鄭小燕， 鄧子德， 陳華麗， 歐陽倩， 崇雨田， 吳元?jiǎng)P△， 揭育勝△

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1醫(yī)院感染管理科, 2感染性疾病科(廣東廣州 510630)

我國(guó)于2020年1月20日將新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎coronavirus disease 2019，COVID-19)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將新冠肺炎定為“國(guó)際緊急公共衛(wèi)生事件”[2]。新冠肺炎的傳染源已經(jīng)明確為患者及無癥狀的病毒攜帶者，其傳播途徑主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，尚不排除密閉環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播的可能性，人群呈現(xiàn)普遍易感。預(yù)防的主要措施是在盡可能收治、隔離患者及病毒攜帶者的同時(shí)，通過強(qiáng)化易感者個(gè)人防護(hù)來切斷傳播途徑達(dá)到保護(hù)易感者的目的。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制需貫穿新冠肺炎診療的全過程，而且也是保證患者及醫(yī)護(hù)人員安全的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本文將結(jié)合我院疫情防控實(shí)際工作情況，針對(duì)新冠肺炎的醫(yī)院感染防控進(jìn)行闡述分析，以期為未來我國(guó)面對(duì)類似突發(fā)公共衛(wèi)生管理事件的應(yīng)急與處理提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防與控制

醫(yī)院感染是指住院患者在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染以及醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染[3- 4]。在此次的新冠肺炎疫情暴發(fā)后，已有醫(yī)務(wù)人員感染的報(bào)道，而在既往的2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、2009年H1N1甲型流感等呼吸道傳染病流行時(shí)，也有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的報(bào)道[5]。醫(yī)務(wù)人員在為新冠肺炎患者診療中，要密切接觸患者，救治重癥患者時(shí)還可能需要進(jìn)行氣管插管、吸痰等高度危險(xiǎn)的操作，是新冠肺炎感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群[6]。醫(yī)院內(nèi)感染的有效防控是防治新冠肺炎疫情擴(kuò)散的重要環(huán)節(jié)。

我院位于廣東省廣州市人口密集、交通繁忙的天河區(qū)，是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，也是廣東省指定的新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院之一，如何做好新冠肺炎的醫(yī)院內(nèi)感染防控顯得尤為重要。本文對(duì)我院在新冠肺炎防治過程中針對(duì)院內(nèi)感染的預(yù)防與控制的處理措施進(jìn)行總結(jié)如下。

1.1 成立院感防控專項(xiàng)小組 因?yàn)橛?003年SARS防控的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，院領(lǐng)導(dǎo)在獲知武漢出現(xiàn)不明原因肺炎信息后，極度重視，在全院動(dòng)員并取消春節(jié)休假的基礎(chǔ)上，為強(qiáng)化醫(yī)院感染的控制，立即成立醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、院感管理的副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的院感防控小組，防控小組成員除醫(yī)院感染管理科的專職人員外，臨時(shí)從護(hù)理部門抽調(diào)人員加強(qiáng)院感防控隊(duì)伍，并在每個(gè)病區(qū)安排專人擔(dān)任流動(dòng)的院感防控督導(dǎo)員，對(duì)醫(yī)院的院感防控工作進(jìn)行全鏈條督導(dǎo)。從院領(lǐng)導(dǎo)到一線的醫(yī)務(wù)工作者小組成立，從衛(wèi)生保潔的后勤人員與保衛(wèi)科人員的防控培訓(xùn)，到收治患者轉(zhuǎn)運(yùn)的院內(nèi)交通路線的制定等，均做到科學(xué)、全面、細(xì)致[7]。

1.2 防控意識(shí)的加強(qiáng)及人員培訓(xùn) 雖然急診科、發(fā)熱門診、感染性疾病科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室是應(yīng)對(duì)重大傳染病疫情的重點(diǎn)部門，但其他部門的醫(yī)護(hù)技人員、行政、后勤人員、工勤人員都需要參與到疫情防控的各個(gè)環(huán)節(jié)，所以需要對(duì)醫(yī)院全體人員進(jìn)行傳染病防控知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是消毒、隔離、個(gè)人防護(hù)用品的正確使用等。

為了達(dá)到更好的培訓(xùn)目的，由醫(yī)院分管教學(xué)的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，利用我院臨床技能培訓(xùn)中心等教學(xué)場(chǎng)地及師資力量，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，對(duì)我院的臨床醫(yī)護(hù)技人員、行政后勤人員以及包括保安、輸送等社會(huì)化公司的員工，進(jìn)行包括院感防控知識(shí)在內(nèi)的全員緊急培訓(xùn)及實(shí)際操作[8]，確保人人考核過關(guān)。同時(shí)，我們反復(fù)進(jìn)行防護(hù)流程演練，接診流程演練，提升對(duì)日常接診患者中可能罹患傳染病的警惕性和鑒別能力，落實(shí)到各個(gè)科室全員參與。

1.3 醫(yī)院就診交通路線的優(yōu)化 結(jié)合最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第七版)》[9]，診斷除流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等外，臨床診斷病例即：疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。因此，為減低可疑患者在院內(nèi)就診途中或完善檢查過程中的暴露，我們需要規(guī)劃從醫(yī)院入口、發(fā)熱門診、CT室、隔離區(qū)病房、標(biāo)本確診的實(shí)驗(yàn)室途中的最短暴露路線。路線的設(shè)定要求：避免與非發(fā)熱人群交叉接觸，盡量做到與普通人流的互不干擾。這還包括危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)壓病房的轉(zhuǎn)運(yùn)路線。我院原有3個(gè)出入門，為了優(yōu)化及分流發(fā)熱門診患者，僅開放兩個(gè)大門，一入一出，并將預(yù)檢分診處前移至進(jìn)入醫(yī)院大門口。預(yù)檢分診處設(shè)有紅外線體溫檢測(cè)設(shè)備，對(duì)于體溫異常的人員進(jìn)行水銀體溫計(jì)復(fù)測(cè)，對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的人員逐個(gè)詢問流行病學(xué)史。如果達(dá)到發(fā)熱門診就診條件的人員，由專人陪送至發(fā)熱門診就診或隔離病區(qū)住院，不得進(jìn)入醫(yī)院其他區(qū)域。同時(shí)，收治的患者盡量保持獨(dú)立單間，配以固定搶救藥物及注射器等。予以電梯分區(qū)使用，安排專用的醫(yī)護(hù)區(qū)電梯，患者的獨(dú)立電梯，作為高傳染性患者的獨(dú)立轉(zhuǎn)運(yùn)通道。并且醫(yī)護(hù)電梯每隔1～2 h消毒，患者電梯每次轉(zhuǎn)運(yùn)患者后即進(jìn)行消毒。這樣達(dá)到減低發(fā)熱患者或有流行病學(xué)史的患者，在院內(nèi)就診途中或完善檢查過程中的暴露，使醫(yī)院內(nèi)部人流、物流、潔污流線清晰明確，各行其道，避免不同人群的交叉。

1.4 普通病房改造為隔離病房 在疫情暴發(fā)前，我院感染性疾病科各病區(qū)均收治普通傳染病病患。當(dāng)疫情暴發(fā)后，緊急情況下，感染性疾病科通過內(nèi)部協(xié)調(diào)，將其中一個(gè)病區(qū)迅速騰空，改建成隔離病區(qū)。在關(guān)閉中央空調(diào)系統(tǒng)后，對(duì)病區(qū)的布局進(jìn)行重新進(jìn)行分區(qū)，分別設(shè)置污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)，并設(shè)置第一緩沖間及第二緩沖間；清潔區(qū)設(shè)置：浴室、休息室、茶水間、更衣室。準(zhǔn)備潛在污染區(qū)需要的材料，如穿脫隔離衣的流程圖、穿衣鏡子、椅凳、分類垃圾箱(分別放置污染的隔離衣、護(hù)目鏡、面屏等浸泡盒)、紙巾、洗手裝置等。隨著疫情發(fā)展，我院迅速經(jīng)過內(nèi)部調(diào)動(dòng)，設(shè)立了獨(dú)立的隔離病區(qū)，并將發(fā)熱門診、隔離病區(qū)設(shè)置在同一棟建筑，以便減少交叉感染及運(yùn)輸、就診風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 防護(hù)物資的準(zhǔn)備、分配及定期檢查 首先，(1)重點(diǎn)部門如發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科等應(yīng)儲(chǔ)備夠滿負(fù)荷運(yùn)行1周所需的物資，其他普通科室應(yīng)儲(chǔ)備緊急使用1天所需要的物資，以備遇到可疑患者時(shí)能及時(shí)進(jìn)行有效防護(hù)。(2)設(shè)備管理部門應(yīng)對(duì)相關(guān)物資進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)院設(shè)備倉庫儲(chǔ)備的數(shù)量應(yīng)至少為各病區(qū)儲(chǔ)備數(shù)量的2倍。(3)儲(chǔ)備物資可能面臨過期淘汰問題，可根據(jù)有效期進(jìn)行動(dòng)態(tài)的淘汰，接近淘汰日期者優(yōu)先用于各科室的培訓(xùn)與演練。也可從保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的角度最大限度地使用現(xiàn)有物資。

其次，由于物資短缺，本次疫情防控中使用的防護(hù)用品很多來自團(tuán)體或個(gè)人的捐贈(zèng)，包括來自海外的捐助均可能存在質(zhì)量參差不齊。醫(yī)院在采購(gòu)時(shí)選擇符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，設(shè)備部門亦咨詢?cè)焊锌频膶I(yè)意見，以便采購(gòu)到確實(shí)能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)物資。

最后，我院在實(shí)際防控過程中注意到，醫(yī)用防護(hù)口罩的密合性需引起大家關(guān)注?？谡置芎闲圆缓每芍苯佑绊懛雷o(hù)口罩的防護(hù)效能。此次疫情暴發(fā)后，我院在既往對(duì)重點(diǎn)科室如感染性疾病科、急診科等醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測(cè)試的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大測(cè)試范圍，并計(jì)劃未來對(duì)每個(gè)有可能使用到醫(yī)用防護(hù)口罩的員工均繼續(xù)進(jìn)行每年1次的測(cè)試，讓員工清楚知道適合使用防護(hù)口罩的型號(hào)。這也可充分利用物資的儲(chǔ)備，避免過期淘汰造成浪費(fèi)。

1.6 醫(yī)院門診的管理 在疫情期間，我院對(duì)醫(yī)院的非發(fā)熱門診的門診服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，接診時(shí)與患者近距離接觸的高風(fēng)險(xiǎn)科室，如口腔科、耳鼻咽喉科、眼科等，暫停門診服務(wù)，僅保留急診功能；其他科室門診，實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約、掛號(hào)、繳費(fèi)，并分時(shí)段就醫(yī)，減少患者的聚集。同時(shí)，利用我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，進(jìn)行咨詢及慢性疾病的藥物配送，保障慢性病患者正常的藥物維持治療。

1.7 非隔離病區(qū)的住院部管理 所有在院的住院患者，按照廣東省的統(tǒng)一部署，及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒的核酸篩查；對(duì)于所有新入院的患者，必須詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，并完善胸部CT及新型冠狀病毒核酸篩查確認(rèn)陰性后，方可收治入院。急癥入院患者，如無流行病學(xué)史，在采集咽拭子標(biāo)本送檢后，收入單間病房進(jìn)行臨時(shí)隔離救治；嚴(yán)格管理陪護(hù)，減少不必要的陪護(hù)，進(jìn)入病區(qū)的陪護(hù)，需檢查體溫，進(jìn)行流行病學(xué)史等資料的詢問登記。住院部電梯除定期消毒外，利用我院的門禁系統(tǒng)，將醫(yī)護(hù)人員電梯與病患電梯進(jìn)行嚴(yán)格分流。

1.8 關(guān)心抗疫一線人員 合理調(diào)配人力資源和做好班次安排，確保特殊崗位如發(fā)熱門診、隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員得到充分休息，并對(duì)上述崗位人員連續(xù)工作2周，即進(jìn)行輪休。為解決發(fā)熱門診、隔離病區(qū)工作醫(yī)務(wù)、后勤人員的后顧之憂，在醫(yī)院附近臨時(shí)租賃整棟酒店，作為一線工作人員飲食、休息、自我隔離的場(chǎng)所，為他們提供生活保障。醫(yī)院預(yù)防保健科及人事科，每天了解并登記員工的身體狀況，必要時(shí)及時(shí)予以幫助。

2 醫(yī)院感染控制措施分析和體會(huì)

醫(yī)院感染控制不僅僅是醫(yī)院感染管理科的單一部分工作，更是一個(gè)需要全院各部門及全體職工都參與的系統(tǒng)性工程。因此，結(jié)合我院實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，除新員工入職時(shí)必進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的基本培訓(xùn)外，每年還舉辦由醫(yī)院感染管理科組織的“院感防控周”活動(dòng)，面向全院職工進(jìn)行反復(fù)的院感實(shí)控練習(xí)，日常練習(xí)內(nèi)容包括手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服流程、消毒隔離、醫(yī)療廢物的處置等，以強(qiáng)化掌握規(guī)范的院感防控知識(shí)。

在實(shí)際防控工作中我們還發(fā)現(xiàn)，防控指南篇幅詳細(xì)且冗長(zhǎng)，臨床工作中很難讓所有臨床醫(yī)生熟記于心。因此，我院參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[10]，除對(duì)住院患者進(jìn)行獨(dú)立病房安排及特定陪護(hù)管理、消毒管理以及醫(yī)療廢物管理相關(guān)文件外，我院院感科還制定了大量的通俗易記的指引流程，并粘貼在最顯眼處。如：消毒工作指引、個(gè)人防護(hù)指引、不同科室/人員的防護(hù)流程，各種環(huán)境的消毒流程等，以確保每個(gè)科室都能有規(guī)范的指引，方便臨床醫(yī)生查閱。

在實(shí)際病患就診及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，交通路線的優(yōu)化固然非常重要，但是電梯作為轉(zhuǎn)運(yùn)病患的重要運(yùn)輸工具，且具有密閉性，會(huì)增加氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)。因此樓層及電梯的定期定時(shí)消毒也是防控工作中的關(guān)鍵。因此我院成立消毒志愿小組，對(duì)過道、電梯按鈕、門把手等均定時(shí)定期消毒，醫(yī)院各處備好免洗洗手液與紙巾，做到人人參與防控。并且，針對(duì)普通病房患者的管理，做到了減少探視時(shí)間，減少陪護(hù)家屬。同時(shí)所有外出后返回病房的家屬均應(yīng)測(cè)量體溫，進(jìn)出病區(qū)做到戴好口罩與手消毒。對(duì)于普通病房的醫(yī)務(wù)人員，也應(yīng)做到避免醫(yī)護(hù)人員集中交班與餐飲，合理安排查房制度，減少人群聚集。其次，在普通病房改建過程中，我院暫時(shí)關(guān)閉了隔離病區(qū)中央空調(diào)的開放，實(shí)行自然風(fēng)通風(fēng)處理。因此，在未來醫(yī)院建筑及設(shè)計(jì)中，我們建議中央空調(diào)應(yīng)設(shè)置不同區(qū)域空調(diào)的新風(fēng)、回風(fēng)分開；每個(gè)病房的空調(diào)應(yīng)單獨(dú)控制，采用單獨(dú)回風(fēng)的方式，各個(gè)病房的通風(fēng)不應(yīng)混合，有條件者應(yīng)在回風(fēng)處安裝空氣消毒裝置。注意新風(fēng)口和排風(fēng)口的位置，避免新風(fēng)受到排風(fēng)口排出污染空氣的影響。

同時(shí)，2010年國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布的《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》中, 增加了對(duì)醫(yī)用防護(hù)口罩密合性試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)[11]。在實(shí)際防控工作中發(fā)現(xiàn)，如我們?cè)凇胺雷o(hù)物資的準(zhǔn)備、分配及定期檢查”中提到的醫(yī)用口罩密合性問題——醫(yī)用防護(hù)口罩的密合性不良(包括：佩戴方式錯(cuò)誤及口罩尺寸不適合)亦會(huì)直接影響口罩的防護(hù)效果。我院在定期進(jìn)行的3M N95醫(yī)用防護(hù)口罩密合性測(cè)試中發(fā)現(xiàn)：由于面部結(jié)構(gòu)大小差異，部分護(hù)理人員更適合使用S碼的口罩(3M 1860s)，而當(dāng)其使用普通碼(3M 1860)時(shí)則面部貼合較差，密閉性減弱，甚至漏氣導(dǎo)致防護(hù)失敗。因此，對(duì)可能使用到3M N95醫(yī)用防護(hù)口罩的員工進(jìn)行定期測(cè)試，讓相關(guān)員工了解自己應(yīng)佩戴的防護(hù)口罩的型號(hào)，在院感防護(hù)過程中同樣尤為重要。

綜上所述，本次新冠肺炎疫情在武漢暴發(fā)后，為應(yīng)對(duì)疫情蔓延，我院迅速組織全院動(dòng)員，在原有的醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)上，迅速對(duì)醫(yī)院的發(fā)熱門診、隔離病區(qū)、病房電梯、藥房、CT室等部門進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)改建及流程優(yōu)化；加上100多名醫(yī)務(wù)人員馳援武漢致人員緊張，但通過積極調(diào)度醫(yī)務(wù)人員，保障了醫(yī)院日常的醫(yī)療工作及發(fā)熱門診的有序開展；同時(shí)還通過多渠道緊急采購(gòu)或籌集防護(hù)物品，保障醫(yī)療隊(duì)的防護(hù)用品充足。本次疫情遠(yuǎn)比SARS嚴(yán)重，但由于準(zhǔn)備充分，醫(yī)院內(nèi)感染防控工作落實(shí)到位，我院及馳援武漢醫(yī)療隊(duì)均無醫(yī)護(hù)人員發(fā)生院內(nèi)感染事件，因此，分享我院的防控經(jīng)驗(yàn)為廣大醫(yī)護(hù)人員提供參考。