張玉嬋， 宛遠(yuǎn)君， 張娟， 沈媛， 譚毅， 鄧俊， 賴鳳英

東莞市南城醫(yī)院 1婦產(chǎn)科, 2康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣東東莞 523071); 3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 510630)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)為女性盆底功能障礙的主要表現(xiàn)形式。其發(fā)病率高，雖都是非危及生命的疾病，但嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量。手術(shù)仍是迄今最有效的治療方法，但有創(chuàng)、疼痛、感染和復(fù)發(fā)的并發(fā)癥率及手術(shù)風(fēng)險仍較高，使部分婦女更愿意避免手術(shù)，且有因妊娠計劃或其他身體原因的患者，可能不適合手術(shù)。非手術(shù)物理治療的安全性和有效性已引起廣大的關(guān)注，本文就陰道子宮托、生物反饋電刺激以及陰道激光治療這3種物理治療的研究進行綜述。

1 相關(guān)疾病

1.1 女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙 女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官位置和功能異常。主要包括SUI和POP。隨著全球人口老齡化，PFD的發(fā)病率將持續(xù)走高。SUI與POP經(jīng)常同時發(fā)生，SUI患者中約70%同時合并不同程度的POP，POP患者中約60%同時合并SUI[1]。他們的病因是復(fù)雜且多因素的，危險因素包括：妊娠、胎次、分娩方式、先天性或獲得性結(jié)締組織異常、骨盆底神經(jīng)支配異常、衰老、子宮切除術(shù)、更年期及慢性腹壓升高相關(guān)的因素[2]。

1.2 SUI SUI是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增加時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[3]。其發(fā)生的主要原因是患者盆底支持結(jié)構(gòu)(包括肌肉、筋膜、韌帶)損傷導(dǎo)致膀胱頸以及近端尿道下移，從而導(dǎo)致人體在腹壓增加的情況下，壓力不均勻地傳導(dǎo)到膀胱頸和近端尿道，以致膀胱內(nèi)壓力大于尿道內(nèi)壓力，從而出現(xiàn)漏尿。成年女性患病率占4%～35%[4]，中國成年女性SUI患病率高達18.9%，在50～59歲年齡段的患病率最高達28%[5]。隨著國內(nèi)二胎政策的放開和人口老齡化趨勢的加劇，女性SUI的患病率將進一步上升，嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量，同時給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

女性SUI的診斷需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病，主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查[6]。嚴(yán)重程度的主要評價，依據(jù)臨床癥狀主觀分度(采用Ingelman-Sundberg分度法)[7]、生命質(zhì)量影響程度的問卷調(diào)查及客觀分度(1 h尿墊試驗)進行分度。

目前治療女性SUI的方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)治療方法，側(cè)重于生活方式的干預(yù)(包括減重、戒煙、減少飲用含咖啡因飲料，避免或減少腹壓增加的運動、防治便秘)[6]、盆底肌訓(xùn)練(pelvic floor muscle training,PFMT)[8]、藥物治療(局部注射藥物、內(nèi)服用藥)[9-10]、激光治療、干細(xì)胞治療[11]。在過去的幾十年中，如果保守治療失敗，陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)，已作為女性SUI治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。盡管現(xiàn)已發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，但吊帶侵蝕、感染、疼痛和復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)病率仍較高[13]，從而限制了患者的選擇。非手術(shù)物理治療已被建議作為女性SUI的一線治療[13]，目前認(rèn)為有效的非手術(shù)物理治療主要方法是：生物反饋電刺激與陰道激光治療。

SUI通常和POP相關(guān)，隨著SUI嚴(yán)重程度的增加骨盆底不適感會加重，一般情況下POP會加重SUI，這種關(guān)系可能互為因果關(guān)系，因矯正脫垂或放置子宮托可以緩解SUI癥狀[14]。但在某些女性中，脫垂可防止尿液漏出，嚴(yán)重的POP，可能會因脫垂壓迫，致使尿道扭轉(zhuǎn)，而SUI消失，但在減少POP程度的陰道檢查時(脫垂器官被還納)，或POP手術(shù)治療后，出現(xiàn)SUI則稱為隱匿型壓力性尿失禁[15]。

1.3 POP POP指盆腔器官從盆腔正常位置下降，是盆腔內(nèi)筋膜和肛提肌復(fù)合體各個水平無力的結(jié)果。包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂。主要癥狀為陰道口組織物脫出，可并伴有盆腔下墜感、腰酸；經(jīng)常伴隨出現(xiàn)膀胱、肛腸或性功能障礙的癥狀。是所有年齡層的經(jīng)產(chǎn)婦中的一種常見病，發(fā)病率高達37%[16]。在中國，絕經(jīng)后婦女中POP的發(fā)病率為25%，會影響30%～40%尿失禁婦女的一生[17]。

臨床分度有幾種方法，國際上應(yīng)用最多的是Bump教授提出的POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度[18]。

因POP與SUI發(fā)病機制相似且相關(guān)，治療SUI的非手術(shù)治療手段同樣適合POP。目前認(rèn)為有效的POP非手術(shù)物理治療方法是陰道子宮托、生物反饋電刺激和陰道激光治療。

2 陰道子宮托

陰道子宮托是一種陰道內(nèi)裝置，使子宮和陰道壁維持在陰道內(nèi)不脫出的工具，是唯一特異的POP非手術(shù)治療方法。因其為陰道前壁提供支撐，有抬高和收縮尿道的作用，所以對SUI亦有一定的治療作用[19]?？捎糜谙ＭＪ刂委煹腜OP和(或)SUI女性或有嚴(yán)重合并癥不適合手術(shù)或等待手術(shù)的POP和(或)SUI婦女[20]。因為少見的嚴(yán)重并發(fā)癥與不合理的使用有關(guān)，所以需要頻繁檢查和隨訪了解使用情況。常見的并發(fā)癥有陰道壁糜爛、白帶增多、便秘，亦有置入后發(fā)生SUI及原有癥狀加重的可能[21]。

3 生物反饋電刺激治療

生物反饋電刺激治療是通過聲音或視覺信號的反饋來提示盆底肌肉活動狀態(tài)正確與否，進而改善PFMT的引導(dǎo)效果。通過生物反饋電刺激，形成條件反射，有利于取得更好的療效。PFMT與盆底電刺激結(jié)合，可增強盆底肌肉的力量，提高尿道閉合壓力來改善控尿能力[6]，從而達到治療SUI的作用。因女性SUI和POP的發(fā)生主要是因為盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷和退化等因素所致，而PFMT作用主要為主動鍛煉盆底軟組織，恢復(fù)盆底肌力和收縮力，所以PFMT可提高患者的生活質(zhì)量，而不會帶來任何的并發(fā)癥，目前已被指南作為A級證據(jù)，推薦作為對SUI患者和以SUI為主的混合性尿失禁(MUI)患者的一線治療[7]。有指南建議孕婦進行PFMT以防產(chǎn)后SUI的發(fā)生[22]。越來越多的證據(jù)支持常規(guī)的、有監(jiān)督的PFMT作為有癥狀的女性SUI和POP的一線治療。但因PFMT需要專人引導(dǎo)，所以采用以上所述的生物反饋電刺激方法，療效優(yōu)于單純醫(yī)師口頭指導(dǎo)患者的PFMT[23]。

近年來國內(nèi)外均大力開展生物反饋電刺激，將其應(yīng)用于女性產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練與治療女性SUI及POP，多中心試點研究測試[23-26]已表明通過生物反饋電刺激進行PFMT是一種有效的方法，這些研究也已經(jīng)在多個Meta分析和循證評價中得予驗證[27-29]。雖然生物反饋電刺激和PFMT可以達到較好的效果，但長期依從性較差，以至于很難取得滿意的效果[30]，在中度和重度SUI和(或)POP中的療效不如手術(shù)治療效果，目前主要用于女性產(chǎn)后預(yù)防SUI和(或)POP。

4 激光治療

4.1 激光在婦科使用進展 早在19世紀(jì)70年代，用CO2激光進行消融術(shù)治療各種宮頸和陰道病變[31-32]如下生殖道的生殖疣、宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變及宮頸糜爛，此后發(fā)展應(yīng)用于各種腔鏡手術(shù)(陰道鏡、宮腔鏡及腹腔鏡)的切割和止血[33-34]。2000年，Er:YAG激光技術(shù)首次報告在人體軟組織中應(yīng)用，因治療有效且無痛，各種Er:YAG激光消融術(shù)在婦科領(lǐng)域的使用迅速發(fā)展，通過消融治療生殖道病變(尖銳濕疣、宮頸病變等)的許多患者，得到了意想不到的不良反應(yīng)——陰道緊縮，提高了她們的性滿意度。2008年，Er:YAG激光開始應(yīng)用于陰道松弛綜合征的治療[35]。2009年9月20日開始Er:YAG激光治療女性SUI的首個先導(dǎo)研究[36]。于2013年，報告了Er:YAG激光治療POP的成果[37]。

Er:YAG激光和CO2激光在SUI治療中的差異，是Frani等[38]介紹的，其認(rèn)為它們的作用機制一致，均引起與組織營養(yǎng)增加相關(guān)的類似變化，但CO2激光(10 600 nm)熱作用在陰道組織達到一定深度，會引起淺汽化至微燒灼，增加了治療的不適感。然而新型Er:YAG激光(2 940 nm)在平滑模式(SMOOTH)治療下，產(chǎn)生的能量以熱量形式傳遞至黏膜表面，在不造成任何組織損傷和剝脫的情況下，能夠?qū)崃總鬟f進入較深的組織層，獲得大于100 mm深度的非剝脫熱量，而這一熱量恰好是治療陰道黏膜組織所需的能量。因此在相同條件下，Er:YAG激光產(chǎn)生的殘余熱損傷較少，吸水親和力是CO2激光的10～15倍，這使得Er:YAG激光被認(rèn)為是非燒灼組織表面，而使組織再生與修復(fù)的最安全的醫(yī)用激光。

4.2 激光治療SUI及POP的機制 膠原蛋白是盆底支撐的一個重要成分，占整個盆腔筋膜蛋白質(zhì)含量的80%以上。女性分娩創(chuàng)傷可導(dǎo)致膠原纖維破壞，而衰老會減緩新膠原蛋白的合成[39-40]。國內(nèi)外多個研究顯示[40-42]，SUI及POP的發(fā)病與膠原蛋白缺失緊密相關(guān)。激光治療產(chǎn)生的能量，以熱量形式傳遞至黏膜表面，這一熱量恰好是治療陰道黏膜組織所需的能量。當(dāng)陰道黏膜組織內(nèi)的膠原蛋白被激光所產(chǎn)生的熱量加熱后，引起組織纖維收縮而不被破壞，同時刺激膠原新生，達到提升治療部位的彈性和緊致度的作用[43]。因此，認(rèn)為激光是治療女性SUI和因盆底支撐減少而引起的疾病(如POP)的一種有效治療方法。目前用于女性SUI治療的激光療法主要有鉺激光(Er:YAG laser)和點陣CO2激光。

4.3 經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性SUI及POP的療效及評價指標(biāo) 國內(nèi)外已有大量關(guān)于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性SUI療效和安全性的研究報道。關(guān)于療效評價主要方法有：主觀指標(biāo)[各種患者滿意度問卷調(diào)查表，國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICIQ-UI-SF)、女性性功能指數(shù)量表(FSFI)、盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷簡表(PISQ-12)]及客觀指標(biāo)(尿墊試驗、尿動力學(xué)檢查、殘余尿量測定)。目前對于陰道Er:YAG激光治療女性SUI的報告，大多數(shù)的研究[36,38,40,43-53]都選擇術(shù)前術(shù)后的ICIQ-UI-SF為主要療效評定標(biāo)準(zhǔn)，所有經(jīng)陰道Er：YAG激光治療后所得分?jǐn)?shù)均有顯著下降，有效率達62%～78%。表明了陰道Er:YAG激光治療女性SUI的有效性。以上研究，其中的12項均為回顧性非隨機對照研究。Lin等[52]通過經(jīng)會陰超聲檢查測量評估尿道頸的活動度，表明了陰道Er:YAG激光對膀胱和尿道的支持作用。以上14項研究中，僅有2項研究[48,53]使用隨機對照分組的方法，其中Blaganje等[53]采用Er:YAG激光療法與假手術(shù)進行隨機對照分組。而日本的Okui[48]將這種方法與經(jīng)臨床驗證的替代方法(尿道中段的懸吊帶術(shù)TVT或TOT手術(shù)方法)進行比較，都表明，經(jīng)陰道Er:YAG激光治療，女性SUI癥狀的改善優(yōu)于對照組且并發(fā)癥少。以上研究的研究對象均對治療耐受性好，Pardo等[50]和Ogrinc等[51]報道治療時出血及輕度疼痛，完成治療后即消退，F(xiàn)istoni等[40]報道了治療期間僅有的灼熱感、陰道分泌物增多、外陰水腫，未發(fā)現(xiàn)重大不良反應(yīng)[36,40]。

對于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療MUI，研究發(fā)現(xiàn)是不一致的，在Su等[49]、Okui[48]與Ogrinc等[51]的研究中，均有報道使用陰道Er:YAG激光治療MUI患者，在Ogrinc等[51]的研究中，似乎不適于MUI[51]，而在Su等[49]的研究中，增加Er:YAG激光治療療程后，發(fā)現(xiàn)SUI和MUI患者的治療結(jié)果相似，顯示均有效。在Okui的研究中亦同樣有效。

對于經(jīng)陰道Er:YAG激光治療女性POP的文獻報道很少。僅在治療VSP及SUI時發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道Er:YAG激光在治療原發(fā)病同時，對于合并POP患者同樣有效。女性SUI合并POP患者的研究中，Lin等[46]及Blaganje等[53]使用PISQ-12指標(biāo)評估了女性SUI合并POP患者的療效，結(jié)果表明PISQ-12分?jǐn)?shù)有升高，表明了陰道Er:YAG激光，治療女性POP的療效。對于單純POP患者的研究，在國際會議上有報告，兩項關(guān)于在POP中使用激光的小規(guī)模研究顯示[37,54]，激光治療在(Baden-Walker分類)Ⅱ～Ⅳ級膀胱膨出的婦女使用，12個月的隨訪顯示脫垂程度有所改善，部分患者在36個月時仍保持這種效果。

4.4 經(jīng)尿道Er:YAG激光治療女性SUI 除了經(jīng)陰道Er:YAG治療女性SUI，目前有研究報道經(jīng)尿道Er:YAG治療女性SUI的研究。早在2005年，Sotomayor 等[55]首次將一種類似于激光治療作用機制的射頻探針插入女性SUI患者尿道，檢測產(chǎn)生的射頻能量(radiofrequency energy，RF)對患者組織微重建的安全性。Lukban[56]的研究表明，RF有效率高達80%，但因其殘余熱量大，增加尿道內(nèi)組織損傷，引起疼痛、血尿及尿道感染的風(fēng)險，以致限制其在臨床的應(yīng)用。目前經(jīng)尿道Er:YAG激光治療女性SUI的研究[57-58]主要通過ICIQ-UI-SF問卷及1 h尿墊試驗探討其治療的療效和安全性，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道Er:YAG激光治療應(yīng)當(dāng)比經(jīng)陰道療效更好，但目前尚無對這兩種途徑的臨床對照研究。

5 展望

女性SUI與POP的高發(fā)病率嚴(yán)重影響了女性健康和生活質(zhì)量，給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。迄今手術(shù)仍是SUI及POP最有效的治療方法，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、長期療效不理想，限制了患者的選擇。越來越多的證據(jù)支持常規(guī)的、有監(jiān)督的PFMT作為有癥狀的女性SUI和POP的一線治療。而PFMT目前已被指南作為A級證據(jù)，推薦作為對SUI患者和以SUI為主的MUI患者的一線治療，因PFMT需要專人引導(dǎo)，使用生物反饋電刺激方法，療效優(yōu)于醫(yī)師單純口頭指導(dǎo)的PFMT，但治療時間長，對于中重度患者的治療效果欠佳。且對于還有妊娠計劃或其他身體原因，不能手術(shù)的SUI和POP患者，尋求一種對現(xiàn)有治療方法(局部雌激素使用、PFMT或外科手術(shù)治療)的補充或替代，任重道遠(yuǎn)。經(jīng)陰道Er:YAG激光療法作為一種效、安全、高依從性和高患者滿意度的治療方法，值得推廣。

除以上經(jīng)陰道Er:YAG激光治療SUI外，還有經(jīng)尿道Er:YAG激光治療SUI，目前的研究表明，此技術(shù)對于泌尿系統(tǒng)癥狀的緩解是安全且有效的。此治療可以補充陰道內(nèi)Er:YAG激光治療，但因其僅作用于尿道黏膜內(nèi)的膠原與血管，無陰道內(nèi)的作用，遂對于陰道松弛綜合征、POP及SUI合并POP患者的治療作用欠佳，未來的研究需要探討尿道內(nèi)和陰道內(nèi)Er:YAG激光治療女性盆底障礙疾病的協(xié)同作用，以為臨床提供更多治療方式的選擇。

基于激光為能量設(shè)備，其技術(shù)參數(shù)(包括波長、能量密度、脈沖持續(xù)時間)和目標(biāo)組織的獨特生理特征，能量過多會導(dǎo)致副損傷，因此所有操作者均應(yīng)接受相應(yīng)的指導(dǎo)，并取得相關(guān)的證書，才能進行能量設(shè)備的操作。目前絕大多數(shù)試驗都是回顧性、單中心的研究，并只有短期的隨訪(目前最長的隨訪為36個月)，缺乏高質(zhì)量證據(jù)。現(xiàn)有文獻、Meta分析和循證評價中，因很多客觀指標(biāo)為有創(chuàng)性檢查，為保護試驗者，缺乏客觀的評價指標(biāo)，目前療效及評價指標(biāo)多樣、沒有標(biāo)準(zhǔn)且通常是主觀的，未來研究希望能提供更多相關(guān)的婦科能量設(shè)備指南及著作，指導(dǎo)臨床。因每種療法均適用于不同的人群，因此目前研究設(shè)計缺乏對SUI及POP患者治療方法的隨機對照試驗(RCT)，未來的研究需要增加隨機對照研究，還需將激光與不同的治療方法進行比較，為臨床提供更多治療女性SUI及POP的方法和思路。