郭高鋒, 孟星, 阮孝國, 容雄飛, 王婕, 張加強

河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科(河南鄭州 450003)

近年來隨著科技的進步，乳腺癌檢出率不斷提高，研究表明乳腺癌改良根治術術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率高達60%～80%[1]。如何有效控制PONV是所有麻醉醫(yī)生面臨的問題[2]。影響術后PONV因素較多，且現(xiàn)有防治措施效果欠佳。圍術期良好的容量管理是保證各個臟器灌注及生命體征穩(wěn)定的前提[3]。液體治療存在多種導向，常規(guī)圍術期液體管理易出現(xiàn)液體不足或超負荷，增加術后并發(fā)癥[4]。目標導向液體治療能實現(xiàn)圍術期良好的液體管理，可避免隱匿性血容量不足造成的器官功能不全。但其對術后PONV的影響鮮有報道。因此，本研究旨在對不同導向液體治療在乳腺癌改良根治患者術后PONV的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準并征得患者及家屬知情同意。選擇2017年5月至2019年10月在河南省人民醫(yī)院全身麻醉下行乳腺癌根治術女性患者50例，ASA為Ⅰ或Ⅱ級，年齡25～60歲，排除：既往有引起惡心嘔吐疾病史；凝血功能障礙者；暈車史；吸煙史。隨機分為中心靜脈壓(CVP)治療組(對照組)和Flotrac/Vigileo指導治療組(觀察組)，每組25例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 術前準備 患者于術前12 h禁食，8 h禁飲。入室后常規(guī)生命體征檢測并連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)護儀監(jiān)測BIS，開通液體通路，兩組患者在局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺，監(jiān)測CVP及有創(chuàng)血壓。

1.3 麻醉誘導 靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，置入喉罩(歐普樂)(4號)，連接麻醉機行機械通氣，設定VT8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持PETCO230～40 mmHg。觀察組橈動脈連接Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀，輸入患者一般資料并記錄心輸出指數(shù)(CI)、每搏變異度(SVV)。麻醉維持：全憑靜脈麻醉，靶控輸注(TCI)丙泊酚1.0～4.0 μg/mL，瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)，術中間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.04 mg/kg，術中維持BIS 40～50。根據(jù)BIS值及循環(huán)變化調(diào)整麻醉深度。術后鎮(zhèn)痛：兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，配方為：舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊0.2 mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液配成100 mL，背景輸注速度2 mL/h，自控給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.4 容量治療 兩組患者麻醉前均持續(xù)輸入復方氯化鈉5～7 mL/kg。對照組以常規(guī)液體治療，然后根據(jù)平均動脈壓(MAP)、CVP指導輸液，具體方案：如果MAP≥基礎血壓，CVP 8～12 cmH2O則不予處理。如果MAP≤80%基礎血壓且CVP<8 cmH2O則輸入500 mL復方氯化鈉，輸注時間為15 min，如果給予后仍然MAP≤80%基礎血壓，CVP<8 cmH2O則輸入250 mL復方氯化鈉，如果達不到目標可再給予復方氯化鈉250 mL；如果CVP≥14 cmH2O 且MAP≤80%基礎血壓，則可給予鹽酸甲氧明注射液。觀察組患者輸入復方氯化鈉5～7 mL/kg，同時根據(jù)SVV、MAP、CI指導補液，具體方案：當CI≥2.5 L/(min·m2)，MAP≥基礎血壓時不予處理。當CI≤2.5 L/(min·m2)，MAP≤80%基礎血壓時觀察SVV，如果SVV<13%則10 min輸入200 mL復方氯化鈉并可循環(huán)輸入，觀察SVV、MAP、CI，直到SVV 到達8%；當CI≤2.5 L/(min·m2)， SVV<8%，MAP≤80%基礎血壓時可直接給予鹽酸甲氧明注射液。MAP≥120%基礎血壓時給予降壓藥。兩組均5 min評估1次。

1.5 監(jiān)測指標 (1)術前(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術開始后2 h(T2)、術畢(T3)時間點的MAP、心率、CVP及各時間點的乳酸(LAC)。(2)術中液體總入量、出血量、尿量、手術時間。(3)對兩組患者PONV的觀察分為0～2 h、2～6 h、6～12 h、12～24 h 4個時間段。惡心由患者主觀感受評定，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，即患者根據(jù)自身感受對自己的惡心情況從0～10進行評分，0為沒有，10分為最嚴重的情況。并記錄其在各個時間段出現(xiàn)嘔吐的例數(shù)。

2 結果

2.1 兩組患者相應時間點MAP、HR、CVP、LAC比較情況 兩組患者在T0、T2、T3時間點的MAP、HR、CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在T1時，對照組患者MAP低于觀察組(P<0.05)，HR高于觀察組(P<0.05)，但此時兩組患者的CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術中出入量比較 對照組患者術中液體總入量少于觀察組(P<0.05)，出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者相應時間點MAP、HR、CVP、LAC比較

表3 兩組患者術中出入量比較

2.3 兩組患者PONV的發(fā)生情況 術后0～2 h、2～6 h、6～12 h 3個時間段，觀察組患者術后惡心VAS評分、嘔吐的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。在12～24 h時間段，兩組患者惡心VAS評分、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者PONV比較

2.4 兩組患者術后MAP、HR比較 術后0～2 h、2～6 h、6～12 h 3個時間段，觀察組患者MAP高于對照組(P<0.05)；術后12～24 h時間段MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。兩組間各時間段HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 兩組患者術后相應時間段MAP比較

表6 兩組患者術后相應時間段HR比較 次/min

3 討論

手術患者長時間的禁飲禁食、麻醉藥物可造成循環(huán)容量不足，因此圍術期液體治療是麻醉醫(yī)師的一項重要的內(nèi)容[5]。有研究表明，尿量和CVP兩者聯(lián)合為導向的液體治療應用在腎移植手術中，近期腎功能恢復良好[6]。但有結果示，出血量達到血容量25%時，生命體征仍保持相對穩(wěn)定[7]。本研究結果顯示，在T1時，對照組患者MAP低于觀察組，心率高于觀察組，但此時兩組患者的CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從上述結果提示，麻醉誘導后患者體內(nèi)有效血容量發(fā)生變化，此時相對血容量不足，然而兩組患者的CVP差異卻無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以CVP指導液體治療存在靜態(tài)性及滯后性，并不能為臨床工作提供及時、準確的液體治療；T1時MAP及HR的變化，提示以SVV指導液體治療患者的生命體征更加平穩(wěn)，減少了麻醉過程中生命體征的劇烈波動。兩組患者在T0、T2、T3時間點的MAP、HR、CVP變化，考慮是隨著液體治療的進行各指標逐漸改善。

CVP是通過壓力代替容積的方法反映心臟前負荷，易受多種因素的影響，導致錯誤的液體治療[8]。SVV參數(shù)的形成是由于機械通氣時，胸腔內(nèi)壓力發(fā)生周期性的升高及降低進而影響左心室每搏量出現(xiàn)周期性變化[9]。圍術期如果短時間內(nèi)(通常為10 min)輸入200～250 mL液體，患者SVV短時間內(nèi)(通常為5 min)持續(xù)高于13%，則說明患者循環(huán)血容量不足，此時若排除心臟等臟器功能障礙可反復實施上述液體治療直到SVV低于13%[10]。最近研究表明以CVP為指導的液體管理圍術期應用液體量低于Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀指導組[11-12]。然而也有研究表明CVP為指導的液體管理圍術期應用液體量多于Flotrac/Vigileo監(jiān)護儀指導組[13-14]。本研究結果示，對照組患者術中液體總入量少于觀察組。眾多的研究圍術期的液體量不盡相同，考慮可能是由于有些胃腸道手術等腹腔手術，術中需要沖洗腹腔，這樣會增加機體對液體的吸收；另外一些特定手術類型比如腎移植等對液體有嚴格的限制，此外還與患者個體差異、手術時間不同等原因有關。本研究中雖然對照組患者術中液體總入量少于觀察組，但LAC水平對照組高于觀察組，盡管LAC水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是LAC是無氧酵解的特異性產(chǎn)物，是細胞灌注和氧輸送的良好指標，濃度增加常常與組織低灌注、氧供不足、氧攝取減少等有關，微循環(huán)功能與臟器灌注狀況和液體治療效果有良好的相關性[15]。因此我們有理由相信，F(xiàn)lotrac/Vigileo指導的目標導向液體治療不同于傳統(tǒng)的液體治療，從而達到優(yōu)化心排量，增加組織灌注及氧供的目的。

PONV可引起脫水、堿中毒以及電解質(zhì)紊亂等，是導致患者延長住院時間、降低生活質(zhì)量的一個重要原因。目前關于治療PONV方面的研究較多，如5-HT3受體拮抗劑、皮質(zhì)激素類、抗膽堿類藥物、多巴胺受體阻斷藥等，還有一些非藥物治療方案，如星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯等[16]。雖然取得了一些療效，但PONV涉及多種機制，有必要進一步探索新的防治PONV的方法。本研究結果示，術后0～2 h、2～6 h、6～12 h 3個時間段，觀察組患者術后惡心VAS評分、嘔吐的發(fā)生率均低于對照組；在12～24 h時間段，兩組患者惡心VAS評分、嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后0～2 h、2～6 h、6～12 h 3個時間段，觀察組患者MAP高于對照組(P<0.05)。上述結果提示，患者血壓低和惡心嘔吐有相關性；優(yōu)化的圍術期目標導向液體治療能減少術后并發(fā)癥。上述結果的原因考慮為：血壓低引起胃腸黏膜低灌注，進一步引起胃腸缺血導致5-HT釋放，從而引起惡心嘔吐；有效的圍術期液體治療可改善患者胃腸道黏膜低灌注的發(fā)生情況，因此有效的液體治療能進一步維持患者生命體征的平穩(wěn)，可以降低患者PONV的發(fā)生。本研究結果為患者術后PONV的防治提供了新的思路。

本研究的局限性在于樣本量較少，且沒有觀察不同液體對其PONV的影響。后期我們將通過開展多中心、大樣本隨機、雙盲對照研究目標導向不同種類液體治療在乳腺癌PONV的影響。