龔文，晏軍，劉軍，王琳，譚榜憲

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 腫瘤科(龔文、晏軍、劉軍、王琳)；637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科(譚榜憲)

三維腔內(nèi)近距離放射治療(three-dimensional intracavitary brachytherapy，3D-ICBT)是以三維影像(computed tomography,CT/magnetic resonance imaging,MRI)為基礎(chǔ)，引入外照射劑量學(xué)概念，精確勾畫臨床靶區(qū)體積(clinical target volume，CTV)、危及器官(organs at risks，OAR)，并對CTV、OARs予以處方劑量，采用體積劑量直方圖(dose-volume parameters，DVH)評估劑量的現(xiàn)代化近距離放射治療技術(shù)。由于3D-ICBT中心源劑量分布與距離平方成反比，具有靶區(qū)中心劑量高、周圍劑量跌落快的特點(diǎn)，3D-ICBT系宮頸癌放射治療不可或缺的組成部分之一。最新版本美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指出，對于陰道切緣陽性患者術(shù)后補(bǔ)充3D-ICBT能夠獲益，推薦對于術(shù)后陰道切緣陽性及腫瘤靠近切緣的宮頸癌患者補(bǔ)充3D-ICBT；對于術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁陽性宮頸癌患者術(shù)后近距離放射治療沒有明確推薦。多個(gè)研究[1-2]均顯示對于宮頸癌根治術(shù)后存在高危因素的患者術(shù)后輔助同步放化療后再補(bǔ)充3D-ICBT能夠取得臨床獲益。可見3D-ICBT在宮頸癌術(shù)后應(yīng)用的適應(yīng)癥將會進(jìn)一步擴(kuò)大。施源器是實(shí)施3D-ICBT不可或缺的工具，陰道柱狀、雙卵圓球施源器是目前臨床上常用于宮頸癌根治術(shù)后陰道3D-ICBT的兩種施源器，但是考慮到陰道切除術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變等個(gè)體差異以及醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，因此施源器的選擇需要個(gè)體化[3]。本研究旨在回顧性分析對于宮頸癌根治術(shù)后陰道補(bǔ)充3D-ICBT，并且陰道條件適合這兩種施源器的患者，使用單通道柱狀施源器、雙卵圓球施源器劑量分布的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料及方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～12 月于本院腫瘤科行3D-ICBT的宮頸癌根治術(shù)后患者20例，分期IB～I(xiàn)IA期(2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn))，中位年齡47.0歲，均行宮頸癌根治性手術(shù)，病理類型均為鱗癌，術(shù)后至少存在淋巴結(jié)陽性、宮旁受侵、陰道切緣陽性三大高危復(fù)發(fā)因素之一，3D-ICBT前行25次盆腔外照射，處方劑量1.8～2.0Gy/Fx。

每例患者分別采用單通道柱狀施源器(圖1展示4種不同規(guī)格單通道柱狀施源器)、雙卵圓球施源器(圖2)行3D-ICBT各1次，不分先后。利用每例患者實(shí)際放療前的CT定位資料，共40個(gè)CT定位資料，按照統(tǒng)一的靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)重新勾畫靶區(qū)(靶體積與OAR)后制作3D-ICBT計(jì)劃。

圖1 4種不同直徑單通道柱狀施源器Figure 1. Single Channel Cylinder Applicators with Different DiametersThe diameter from left to right is 2cm, 2.5cm, 3cm and 3.5cm respectively.

圖2 雙卵圓球施源器Figure 2. Ovoid Applicator

1.2 三維腔內(nèi)近距離治療

1.2.1 放射治療前準(zhǔn)備 治療前1天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，治療當(dāng)天行婦科檢查，了解殘余陰道形狀，納入20例患者殘余陰道形狀均為柱狀，陰道伸展性預(yù)評估適合放置這兩種施源器?；颊呷〗厥?，常規(guī)外陰、尿道外口消毒后插入導(dǎo)尿管，排空膀胱尿液后，用空針注射生理鹽水100mL充盈膀胱，窺陰器擴(kuò)開陰道后，插入單管柱狀施源器(Vaginal Applicator ，Set Part Number 084.350)或者雙卵圓球施源器(Fletcher Williamson Asia Pacific’Applicator Set， Part Number 085.260)，施源器的尺寸選擇為患者能承受的最大尺寸，以減少施源器至陰道粘膜間的空氣間隙對劑量分布的影響[4]，用紗布填塞固定施源器，取下窺陰器，真空墊固定患者，行CT(SIEMENS SOMATOM Emotion 16)掃描評估施源器位置，掃描范圍腰 3 椎體水平至?xí)幭戮壦?，重建層?mm。CT圖像傳輸至后裝放療計(jì)劃治療系統(tǒng)(Oncentra Brachy Planning System Version 4.3)。

1.2.2 放射治療靶區(qū)、OAR勾畫 CTV勾畫為陰道殘端開始到陰道上3cm，OARs勾畫標(biāo)準(zhǔn)參照Gay[5]標(biāo)準(zhǔn)：直腸勾畫:勾畫整個(gè)腸外壁，上界為乙狀結(jié)腸曲，下界為肛門 (坐骨結(jié)節(jié)水平)；膀胱：勾畫膀胱外壁，從膀胱底勾畫至膀胱頂。

1.2.3 計(jì)劃制作 使用Oncentra Brachy Planning System Version 4.3制作3D-ICBT計(jì)劃，施源器重建參照 GEC-ESTRO[6]推薦。放射源步進(jìn)長度 2.5mm。處方劑量CTV D90=600cGy，單次膀胱D2cc<500cGy，單次直腸D2cc<400cGy。優(yōu)化方法采用直接拖拽優(yōu)化法[7]。結(jié)合外照射及腔內(nèi)近距離治療，按照線性二次方程(正常組織 α/ β 值=3)將每次OAR的D2cc相加，直腸常規(guī)分割的等效生物劑量(equivalent dose in 2Gy/Fx，EQD2)<75Gy，膀胱EQD2<90Gy[8]。

1.2.4 后裝治療實(shí)施 采用高劑量率放射源192Ir行三維后裝機(jī)治療照射，每周1次，共照射2次。治療結(jié)束后患者通常休息觀察30～60min，無特殊不適后離院。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及評估

本研究采用DVH評估運(yùn)用兩種施源器治療的CTV及OARs體積劑量參數(shù)，分別統(tǒng)計(jì)兩種施源器靶區(qū)體積、D90、D100、膀胱、直腸體積以及其D2cc。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CTV評價(jià)指標(biāo)

陰道柱狀施源器組和雙卵圓球施源器組靶區(qū)靶體積分別為(29.56±4.51)cm3、(31.68±3.16)cm3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。柱狀施源器D90、D100分別為(611.60±8.70)cGy、(414.38±47.16)cGy；雙卵圓球施源器D90、D100分別為(608.19±7.30)cGy、(359.54±38.13)cGy，兩組D100差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)(表1)。

2.2 OARs評價(jià)指標(biāo)

柱狀施源器組與雙卵圓球施源器組直腸體積分別為(53.03±10.70)cm3、(52.37±8.87)cm3，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.213)；直腸D2cc分別為(375.77±62.10)cGy、(341.57±38.43)cGy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)；膀胱體積分別為(129.31±18.90)cm3、(123.14±13.15)cm3，P=0.239，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膀胱D2cc分別為(391.13±62.94)cGy、(356.42±27.12)cGy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)(表1)。

表1 靶區(qū)及危及器官體積劑量參數(shù)Table 1. Volume Parameters of Targets and Organs at Risk

3 討 論

3.1 CTV的勾畫范圍

對于宮頸癌根治性術(shù)后陰道殘端行3D-ICBT時(shí)CTV的勾畫，目前尚無統(tǒng)一推薦與標(biāo)準(zhǔn)。目前文獻(xiàn)報(bào)告的CTV范圍多為陰道殘端到陰道上4cm之間。本研究中CTV的勾畫方式與Lan等[2]的CTV勾畫方式一致，即從陰道殘端到陰道上3cm；而類似研究Li等[9]的研究中CTV的定義為陰道殘端至陰道上3～4cm。

3.2 靶區(qū)體積劑量參數(shù)

CTV D100是近距離放射治療中常用來評價(jià)靶區(qū)受照劑量，表示整個(gè)靶區(qū)受照最小劑量的指標(biāo)。本研究中在靶區(qū)體積無顯著差異的情況下，單通道陰道柱狀施源器組平均D100為(414.38±47.16) cGy，達(dá)到處方劑量的(CTV D90約為600cGy)69.06%；雙卵圓球施源器組平均D100為(359.54±38.13) cGy，達(dá)到處方劑量的59.92%，表明單通道陰道柱狀施源器組靶區(qū)最小受照劑量高于雙卵圓球施源器組，即前者靶區(qū)受量優(yōu)于后者。Kumar等[10]、Zingoni等[11]的研究結(jié)果趨勢與本研究類似。

3.3 OAR體積劑量參數(shù)

D2cc代表OAR最高劑量體積2cm3中受照最小劑量，被眾多相關(guān)研究[12]證實(shí)是近距離放射治療中用于評價(jià)OARs受量的一個(gè)穩(wěn)定、重復(fù)性好的劑量參數(shù)。本研究在CTV體積無顯著性差異情況下，雙卵圓形施源器組直腸D2cc及膀胱D2cc均低于柱狀施源器組，這是由于柱狀施源器組等劑量分布曲線呈同心圓狀，僅能單維度調(diào)節(jié)，殘余陰道位于前后OAR之間，當(dāng)靶區(qū)劑量達(dá)到臨床要求時(shí)，也增加緊臨靶區(qū)前后的直腸、膀胱劑量(圖3)，而理想的雙卵圓球施源器靶區(qū)劑量分布成啞鈴狀，通過雙維度調(diào)節(jié)，可適當(dāng)降低靶區(qū)前后OAR受量(圖4)，這與類似研究[10-11]研究結(jié)果一致。

圖3 柱狀施源器等劑量曲線分布圖Figure 3. Isodose Curve Distribution of Cylinder Applicator

圖4 雙卵圓球施源器等劑量曲線分布圖Figure 4. Isodose Curve Distribution of Ovoid Applicator

施源器的選擇需要考慮子宮切除術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)以及臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等多方面因素，因此施源器的選擇要個(gè)體化。美國近距離治療協(xié)會推薦單通道陰道柱狀施源器無法滿足臨床要求時(shí)選用多通道陰道柱狀施源器[3]。Bahadur等[13]研究表明：多通道陰道柱狀施源器與單通道施源器相比在減少OAR受量的同時(shí)不減少靶區(qū)劑量。Kharouta等[14]關(guān)于兩種不同陰道柱狀施源器(短通道型：遠(yuǎn)端停留位置距離陰道殘端7.1～12.8 mmvs長通道型：距陰道殘端3.2 mm)劑量學(xué)、療效對比研究表明：長通道型陰道柱狀施源器陰道殘端受量更高，同時(shí)膀胱小體積受量增加；研究病例中所有復(fù)發(fā)病例均來自短通道型施源器組。所以，對于施源器的選擇需要綜合多因素，推薦使用定制施源器。3D打印技術(shù)又名增材科學(xué),是以三維管理軟件計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ),采用高能量的束源或者其他方式提供能量,將液體、粉末等材料堆積黏結(jié),通過材料疊加的方式構(gòu)成三維實(shí)體[15]。目前該技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用途廣泛，包括定制施源器的制作[16-17]。3D打印施源器更加個(gè)體化，能更好地與陰道貼合，減少空隙，是今后施源器的發(fā)展方向。

本研究為單純劑量學(xué)的回顧性分析，接下來的研究中將進(jìn)一步觀察患者后續(xù)臨床療效及治療不良反應(yīng)。

4 結(jié) 論

宮頸癌根治術(shù)后陰道3D-ICBT中，與雙卵圓球施源器相比，使用單通道柱狀施源器靶區(qū)劑量分布更優(yōu)，但膀胱、直腸受照劑量更高。因此在臨床上，當(dāng)直腸膀胱外照射受量較高、副反應(yīng)較重時(shí)可選擇雙卵圓球施源器，反之可選擇單通道柱狀施源器。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。