胡明宗，周本梅，賈鈺銘，雷開鍵，徐國洪

644000 四川 宜賓，宜賓市第二人民醫(yī)院 放療科(胡明宗、周本梅、徐國洪),腫瘤科(賈鈺銘、雷開鍵)

宮頸癌是女性常見的一種盆腔惡性腫瘤，而放射治療是宮頸癌主要的治療手段之一[1-2]。由于卵巢對放射線極為敏感，超過6Gy的吸收劑量即可引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的卵巢損害，進而導致卵巢功能的喪失[3],故對于術后需要放療和保留卵巢功能的宮頸癌患者，可利用卵巢移位術將卵巢移位至盆腔放射野之外，以避免因放療而損害卵巢功能[4-5]。目前常用的移位方法主要有卵巢上腹部移位術、結(jié)腸旁溝移位術、乳房下卵巢移位術和卵巢腹膜外移位術等，這種方法可有效減少卵巢在盆腔放療中的受照劑量，避免該類患者提前進入絕經(jīng)期。因此，對于年輕的宮頸癌患者，卵巢移位術是一種安全可行的保留卵巢功能的方法[6-7]。

目前有關卵巢移位術的研究較多，但對卵巢移動的位置和高度沒有統(tǒng)一的標準，各實驗研究所得結(jié)果和結(jié)論也存在一定的差異[7-8]。理論上卵巢移動的位置越高，距離放射野越遠，卵巢功能保留得越好[6]。在我院，通常將單側(cè)或雙側(cè)的卵巢移位至結(jié)腸旁溝區(qū)域，這種移位方法具有操作簡單、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢。因此，本文以我院常用的結(jié)腸旁溝移位術為基礎，對宮頸癌移位卵巢的不同高度以及每一高度的不同位點進行研究，初步探討了基于結(jié)腸旁溝移位術的卵巢最佳移位點，為移位術的改進提供更多的科學依據(jù)，從而更好地保留接受放射治療的宮頸癌患者的卵巢功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

四川大學“成都仿真人體模型”(ICRU 48 Report成都劑量體模)，由四川省腫瘤醫(yī)院物理室提供。在放療計劃系統(tǒng)中隨機選取20例宮頸癌患者的CT圖像，其靶區(qū)與仿真體模相似。

1.2 放療設備及材料

Activion東芝16排螺旋CT機、LX-40A模擬定位機(日本東芝醫(yī)療公司)等放療設備，Elekta Focallpro醫(yī)生工作站、Elekta Mosiaiq網(wǎng)絡傳輸系統(tǒng)、Elekta Xio計劃系統(tǒng)、Pacas系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(成都信通醫(yī)療)等軟件系統(tǒng)，以及低溫熱塑板(由深圳市騰飛宇科技有限公司生產(chǎn))等材料，以上均由宜賓市第二人民醫(yī)院放療科提供。

1.3 研究方法

運用低溫熱塑板，在仿真體模上制作一個盆腔熱塑膜。在CT機上接受定位CT掃描(掃描層厚為5mm)，將掃描圖像傳至Elekta Focal醫(yī)生工作站。接著對靶區(qū)和“移位卵巢”進行勾畫，分別選擇髂嵴下1cm、髂嵴上3cm和髂嵴上4.5cm三個高度層面，以右側(cè)結(jié)腸旁溝區(qū)域為研究部位，從椎旁3cm處依次往側(cè)前方的結(jié)腸旁溝區(qū)域選定5個位點，分別表示為“a”、“b”、“c”、“d”、“e”，使其呈“C”字形排列，并且位點中心距皮緣4cm，兩兩間隔1cm(圖1)。以此模擬移位于靠近前方(“e”)、側(cè)方(“c”“d”)和后方(“a”“b”)的卵巢。

在Elekta Xio計劃系統(tǒng)中，分別對仿真體模制定四野均等給量(0.5Gy/F/野)、四野非均等給量(前后兩野均為0.58Gy/F，左右兩野均為0.42Gy/F)、前后兩野對穿照射(1Gy/F)、左右兩野對穿照射(1Gy/F)等四種放療計劃，依次命名為plan1、plan2、plan3、plan4。各計劃的處方劑量均設為50Gy/25F，并在計劃系統(tǒng)中讀取和記錄各位點的評估劑量。與此同時，在20例宮頸癌患者的CT圖像上實施相同的研究方法，先后完成“移位卵巢”的勾畫和放療計劃的制定，并對各位點的評估劑量進行記錄。

圖1 “移位卵巢”的勾畫方式Figure 1. Delineation of Transposed OvariesFrom the 3cm side of the cone to the lateral colonic sulcus area, 5 sites were selected in turn, which were respectively designated as ‘a(chǎn)’, ‘b’, ‘c’, ‘d’, and ‘e’ to make them ‘C’. The center of the sites are 4cm away from the skin margin, while guaranteeing the interval between two points is 1cm. This way to simulate ovaries that are located near the front (‘e’), side (‘c’, ‘d’) and rear (‘a(chǎn)’, ‘b’).

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 仿真體模和宮頸癌患者的比較

采用Mann-Whitney U檢驗方法對兩組數(shù)據(jù)進行對比分析，結(jié)果表明宮頸癌患者的評估劑量2.49(24.81)Gy與仿真體模的評估劑量2.60(22.51)Gy的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.772，Z=-0.290)，由此可認為仿真體模和宮頸癌患者的評估劑量具有良好的一致性。

2.2 不同照射方式對劑量的影響

采用Tamhane’s T2檢驗方法，對比分析在同一高度層面上不同計劃方式的評估劑量，結(jié)果表明在髂嵴下1cm和髂嵴上3cm的高度層面上，各計劃之間的劑量差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在髂嵴上4.5cm層面的差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。并且plan1和plan2在各高度層面的劑量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。同時在劑量體積直方圖(dose volume histogram，DVH)中可知(圖2)，plan1、2、3、4各計劃的靶區(qū)體積分別為(98.10±1.42)%、(98.58±0.78)%、(95.46±1.65)%和(84.86±0.38)%，即plan1和plan2可獲得較高的靶區(qū)體積。由此認為使用盆腔盒式進行計劃設計所得到的劑量分布具有較好的穩(wěn)定性。

表1 各高度層面不同計劃評估劑量的對比分析Table 1. Comparative Analysis of Assessed Doses for Different Plans at Various

a: Compared with plan 1,P<0.05;b: Compared with plan 2,P<0.05;c: Compared with plan 3,P<0.05.

圖2 某宮頸癌患者在plan1中的DVH圖Figure 2. Dose Volume Histogram of A Cervical Cancer Patient in Plan 1In the figure, 1-1, 2-1, 3-1, 4-1 and 5-1 respectively represent the dose distribution of ‘a(chǎn)’, ‘b’, ‘c’, ‘d’ and ‘e’ at the height of 1cm below the iliac crest; 1-3, 2-3, 3-3, 4-3 and 5-3 respectively represent the dose distribution of ‘a(chǎn)’, ‘b’, ‘c’, ‘d’ and ‘e’ at the height of 3cm above the iliac crest; 1-45, 2-45, 3-45, 4-45 and 5-45 respectively represent the dose distribution of ‘a(chǎn)’, ‘b’, ‘c’, ‘d’ and ‘e’ at the height of 4.5cm above the iliac crest; and PTV represents the dose distribution in the target area.

2.3 不同高度層面對劑量的影響

通過Kruskal-Wallis檢驗方法對比分析各高度層面的評估劑量可知，各組數(shù)據(jù)分布的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=96.53，P<0.01)。使用Mann-Whitney U檢驗方法對其進行兩兩比較可知，各高度層面的劑量隨著高度的增加而顯著減小(P<0.05；表2)。同時對各高度層面的評估劑量與3Gy進行單樣本t檢驗可知，髂嵴下1cm層面處位點的評估劑量(32.02±16.92)Gy顯著大于3Gy(P<0.01)，髂嵴上3cm層面處位點的評估劑量(2.94±1.12)Gy與3Gy差異無統(tǒng)計學意義(P=0.74)，而髂嵴上4.5cm層面的評估劑量(1.70±0.22)Gy則明顯小于3Gy(P<0.01)。因此認為髂嵴上3～4.5cm為相對安全區(qū)域。

表2 各高度層面評估劑量的對比分析Table 2. Comparative Analysis of Assessed Doses at Various Levels

2.4 移動部位對劑量的影響

由2.3可知，髂嵴下1cm層面處位點的評估劑量顯著大于3Gy(P<0.01)，故不能作為卵巢移動的部位。采用LSD檢驗方法，對比分析髂嵴上3cm和髂嵴上4.5cm兩個高度層面不同照射方式下各移動部位之間的差異可知，在髂嵴上4.5cm層面，plan1和plan2的側(cè)方和前方劑量均明顯小于后方劑量(P<0.01)。但考慮到解剖位置的關系，通常不提倡將卵巢移位至前方，因此認為側(cè)方更適合作為卵巢移動的部位(表3)。

表3 髂嵴上3cm和髂嵴上4.5cm處各移動部位的評估劑量Table 3. Assessed Doses of Different Moving Parts at 3cm and 4.5cm above the Iliac

a: Compared with rear,P<0.05;b: Compared with front,P<0.05.

3 討 論

近年來，宮頸癌患者呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢[9-11]。放射治療是宮頸癌患者的主要治療手段，但尚存在誘發(fā)卵巢功能衰竭的風險[12]。雖然胚胎冷凍、卵母細胞冷凍等輔助生殖技術能夠在一定程度上保護生育功能，但其適用人群局限、耗時長、費用高、安全性和可靠性未知，目前尚未得到廣泛應用[13-14]。而卵巢移位術可有效降低卵巢對放射線的吸收，盡可能地避免放療引起的卵巢損傷，改善患者的圍絕經(jīng)期癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[15-17]。臨床上對卵巢移動的部位沒有統(tǒng)一的標準，包括同側(cè)乳房、側(cè)腹上部和結(jié)腸旁溝等區(qū)域。如Yamamoto等[18]對結(jié)腸旁溝、側(cè)腹區(qū)域兩個移位點進行了研究，結(jié)果表明兩者在5年內(nèi)可保留卵巢功能的比例分別為89.5%、72.7%，并且前者的穩(wěn)定性較好、并發(fā)癥較少。通過大量的實驗研究證實，結(jié)腸旁溝可作為首選的移位點，能較好地保留卵巢功能[19]。

卵巢的吸收劑量與射野大小、距離射野邊緣的長度、楔形板以及防護措施的使用等因素有關，其中卵巢與放射野邊緣的距離即卵巢移位點的選擇是卵巢受照劑量的主要決定因素[20]。Hwang等[6]將宮頸癌患者的卵巢移位至結(jié)腸旁溝，通過ROC曲線得到層面高度的最佳臨界值為髂嵴上1.5cm；Soda等[4]通過實驗研究認為在制定盆腔放療計劃時，應給予雙側(cè)卵巢大于2cm的安全界限，從而對卵巢進行有效保護。已有研究表明，卵巢的吸收劑量達到3Gy即可誘發(fā)絕經(jīng)期癥狀。若能將其限制在3Gy以內(nèi)，便可使近90%的宮頸癌患者避免發(fā)生卵巢不可逆的功能損傷[8]。因此本實驗將3Gy作為閾值展開討論，超過該劑量即可認為存在卵巢衰竭的風險。由于卵巢功能與患者年齡、治療手段、隨訪時間等因素有關[7]，故本文以徐茜[21]的實驗研究為基礎，首先在仿真體模上進行初步研究，以此排除上述因素的干擾。同時增加宮頸癌患者的病例數(shù)量，深入分析不同卵巢移位高度層面、不同移位點、不同計劃等因素對移位卵巢的影響。

實驗證實，在宮頸癌放療中，使用盆腔盒式四野照射可得到較高的靶區(qū)體積，此時卵巢的吸收劑量隨著移位高度的增加而顯著減少，其中髂嵴上3cm層面處位點的吸收劑量略小于3Gy，而髂嵴上4.5cm以上層面位點的吸收劑量則明顯小于3Gy，并且完全避開了高劑量區(qū)域。故認為髂嵴上3～4.5cm是相對安全區(qū)域，可較好地避免移位卵巢發(fā)生功能衰竭；在研究不同位點的劑量分布時，由于人體解剖的局限，通常不將卵巢移位至靠前的部位，故本文僅討論側(cè)方和后方的劑量關系。在各個高度層面上，靠近結(jié)腸旁溝側(cè)方的劑量均低于后方，故建議將卵巢移位于結(jié)腸旁溝內(nèi)靠近側(cè)方的區(qū)域。同時盡量選擇盆腔盒式四野照射，以此減少移位卵巢在放療中的吸收劑量。

綜上，對于接受放療的宮頸癌患者，建議放療前在允許范圍內(nèi)將單側(cè)或雙側(cè)卵巢盡量上移，至少移位于髂嵴上3～4.5cm，并將其固定于結(jié)腸旁溝內(nèi)靠近側(cè)方的區(qū)域。與此同時，在制定放療計劃時，需根據(jù)宮頸癌患者移位卵巢的具體位置，盡量采用盆腔盒式四野照射方式，適當調(diào)整各射野的劑量，最大程度減少移位卵巢在盆腔放療中的吸收劑量。從而有效地保護宮頸癌患者的卵巢功能，改善其生存質(zhì)量。

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