馮穎， 董麗霞

1天津市職業(yè)病防治院(工人醫(yī)院)綜合內(nèi)科(天津 300020)； 2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科(天津 300052)

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡稱慢性肺心病(chronic corpulmonale)，是一種由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變導(dǎo)致肺動脈壓力逐漸升高，右室做功增加，右心室肥厚或擴張，進(jìn)而引起心功能障礙的臨床綜合征[1]。急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是慢性肺心病的常見并發(fā)癥[2]。有資料顯示，尸檢發(fā)現(xiàn)，肺心病患者肺血栓栓塞的發(fā)生率為10.9%～53.0%[3]。由于慢性肺心病合并APTE的臨床癥狀與慢性肺心病急性發(fā)作患者相比較無明顯特異性，且一部分患者CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)未見血栓栓塞的直接證據(jù)，故給早期診斷帶來一定困難。本研究旨在通過對比慢性肺心病合并APTE患者與慢性肺心病急性發(fā)作患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，總結(jié)出前者的臨床特征，從而盡早明確診斷，爭取治療時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2018年6月因慢性肺心病合并APTE住院接受治療患者25例為觀察組，同期因慢性肺心病急性發(fā)作住院治療患者25例為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組均符合慢性肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)兩組患者均已行CTPA檢查；(3)觀察組符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[4]對APTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

觀察組男15例，女10例，平均年齡(71.4±6.1)歲，肺心病病史平均(8.4±2.6)年，22例由慢性阻塞性肺疾病引發(fā)，3例由特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化引發(fā)；對照組男16例，女9例，平均年齡(70.6±5.7)歲，肺心病病史平均(8.1±3.2)年，21例由慢性阻塞性肺疾病引發(fā)，4例由特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化引發(fā)。

1.2 方法 入院后，對兩組患者常規(guī)采集病史和規(guī)范查體，完善相關(guān)檢查、實驗室檢查。對比其以下指標(biāo)：(1)基本臨床資料：年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)及高血壓、冠心病、糖尿病患病率；(2)臨床癥狀體征：咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、暈厥、不對稱性下肢水腫、胸腔積液、下肢深靜脈血栓(DVT)(經(jīng)雙下肢血管B超觀察)；(3)實驗室、物理檢查：動脈氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)、血D-二聚體、血N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肺動脈收縮壓(經(jīng)心臟彩超估測)及Wells評分(表1)；(4)心電圖：SⅠQⅢTⅢ征、完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速。

表1 Wells肺栓塞評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較 比較兩組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高血壓、冠心病、糖尿病患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床基本資料比較

2.2 兩組患者癥狀體征比較 兩組患者不對稱性下肢水腫及下肢深靜脈血栓發(fā)生率相比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、暈厥及胸腔積液發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者癥狀體征比較 例(%)

2.3 兩組患者實驗室及輔助檢查比較 兩組患者PaO2、PaCO2相比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組患者血D-二聚體、NT-proBNP、肺動脈收縮壓、Wells評分，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者實驗室及輔助檢查比較

2.4 兩組患者心電圖比較 兩組患者心電圖中SⅠQⅢTⅢ及竇性心動過速的發(fā)生率，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5 慢性肺心病合并APTE的logistic回歸分析 以兩組患者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，是否合并APTE為因變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果顯示，不對稱性下肢水腫、DVT、血D-二聚體、血NT-proBNP、Wells評分為慢性肺心病合并APTE的獨立危險因素(表6)。

表5 兩組患者心電圖比較 例(%)

表6 慢性肺心病合并APTE的二分類logistic回歸分析

3 討論

慢性肺心病患者容易并發(fā)APTE主要有以下兩方面原因：(1)肺動脈及肺內(nèi)細(xì)小動脈原位血栓的形成，是肺心病急性發(fā)作期非常常見的病理改變[5]；(2)DVT形成，是引起肺栓塞的主要栓子來源[6]。兩者主要與血管內(nèi)皮的損傷、血液的高凝以及血流的緩慢有關(guān)[7]。慢性肺心病患者因慢性缺氧、酸中毒、感染時的內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板聚集，微血栓形成[8]。機體慢性缺氧誘使促紅細(xì)胞生成素過多分泌，引起紅細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致血液黏滯度增加，機體處于高凝狀態(tài)[9]。血黏度增加、心排血量代償性增加及肺動脈高壓增加了右心的前、后負(fù)荷，使右心儲血和泵血功能受損，引起右心功能不全及右心衰竭，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，血流遲緩，且慢性肺心病患者常伴發(fā)呼吸功能衰竭，肺功能受損，活動受限，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成[10]。

患者一旦形成下肢深靜脈血栓，常表現(xiàn)為雙下肢的不對稱腫脹。雙下肢靜脈血管超聲可協(xié)助診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不對稱性下肢水腫發(fā)生率明顯比對照組升高，但是其他臨床癥狀，例如咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等，由于合并了慢性肺心病則無明顯特異性。

慢性肺心病患者由于呼吸系統(tǒng)原發(fā)病引起呼吸功能受損，導(dǎo)致阻塞和(或)限制性通氣功能障礙，繼而導(dǎo)致通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)，影響換氣功能，引發(fā)CO2潴留和(或)低氧[11]。觀察組患者由于合并急性肺血栓栓塞，肺血管床進(jìn)一步減少，肺表面活性物質(zhì)減少，順應(yīng)性減低，進(jìn)一步加重V/Q比例失調(diào)，出現(xiàn)更嚴(yán)重的低氧及過度通氣(代償性)，使得PaO2和PaCO2均低于對照組[12]。有研究顯示，其在診斷病情方面的敏感度分別是79.25%、66.04%[13]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異度降解產(chǎn)物，是急性血栓形成的一個敏感的標(biāo)記物，不具特異度，其對APTE診斷的敏感度為82.3%，特異度為59.5%[14]。D-二聚體水平上升表示纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)[15]。觀察組患者由于合并急性肺栓塞血D-二聚體水平較對照組明顯升高。值得注意的是，本研究中對照組血D-二聚體水平也有輕度升高。血D-二聚體水平增高還可見于妊娠、惡性腫瘤、外傷、生產(chǎn)及手術(shù)后等情況，不能單獨作為診斷APTE的指標(biāo)[16]。因此，血漿D-二聚體的測定主要價值在于APTE的排除診斷，若D-二聚體<500 μg/L，可排除APTE[17]。

NT-proBNP和腦鈉肽(BNP)是由心室肌細(xì)胞釋放的氨基酸多肽，當(dāng)心肌細(xì)胞被動拉伸時進(jìn)入血液循環(huán)[18]。在蛋白酶的作用下，BNP前體(proBNP)裂解為BNP和NT-proBNP[19]。雖然NT-proBNP不具有生物活性，但是它半衰期較長，血漿濃度較BNP高且穩(wěn)定性好，不受體位、日?；顒蛹八幬镉绊慬20]。Ozdemirel等[21]發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP濃度越高，患者右心功能不全的程度越高。臨床中常通過檢測其濃度來間接反映心臟功能。本研究中兩組患者由于右心室壓力與容量負(fù)荷增加，心室擴張，心肌細(xì)胞受到拉伸，NT-proBNP分泌增多，其血漿濃度升高。觀察組患者由于合并APTE，有效的肺血管床減少更加明顯，肺血管痙攣加重，使心室后負(fù)荷更大，進(jìn)一步拉伸心肌細(xì)胞，其血漿濃度更高[22]。

兩組患者由于慢性缺氧，造成肺血管床減少、肺動脈痙攣、肺血管重構(gòu)、血黏度增加及肺微小動脈的原位血栓形成等，均可增加肺血管阻力，引起肺動脈增高[23]。有研究顯示，肺血管床面積的減少與肺動脈平均壓呈正相關(guān)[4]。觀察組患者肺血管床較對照組進(jìn)一步減少，而且由于栓子阻塞了肺血管，加之缺氧造成的肺動脈收縮，增加了肺循環(huán)阻力，使肺動脈壓進(jìn)一步升高。

Wells肺栓塞評分法是1998年Wells等參考前人的研究，制定的用于肺栓塞診斷的預(yù)測方法。該方法通過對患者的臨床癥狀體征、危險因素、最可能的診斷幾個方面進(jìn)行分析，將發(fā)生肺栓塞的可能性分為低、中、高三種[24]。分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生肺栓塞的可能性越大?！都毙苑嗡ㄈ\斷與治療中國專家共識(2015)》[4]將其作為評估APTE可能性的量表。慢性肺心病合并APTE的患者同樣適用該評分法。觀察組患者合并APTE的可能性為中度和高度，對照組為低度和中度。

竇性心動過速、完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯是慢性肺心病患者的常見心電圖常表現(xiàn)。這與慢性缺氧、酸中毒、肺動脈高壓致右室后負(fù)荷增加有關(guān)。SⅠQⅢTⅢ為APTE的典型心電圖改變，約15%～30%左右的患者可出現(xiàn)，主要是由于右室急性擴張引發(fā)了心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，常成一過性，持續(xù)時間較短[25]。觀察組患者出現(xiàn)APTE后，竇性心動過速及SⅠQⅢTⅢ發(fā)生率明顯高于對照組。值得注意的是，SⅠQⅢTⅢ同時出現(xiàn)并不常見，常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種。

本研究結(jié)果顯示，慢性肺心病合并APTE患者有如下特征：(1)臨床表現(xiàn)除不對稱性下肢水腫外，無明顯特異度，容易誤診、漏診。(2)常合并下肢深靜脈血栓形成。(3)血漿 D-二聚體、NT-proBNP濃度及肺動脈壓明顯升高。(4)動脈血氣分析示PaO2明顯降低，PaCO2不升反降或升高不明顯。(5)Wells評分顯示中度或高度可能性。(6)若在其原有肺心病心電圖改變基礎(chǔ)上出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，則具備一定臨床診斷價值。因此，對于慢性肺心病急性發(fā)作的患者應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，明確有無APTE的高危因素；積極完善實驗室及物理檢查，例如血氣分析、血漿 D-二聚體及NT-proBNP濃度、心臟彩色多普勒、下肢靜脈血管B超及心電圖等，并進(jìn)行Wells評分。對于存在獨立危險因素的患者，應(yīng)盡早行CTPA檢查，以明確是否合并APTE。慢性肺心病合并APTE病死率較高，只有早期發(fā)現(xiàn)、盡早治療才能改善患者預(yù)后，挽救患者生命。