郭玉佩， 王海燕， 段麗娜， 苗世超

濟(jì)源市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南濟(jì)源 459000)

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)且發(fā)病率逐年增高的一種慢性、終身性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與遺傳因素、精神因素、生物因素等多因素影響有關(guān)[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的糖尿病人數(shù)已位居世界第一，情況不容樂(lè)觀。糖尿病病程長(zhǎng)，并且需要花費(fèi)大量的時(shí)間、金錢以及精力進(jìn)行長(zhǎng)期求醫(yī)，因此大部分糖尿病患者都會(huì)有恐懼、消極甚至抑郁的表現(xiàn)[2]。特別是老年糖尿病患者，隨著年齡逐年增大，機(jī)體抵抗力也逐年降低，因此更容易產(chǎn)生悲觀悲世的消極想法[3]。有相關(guān)研究提出，許多老年糖尿病患者同時(shí)伴有述情障礙，述情障礙是一種常見(jiàn)的人格特征，是患有某些精神類疾病以及軀體疾病患者常見(jiàn)的心理特點(diǎn)[4]。研究也指出，述情障礙往往會(huì)降低患者的治療依從性，影響患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量[5]。本次研究就述情障礙對(duì)老年糖尿病患者的依從性以及生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，為老年糖尿病患者的臨床治療提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的2型糖尿病老年患者90例。其中女38例，男52例；合并一種并發(fā)癥患者35例，合并兩種以上并發(fā)癥患者55例；職工醫(yī)保48例，居民醫(yī)保42例；本次研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已簽署知情同意書并表示自愿配合研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65.45～89.78歲，平均(69.86±2.82)歲；(2)所有患者均符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(2)患有嚴(yán)重精神類疾病不能配合研究者。

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，予以藥物控制血糖治療，并對(duì)所有患者提供常規(guī)的糖尿病護(hù)理干預(yù)治療。

1.2.1 述情障礙評(píng)分 所有患者入院后均采用多倫多述情障礙量表(TAS-20)[7]進(jìn)行述情障礙評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低TAS組以及高TAS組：TAS-20評(píng)價(jià)量表包括描述情感能力、認(rèn)識(shí)和區(qū)別情緒和軀體感受能力、幻想以及外向型思維4大因子。外向型思維是指患者不將自身的內(nèi)在態(tài)度、感受、愿望以及欲念進(jìn)行透露，而是對(duì)外界事務(wù)的細(xì)枝末節(jié)表現(xiàn)執(zhí)著。分別采用以下幾個(gè)等級(jí)對(duì)患者的述情障礙的各因子條目進(jìn)行評(píng)分：(1)Ⅰ級(jí)：完全不同意；(2)Ⅱ級(jí)：基本不同意；(3)Ⅲ級(jí)：不同意也不反對(duì)；(4)Ⅳ級(jí)：基本同意；(5)Ⅴ級(jí)：完全同意。評(píng)價(jià)完成后將所有因子條目的得分相加即為TAS評(píng)價(jià)總分，TAS得分越高，表示患者的述情障礙情況越嚴(yán)重。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將TAS得分≥所有患者平均得分的患者納入高TAS組，﹤平均得分的患者納入低TAS組。

1.2.2 施測(cè)方法 選擇光線明亮、環(huán)境相對(duì)安靜的房間作為施測(cè)地點(diǎn)，并由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行量表施測(cè)。施測(cè)過(guò)程使用同一指導(dǎo)語(yǔ)并采用不記名方式進(jìn)行答卷，測(cè)試完畢后對(duì)所有施測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)分以及統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)情況比較 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)[8]分別對(duì)兩組患者的疾病應(yīng)對(duì)特點(diǎn)進(jìn)行比較：MCMQ問(wèn)卷共包括面對(duì)、回避以及曲阜3個(gè)維度，共20個(gè)項(xiàng)目，按照1～4分對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 兩組患者的治療依從性 采用陳孜慧等[9]報(bào)道的方法對(duì)兩組患者各方面的依從性分成4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分：1分，根本做不到；2分，偶爾能做到；3分，基本上能做到；4分，完全能做到?？偡?22分的表示治療依從性好，<22分的為治療依從性差。

1.3.3 兩組患者的心理狀態(tài)評(píng)分 根據(jù)焦慮量表(SAS)[10]、漢密爾頓抑郁量表(HAMA)[11]的評(píng)分細(xì)則對(duì)兩組患者的SAS、HAMA評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3.4 生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQLI)[12]對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：量表包括心理健康、軀體健康、社會(huì)功能以及物質(zhì)條件4個(gè)維度，共有20個(gè)因子74個(gè)條目。所有評(píng)分均將粗分按公式換算為百分制，總得分越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.5 血糖 對(duì)兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖控制水平進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，若P<0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 述情障礙評(píng)分情況 所有患者的平均TAS評(píng)分70.18分，因此設(shè)定TAS評(píng)分≥70.18分為高TAS組患者，<70.18分為低TAS組患者。多倫多述情障礙量表評(píng)分結(jié)果，90例老年糖尿病患者中，低TAS評(píng)分患者54例，高TAS評(píng)分患者36例，低TAS組患者與高TAS組患者在年齡、性別以及病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 低TAS組與高TAS組的一般資料比較

2.2 兩組患者的MCMQ評(píng)分比較 低TAS組患者的面對(duì)因子評(píng)分顯著高于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而回避、屈從因子評(píng)分均明顯低于高TAS組患者，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的MCMQ評(píng)分比較 分

2.3 兩組患者的治療依從性比較 兩組患者的治療依從性比較可見(jiàn)低TAS組患者在飲食控制、合理用藥、正確運(yùn)動(dòng)治療、合理自我監(jiān)測(cè)血糖以及定期復(fù)查方面的依從性顯著優(yōu)于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的SAS、HAMA評(píng)分比較 低TAS組患者干預(yù)后的SAS、HAMA評(píng)分均顯著低于高TAS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者的治療依從性比較 例(%)

表4 兩組患者的SAS、HAMA評(píng)分比較分

2.5 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者的物質(zhì)生活維度評(píng)分比較未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.724,P=0.088)；但是低TAS組患者的心理健康、軀體健康以及社會(huì)功能3個(gè)維度的評(píng)分均顯著高于高TAS組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.6 兩組患者血糖控制情況比較 低TAS組患者空腹血糖<5.3 mmol/L以及餐后2 h血糖<11.1 mmol/L水平的人數(shù)明顯較高TAS組患者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較 例(%)

3 討論

糖尿病是一種以血液血糖升高，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的終身性慢性疾病。糖尿病不僅病程長(zhǎng)，而且容易并發(fā)其他并發(fā)癥進(jìn)而加重患者的病情[13-14]。臨床上對(duì)糖尿病患者血糖的控制主要以注射胰島素以及口服降糖藥物為主，由于糖尿病的血糖控制是一個(gè)長(zhǎng)期漫長(zhǎng)的過(guò)程，并且整個(gè)治療期間治療費(fèi)用往往會(huì)給患者帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)，加上對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的不了解，許多患者在其感覺(jué)癥狀較為好轉(zhuǎn)時(shí)就停止服藥并且拒絕其他相關(guān)治療，從而進(jìn)一步的加重患者的病情[15-16]。有調(diào)查顯示，大部分糖尿病患者身邊的家屬以及朋友對(duì)糖尿病并不了解，對(duì)糖尿病患者的不理解往往也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)[17]。因此糖尿病患者往往在其血糖控制治療過(guò)程中極容易產(chǎn)生焦慮、抑郁以及自暴自棄等不良心理，不利于患者的康復(fù)。許多患者因病對(duì)家庭所承擔(dān)的責(zé)任明顯減少，會(huì)產(chǎn)生內(nèi)疚以及負(fù)罪感，且不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)內(nèi)心感受、希望以及態(tài)度。同時(shí)，由于患病與同事朋友的接觸減少，社會(huì)活動(dòng)空間縮小，使其社會(huì)價(jià)值感降低，與他人的人際關(guān)系淡漠、僵化，致使不良情緒無(wú)法及時(shí)得以疏泄，以上原因均會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)軀體不適，而忽視自己的異常情緒，從而引起述情障礙的發(fā)生[18]。特別是對(duì)于老年糖尿病患者，隨著年齡逐年增大，機(jī)體抵抗力也逐年降低，因此更容易產(chǎn)生悲觀悲世的消極想法，因此老年糖尿病患者更容易發(fā)生述情障礙[19]。據(jù)許多研究結(jié)果均顯示，致使糖尿病患者的血糖控制水平不佳的主要原因之一就是負(fù)面情緒，并且在糖尿病患者的臨床治療中，對(duì)于血糖控制情況不佳的患者多采用加大降糖藥物的使用劑量或者使用胰島素進(jìn)行降糖治療，往往會(huì)忽視患者情緒問(wèn)題對(duì)控制血糖效果的影響，從而降低患者的臨床治療效果[20]。

述情障礙由Sifneos首先命名，也被稱為“情感難言癥”或者“情感表達(dá)不能”，是一種常見(jiàn)的負(fù)面情緒，研究認(rèn)為，述情障礙不是一種獨(dú)立的精神心理性疾病，而是一種人格特征，也可以認(rèn)為是某些精神疾病或者軀體疾病發(fā)作者常見(jiàn)的心理表現(xiàn)或癥狀[21]，其主要的特點(diǎn)有：(1)缺乏幻想；(2)缺乏用語(yǔ)言對(duì)情感進(jìn)行描述的能力；(3)使用主意的思維方式，其過(guò)程具體而僵化，并缺乏象征性。幻想能夠?qū)θ藗兊男睦韷毫M(jìn)行緩解，如果缺乏幻想，則會(huì)引起患者機(jī)體對(duì)各種心理刺激的反應(yīng)性增加，進(jìn)一步引起患者心理上的紊亂。并且缺乏想象，使患者由于自身思維的具體以及僵化，從而對(duì)自己內(nèi)心深處的欲望以及矛盾無(wú)法體察，因而無(wú)法對(duì)自身的心態(tài)進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，使內(nèi)心的壓力進(jìn)一步增加，最終造成生理上的損傷。因此，缺乏幻想以及習(xí)慣用使用主義的思維方式是一種不良的人格模式[22]。研究同時(shí)也指出，述情障礙與患者的疾病嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后情況以及患者的心理健康狀況密切相關(guān)，述情障礙患者多數(shù)存在于神經(jīng)癥、各種心身疾病以及各種精神心理障礙患者之中，絕大多數(shù)患者不能對(duì)自身的情緒感情進(jìn)行準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)，并且缺乏幻想。嚴(yán)重的述情障礙可獨(dú)立于其他心理病理、疾病病情以及社會(huì)人口變量等指標(biāo)，可作為用于預(yù)示軀體形式障礙的重要指標(biāo)[23]。近年來(lái)，有許多研究均指出伴有述情障礙的患者的治療依從性會(huì)降低[24]，但是對(duì)于伴有述情障礙的糖尿病患者的依從性研究較少，本文就試圖對(duì)述情障礙對(duì)老年糖尿病患者的治療依從性以及生活質(zhì)量的影響作一探討。

MCMQ是臨床上常用于評(píng)定患者對(duì)于疾病該種“特定”生活事件的應(yīng)對(duì)特點(diǎn)，顯示患者對(duì)于患病所表現(xiàn)出的是面對(duì)的積極應(yīng)對(duì)方式，亦或是表現(xiàn)出回避亦或屈從的消極應(yīng)對(duì)表現(xiàn)[25]。許多研究均指出，采取消極應(yīng)對(duì)方式的應(yīng)對(duì)疾病，特別是屈服應(yīng)對(duì)策略，不僅對(duì)患者的身心健康造成一定的損傷，而且對(duì)患者的治療效果甚至是生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響?；颊呓?jīng)常采取回避與屈服的策略會(huì)使患者認(rèn)知和區(qū)分情感與感受的能力降低，并且降低其外在感受、態(tài)度、意念以及愿望的透露能力[26-27]。述情障礙以一種完全中介效應(yīng)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成影響，通過(guò)復(fù)性情緒、應(yīng)對(duì)方式以及社會(huì)支持等中介變量的形式從而對(duì)患者的心理狀況、社會(huì)適應(yīng)能力以及軀體功能等生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)造成損害[28]。在本次研究中，低TAS評(píng)分組患者的面對(duì)維度評(píng)分明顯高于高TAS評(píng)分組患者，且回避、屈從維度評(píng)分均顯著低于高TAS評(píng)分組患者，說(shuō)明患有述情障礙的老年糖尿病患者面對(duì)疾病多采用回避以及屈服的消極應(yīng)對(duì)方式。

此外，在本次研究中，低TAS評(píng)分組患者的治療依從性、血糖控制水平、心理狀態(tài)評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分的比較上均顯著優(yōu)于高TAS評(píng)分組的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與前面所提到的理論相符?？梢?jiàn)述情障礙不僅對(duì)老年糖尿病患者的治療依從性造成較大的影響，而且對(duì)患者的生活質(zhì)量也帶來(lái)了較大的影響。這是述情障礙患者在面對(duì)長(zhǎng)期求醫(yī)期間的各種壓力時(shí)，不能對(duì)自身的情緒采用言語(yǔ)進(jìn)行充分的宣泄和表達(dá)，多采用回避，以屈服的消極疾病應(yīng)對(duì)方式，從而使所有的焦慮、恐懼以及抑郁等心境交織在一起，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成軀體癥狀，從而使患者方面感覺(jué)指標(biāo)下降，最終使治療依從性以及生活質(zhì)量降低[29]。

綜上所述，述情障礙會(huì)降低老年糖尿病患者的治療依從性，使患者的血糖水平不能有效的控制，并降低患者的生活質(zhì)量。因此對(duì)老年糖尿病患者的治療干預(yù)中應(yīng)更加著重患者心理干預(yù)措施的制定，會(huì)有利于患者治療依從性以及生活質(zhì)量的改善。