鄒立琴, 謝志權(quán), 潘小蘭, 廖愛(ài)嬌, 彭偉花, 何泳思

1肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系(廣東肇慶 526020)； 2肇慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(廣東肇慶 526000)

跌倒是指非經(jīng)意的倒在地上或更低的平面上，是導(dǎo)致老年人可預(yù)防性傷害、失能、死亡的最主要原因[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，社區(qū)60歲以上老年人每年30% 會(huì)發(fā)生跌倒，80歲以上的老年人跌倒發(fā)生率高達(dá)40%～50%。我國(guó)22%～60% 的老年人曾因跌倒而受傷，引起軀體嚴(yán)重器質(zhì)性損傷的達(dá)10%～15%。每年因跌倒導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)50億人民幣[2]。糖尿病是威脅老年人身體健康的主要疾病之一，據(jù)估計(jì)，到2035年，該病患者人數(shù)上升至5.92億，以2型糖尿病為主[3]。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，糖尿病發(fā)生跌倒的原因大多集中在低血糖和合并癥上，關(guān)于老年糖尿病患者肌功能減退與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究鮮見(jiàn)。本研究探討了住院老年2型糖尿病肌功能減退情況，并分析了其與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，以期為預(yù)防老年糖尿病患者跌倒發(fā)生，提高生活質(zhì)量提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月通過(guò)查閱病案資料選擇2017年9月至2019年3月在肇慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡滿60歲者；(2)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)同意接受試驗(yàn)者，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能站立活動(dòng)者；(2)繼發(fā)性糖尿病者；(3)心功能Ⅱ級(jí)及以上者；(4)安裝骨折內(nèi)固定鋼板或心臟起搏器患者；(5)惡性腫瘤或甲狀腺功能異常者。

1.2 研究方法 本研究采用回顧性研究設(shè)計(jì)，分別收集以下資料。

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、身高、體重；根據(jù)身高和體重計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=體重/身高2(kg/m2)，按中國(guó)BMI標(biāo)準(zhǔn)可將患者分為非超重組(BMI≤23.9 kg/m2)和超重組(BMI≥24.0 kg/m2)[5]。

1.2.2 糖尿病疾病資料 包括患者疾病診斷、病程；糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、最近一次空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、2 h餐后血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPBG)、血清白蛋白(albumin，Alb)。采用1987年由Charlson等提出的Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)量表評(píng)估患者疾病合并癥發(fā)生情況，該評(píng)估表共19個(gè)條目，分別賦1分、2分、3分和6分，總分為0～36分。

1.2.3 體格檢查 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的同一研究者收集資料。采用國(guó)產(chǎn)WCS-99.9數(shù)顯電子握力計(jì)測(cè)量患者握力，囑患者用優(yōu)勢(shì)手用最大力量握住儀器握柄，測(cè)量3次，取平均值；用同一計(jì)時(shí)器測(cè)試患者6 m步行時(shí)間，算出步速；使用多頻率生物電阻抗(bioelectrical impedance analysis，BIA)測(cè)試原理的人體成分分析儀(TANITA BC-601)采集受試對(duì)象的四肢骨骼肌肉量(appendicular skeletal mass，ASM)。根據(jù)公式四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(relative appendicular skeletal muscle，RASM)=四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)/身高(m)2，計(jì)算并記錄RASM值[6]。

1.2.4 跌倒風(fēng)險(xiǎn)資料 采用Morse跌倒評(píng)估量表[7](Morse fall scale，MFS)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該量表包括跌倒記錄、醫(yī)療診斷情況、步行是否需要輔助、是否接受靜脈注射治療、精神狀態(tài)和步態(tài)等6 個(gè)條目，每個(gè)條目有相應(yīng)的評(píng)分情況，總分0～24分為跌倒零風(fēng)險(xiǎn)， 25～45分為跌倒低度風(fēng)險(xiǎn)，>45分為跌倒高度風(fēng)險(xiǎn)。MFS具有良好的信效度，Cronbachα系數(shù)為0.086[6]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)2019年診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：若男女步速<1.0 m/s，則定義為身體活動(dòng)能力低下；若男性握力值<28 kg、女性握力值<18 kg，則為肌力減弱，通過(guò)BIA法測(cè)算RASM，若男性RASM<7.0 kg/m2，女性RASM<5.7 kg/m2為肌肉量下降。其中，低握力或者低步速定義為可能肌少癥(possible sarcopenia)；若存在肌肉量下降且低握力或低步速則可診斷為肌少癥；若以上3項(xiàng)指標(biāo)均低于診斷值則為嚴(yán)重肌少癥。

1.4 質(zhì)量控制 本研究數(shù)據(jù)資料均由3名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核通過(guò)的調(diào)查員進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估及錄入。數(shù)據(jù)測(cè)量均為同一測(cè)量?jī)x器，均經(jīng)過(guò)校正。數(shù)據(jù)由一調(diào)查員進(jìn)行錄入，另外兩位調(diào)查員核對(duì)兩遍，保證數(shù)據(jù)錄入無(wú)誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用2檢驗(yàn)，二元logistic回歸等統(tǒng)計(jì)分析方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本組患者共144例，男、女患者各72例，年齡(68.72±6.81)歲，BMI值為(23.26±3.32)kg/m2，其中，60例(41.70%)超重；糖尿病病程為(6.63±6.06)年，CCI指數(shù)為(3.89±0.77)，以糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropamy，DPN)96例(66.70%)和外周血管病變(peripheral vascular disease，PVD)93例(64.60%)為主；HbA1c為(9.77±2.99)%，F(xiàn)PG為(9.87±4.26)mmol/L，2hPBG為(14.58±6.34)mmol/L，Alb為(37.37±5.16)mmol/L；上肢ASM為(4.48±1.35)kg，下肢ASM為(14.69±3.57)kg，RASM為(7.55±1.38)kg/m2，平均握力為(22.04±8.27)kg，平均步速為(0.82±0.35)m/s；跌倒風(fēng)險(xiǎn)平均值為(26.08±11.42)，106例(高達(dá)73.60%)患者存在不同程度的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表1。

表1 本組糖尿病患者臨床特征

2.2 本組患者肌功能情況與跌倒風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系 本組患者肌力減弱組存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)者為67例(低風(fēng)險(xiǎn)56例，高風(fēng)險(xiǎn)11例)，肌力減弱可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(2=10.257，P=0.006)，但不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度(P>0.05)；活動(dòng)能力低下組存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)者為97例(低風(fēng)險(xiǎn)83例，高風(fēng)險(xiǎn)14例)，活動(dòng)能力低下可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(2=17.254，P<0.001)，但不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度(P>0.05)；可能肌少癥組存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)者為102例(低風(fēng)險(xiǎn)87例，高風(fēng)險(xiǎn)15例)，可能肌少癥可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(2=22.911，P<0.001)，但不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度(P>0.05)；肌少癥組存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)者為10例(低風(fēng)險(xiǎn)8例，高風(fēng)險(xiǎn)2例)，嚴(yán)重肌少癥組存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)者為7例(低風(fēng)險(xiǎn)6例，高風(fēng)險(xiǎn)1例)，兩組均不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素分析 以有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)作為因變量(無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)=0，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)=1)，將年齡、性別、是否超重、是否肌少癥、糖尿病病程、HbA1C、FPG、2hPBG、Alb、CCI、是否合并DPN變、是否合并PVD作為自變量，采用二元logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度增加與年齡、性別、是否超重以及是否DPN和PVD顯著相關(guān)，見(jiàn)表3。

表2 本組糖尿病患者肌肉質(zhì)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 例(%)

表3 老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年2型糖尿病患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者較為普遍 本研究中，老年2型糖尿病跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為24.19±9.00，比一般老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(19.29±16.15)高；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及有跌倒風(fēng)險(xiǎn)者占比高于一般老年人，表現(xiàn)為：低度風(fēng)險(xiǎn)者63.20%高于一般老年人(29.0%)，高度風(fēng)險(xiǎn)者10.40%高于一般老年人的5.6%[8]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)，糖尿病是導(dǎo)致住院患者[9]和社區(qū)中老年人[10]發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。這可能是由于老年糖尿病患者普遍存在對(duì)跌倒的恐懼[11-12]，而跌倒恐懼可導(dǎo)致低步速、短步長(zhǎng)，邁步時(shí)間和搖擺換步的時(shí)間也延長(zhǎng)，從而增加跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；再加上本組患者糖尿病血糖控制情況較差：HbA1C為(9.77±2.99)%，F(xiàn)PG為(9.87±4.26)mmol/L，2hPBG為(14.58±6.34)mmol/L，血糖水平高，“三多一少”癥狀較為突出，患者夜尿次數(shù)增加。老年人夜間頻繁排尿，致睡眠質(zhì)量差，睡眠質(zhì)量差可導(dǎo)致老年2型糖尿病一年中發(fā)生跌倒的概率高達(dá)38.5%[13]；再加上夜間光線暗淡及陪護(hù)減少，跌倒風(fēng)險(xiǎn)更易增加[14]。因此，護(hù)理老年2型糖尿病，應(yīng)關(guān)注其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血糖水平較高者，做好干預(yù)措施，在廁所、走廊等易發(fā)生跌倒的場(chǎng)所增加扶手等防護(hù)設(shè)備，預(yù)防跌倒發(fā)生。

3.2 老年2型糖尿病合并肌功能減退者可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn) 本研究顯示，老年2型糖尿病肌功能減退現(xiàn)象較為普遍，接近50%的患者發(fā)生肌力減弱(63例，占48.46%)和活動(dòng)能力低下(58例，占44.62%)，127例(88.20%)診斷為可能肌少癥，比Fung等[15]的研究結(jié)果(58.3%)高，這可能是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致，在AWGS2014[16]中，握力作為肌力減弱的診斷指標(biāo)之一，男性診斷值為<26 kg為握力下降，而本研究采用最新版的AWGS2019[7]專家診療共識(shí)，男性握力<28 kg即為肌力減弱；另外，步速作為活動(dòng)能力低下的診斷指標(biāo)之一，也發(fā)生了較大的變化，其診斷值為AWGS2014(步速<0.8 m/s)vs AWGS2019(步速<1.0 m/s)，從而使得可能肌少癥(原稱“肌少癥前期”)的檢出率提高了；另外，本組患者血糖控制不佳[17]及由此導(dǎo)致的睡眠障礙[18]也是導(dǎo)致肌肉功能減退的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，肌力減弱(P=0.005)和活動(dòng)能力低下(P<0.001)均可增加發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。生活中，老年人常使用助行器輔助行走，助行器需要上肢用力輔助，當(dāng)發(fā)生握力低下時(shí)，使用輔助工具行走過(guò)程中，容易出現(xiàn)握持不穩(wěn)，身體運(yùn)動(dòng)耐力及功能下降，進(jìn)一步增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[19-20]；而下肢活動(dòng)能力低下容易使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失，影響肌肉協(xié)調(diào)性及肌肉強(qiáng)度，從而導(dǎo)致步態(tài)異常，平衡性下降，容易增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，為預(yù)防老年2型糖尿病發(fā)生跌倒，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需對(duì)其上、下肢肌功能減退情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。

3.3 老年2型糖尿病患者年齡的增加、男性、超重、合并DPN和PVD是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 本研究顯示，年齡越大，跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度越高，與張祥榮等[22]的研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體內(nèi)激素水平和敏感性發(fā)生改變，影響肌肉蛋白的合成與分解，肌肉組織也呈進(jìn)行性退化，導(dǎo)致老年人身體活動(dòng)機(jī)能減退，容易導(dǎo)致跌倒的發(fā)生；老年人系統(tǒng)器官隨年齡增加出現(xiàn)功能下降，包括前庭功能、聽(tīng)力、視力、大腦認(rèn)知功能及環(huán)境判斷能力等，以上增齡相關(guān)變化將導(dǎo)致機(jī)體平衡性失調(diào)，運(yùn)動(dòng)能力下降，因而，年齡越大的老年人更易發(fā)生跌倒。本研究發(fā)現(xiàn)，老年男性2型糖尿病比女性更易發(fā)生跌倒，隨著年齡的增長(zhǎng)，男性的生長(zhǎng)素、睪固酮素及雄性素等都會(huì)下降，雄激素缺乏可使肌肉質(zhì)量、肌肉力量和骨量均減少，易引起跌倒[23]；此外，盡管肌肉力量和質(zhì)量基線水平男性比女性更強(qiáng)壯，但其絕對(duì)肌肉力量下降速度是女性的2倍[24]，因此，男性更易發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

研究中老年2型糖尿病超重者導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加(P=0.030)，與Volpato等[25]的研究結(jié)果相符?？赡艿脑蚴牵撼鼗蚍逝终咝袆?dòng)速度緩慢、反映能力下降，下半身尤其下肢、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的壓力明顯增加，導(dǎo)致身體承受過(guò)多的負(fù)擔(dān)；除受力增加外，超重者為增加行走時(shí)的足部支撐面更常使用外八字步態(tài)行走，使其重心不穩(wěn)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；肥胖可使軟組織柔韌度、關(guān)節(jié)靈活度及本體感受效率降低，增加了老年人對(duì)自身靜態(tài)平衡維持的困難性[26]等。因此，老年2型糖尿病應(yīng)均衡飲食，增加足量蛋白質(zhì)，限制脂肪的攝入，盡量將體重控制在正常范圍。

本組患者糖尿病合并癥較多，CCI指數(shù)為3.89±0.77，以DPN(66.70%)和PVD(64.60%)為主。本研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病合并DPN和PVD均是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，與藍(lán)艷等[27]的研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)镈PN可損害感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致本體感覺(jué)下降，下肢肌力減退，從而引起平衡功能下降，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[28]；而DPN、PVD均可使下肢感覺(jué)障礙、血液循環(huán)障礙及足部病變，引起步態(tài)異常、體態(tài)不穩(wěn)及行走搖擺，亦容易引起視力異常等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。此外，在治療老年DPN患者過(guò)程中，常常使用三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants，TCAs) 或γ-氨基丁酸類似物(γ-aminobutyric acid，GABA)，有研究證實(shí)，這些藥物也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[29]。

本研究中，老年糖尿病患者有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)與是否肌少癥并未顯示相關(guān)性?？赡茉?yàn)椋?1)本研究肌少癥檢出率較低(檢出率為9.0%)；(2)本組患者樣本量偏少。楊越[30]認(rèn)為性別與老年糖尿病患者合并肌少癥的發(fā)生存在相關(guān)性，而馮筱[31]的研究顯示，以上兩者之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外， Ida等[32]發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇在老年糖尿病患者肌少癥組與非肌少癥組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，但Yanagita等[33]的研究結(jié)果卻與其相反?？梢?jiàn)，老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)生是多種因素相互作用的結(jié)果，在未來(lái)研究中，將擴(kuò)大研究區(qū)域，增加樣本量，得出更詳細(xì)的數(shù)據(jù)結(jié)果予以補(bǔ)充，完善整體研究。

老年2型糖尿病患者普遍存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，合并肌功能減退者更甚，跌倒風(fēng)險(xiǎn)與年齡、男性、超重、合并DPN和VPD顯著相關(guān)。在護(hù)理時(shí)，需加強(qiáng)關(guān)注，采取有效措施如簡(jiǎn)單反應(yīng)訓(xùn)練[34]，改善其肌功能，增加居家及病房安全設(shè)施，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持體質(zhì)量合理水平，預(yù)防跌倒的發(fā)生。本研究尚存不足，如樣本量偏小，檢出肌少癥偏少，日后將納入更多病例作深入研究，為降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。