周嬌，劉志剛，朱蘇雨，羅晴，符勝男，劉豐鑫，周繼開，夏成程

421000 湖南 衡陽，南華大學(xué) 研究生院(周嬌、劉豐鑫、周繼開、夏成程)；519000 廣東 珠海，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 腫瘤中心(劉志剛)；410006 長(zhǎng)沙，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科(朱蘇雨)；410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué) 湘雅醫(yī)學(xué)院(羅晴、符勝男)

在可手術(shù)切除的III-pN2期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者中，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頻繁發(fā)生[1]。研究表明術(shù)后化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，但即使是在根治切除術(shù)及輔助化療后，局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)20%～40%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后放療(postoperation radiotherapy,PORT)可使III-pN2 期NSCLC患者的局部復(fù)發(fā)率降低20%[4]，總生存期(overall survival,OS)延長(zhǎng)13%[5]，但近期研究顯示PORT無OS獲益[6]。因此III-pN2期NSCLC根治切除術(shù)后，輔助放療的地位并不明確，期待LUNG ART研究[7]為III-pN2期NSCLC PORT提供明確指導(dǎo)。此外，術(shù)后局部復(fù)發(fā)問題及尋找PORT獲益人群日益重要，已有相關(guān)研究顯示陽性淋巴結(jié)數(shù)目、比值及狀態(tài)、T分期、分化程度、血小板與淋巴細(xì)胞比值等因素與生存預(yù)后相關(guān)[6,8-13]，而目前大多數(shù)研究都尚未確定與局部復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立因素。

目前III-pN2期NSCLC PORT靶區(qū)勾畫無統(tǒng)一共識(shí)[14]。不同側(cè)肺癌臨床靶區(qū)體積(clinical target volume,CTV)范圍需要基于外科手術(shù)、淋巴結(jié)受累的分布以及縱隔淋巴引流的影像學(xué)證據(jù)來設(shè)置[15-16]。2010年Spoelstra等[17]總結(jié)到，在術(shù)后不同陽性淋巴結(jié)術(shù)后靶區(qū)勾畫所需包括的淋巴結(jié)區(qū)域(lymph node station,LNs)中，LNs4、LNs7被包括在所有的推薦CTV內(nèi)。但不同癌癥中心PORT CTV勾畫除在包括殘端、同側(cè)肺門、陽性淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)達(dá)成共識(shí)外，是否包括其他高危淋巴結(jié)存在一定差異。因此，本研究回顧性分析III-pN2期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，并依據(jù)III-pN2期NSCLC術(shù)后復(fù)發(fā)具體部位及頻率為PORT CTV范圍提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者特征及入選標(biāo)準(zhǔn)

本研究回顧性納入2013年1月至2016年12月我院術(shù)后病理證實(shí)為III-pN2期[國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)TNM第8版分期標(biāo)準(zhǔn)]的NSCLC患者。收集患者的性別、年齡、臨床分期、吸煙情況、手術(shù)、輔助治療及預(yù)后情況等基本臨床資料。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)，一般體力狀態(tài)評(píng)分≤2分；腦MRI、ECT、腹部超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)后病理證實(shí)為III-pN2期；切緣陰性；術(shù)后接受化療；第一次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)的影像學(xué)資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足入選標(biāo)準(zhǔn)；接受新輔助治療(化療和/或放療)；術(shù)后接受放療；術(shù)后僅輔助靶向治療；同時(shí)或相繼出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的患者。本研究已獲得我院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療

1.2.1 手術(shù) 外科手術(shù)采用肺癌根治術(shù)，包括肺葉或全肺切除和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃，按照肺癌國(guó)際根治切除術(shù)定義為[18]：顯微鏡下所有切緣陰性，系統(tǒng)淋巴結(jié)切除(≥3組肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)，≥3組包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的淋巴結(jié))，無淋巴結(jié)結(jié)外侵犯，縱隔最高淋巴結(jié)陰性。

1.2.2 術(shù)后化療 術(shù)后3～4周常規(guī)接受以鉑為基礎(chǔ)的輔助化療，中位化療周期為4周期(1～6周期)。

1.3 隨訪

患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，2年后每6 至12個(gè)月隨訪一次。標(biāo)準(zhǔn)隨訪評(píng)估包括體格檢查、生化檢查、胸部CT掃描、頭部CT掃描和腹部超聲或CT掃描。局部復(fù)發(fā)評(píng)估包括臨床評(píng)估、影像學(xué)檢查和/或病理報(bào)告。通過查閱患者電子病歷及電話調(diào)查取得跟進(jìn)資料。隨訪截止日期為2018年12月31日。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

無局部復(fù)發(fā)生存期(local recurrence-free survival,LRFS)定義為手術(shù)至首次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時(shí)間； OS定義為手術(shù)至死亡時(shí)間或末次隨訪日期；局部復(fù)發(fā)定義為累及支氣管殘端、肺門、縱隔、鎖骨下或鎖骨上淋巴結(jié)的腫瘤復(fù)發(fā)；所有其他復(fù)發(fā)部位定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)淋巴結(jié)定義考慮滿足以下三點(diǎn)：1)當(dāng)新發(fā)或腫大淋巴結(jié)在CT上短軸長(zhǎng)度≥1cm；2)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行性增大或抗腫瘤治療后呈縮小趨勢(shì)；3)PET-CT示高代謝影或經(jīng)病理證實(shí)，則無論其大小都定義為復(fù)發(fā)淋巴結(jié)。根據(jù)2009年國(guó)際腫瘤研究協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)淋巴結(jié)圖譜評(píng)估縱隔或肺門腫瘤復(fù)發(fā)部位[19]，術(shù)后分期采用UICC TNM第8版分期標(biāo)準(zhǔn)[20]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用IBM-SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Log-rank檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各協(xié)變量與LRFS的相關(guān)性，進(jìn)一步行多變量Cox回歸分析計(jì)算HR及95%CI,其中單因素分析P<0.1者進(jìn)入多因素分析，P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入III-pN2期NSCLC患者105例。確診時(shí)患者中位年齡為55歲(39～75歲)，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月(4～67月)?；仡櫺苑治龌颊叩男詣e、年齡、吸煙情況、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、治療詳情、局部復(fù)發(fā)、生存情況等。105例患者中50例(47.6%)、63例(60.0%)、52例(49.5%)分別出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡，中位LRFS及OS分別為17個(gè)月和29個(gè)月；2年LRFS及OS率分別為62.1%和78.3%(表1)。

2.2 局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

50例(47.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)(首次或累積復(fù)發(fā))，其中術(shù)后首次局部復(fù)發(fā)并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者占36.2%(38/105)，見圖1；大多數(shù)局部復(fù)發(fā)患者診斷時(shí)即伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本研究中首次局部復(fù)發(fā)時(shí)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者占總局部復(fù)發(fā)患者比率為76.0%(38/50)。所有患者均經(jīng)CT證實(shí)局部復(fù)發(fā)，部分經(jīng)病理檢查或PET-CT證實(shí)。

表1 患者一般臨床資料Table 1. Characteristics of Patients

圖1 局部復(fù)發(fā)占比及局部復(fù)發(fā)同時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占比圖Figure 1. Percentage of LR and Percentage of LR and DMLR: Local recurrence; DM: Distant metastasis.

2.3 LRFS單因素及多因素分析

影響患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的臨床病理因素詳見表2。在單因素分析中，T分期(P=0.004)、年齡(P=0.049)、原發(fā)腫瘤大小(P=0.029)、分化程度(P=0.014)、pN2淋巴結(jié)站數(shù)(P<0.001)、陽性pN2數(shù)目(P=0.001)及陽性pN2比值(P<0.001)與局部復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。多因素分析顯示多站pN2與LRFS顯著相關(guān)[HR2.020，(95%CI，1.245～3.278)，P=0.004]；此外，陽性pN2的比率[HR1.705，(95%CI，1.054～2.758)，P=0.030]、分化程度[HR1.610，(95%CI，1.112～2.329)，P=0.012]和年齡[HR1.529，(95%CI，1.001～2.333)，P=0.049]也是LRFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表2 LRFS單因素及多因素分析Table 2. Univariate Analysis and Multivariate Analysis of LRFS

CharacteristicTotal(n=105)UnivariateanalysisMultivariateanalysisχ2PαHR95%CIPβTsize4.7640.0290.9450.495-1.8040.653 T≤3cm46(43.8%) T>3cm59(56.2%)N219.311<0.0012.0201.245-3.2780.004 MultiplestationN257(54.3%) SinglestationN248(45.7%)PositiveLNR19.949<0.0011.7051.054-2.7580.030 ≤1/352(49.5%) >1/353(50.5%)NumberofpositiveLN10.2630.0011.0560.558-1.9990.966 Number≤336(34.3%) Number>369(65.7%)LN70.5600.454ND Yes45(42.9%) No60(57.1%)Vascularinfiltration0.5010.479ND Yes6(5.7%) No99(94.3%)

αKaplan-Meier;βCox regression analysis;

LRFS: Local recurrence-free survival; HR: Hazard ratio; CI: Confidence interval; LNR: Lymph node ratio, defined as the ratio of positive lymph nodes to the total number of lymph nodes removed; LN: Lymph nodes; ND: Not determined.

2.4 不同原發(fā)灶部位的局部復(fù)發(fā)模式

本研究中50例患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)(首發(fā)或累積)，總計(jì)147個(gè)局部復(fù)發(fā)部位(2.94個(gè)/例)。最常見復(fù)發(fā)部位依次為同側(cè)肺門(21.0%)、殘端(20.0%)、LNs4R(19.0%)、LNs4L (18.1%)及LNs7 (15.2%)。表3詳細(xì)描述了局部復(fù)發(fā)在原發(fā)腫瘤不同部位的分布情況，結(jié)果如下：左上葉(n=21)：局部復(fù)發(fā)以同側(cè)肺門及LNs4L最常見(n=6,28.6%)，其次為支氣管殘端、LNs5、LNs6、LNs7、LNs4R及LNs1(圖2A)。左下葉(n=17)：最常累及局部復(fù)發(fā)部位為L(zhǎng)Ns4L及同側(cè)肺門(n=5,29.4%)，其次為L(zhǎng)Ns5, LNs4R，支氣管殘端，LNs7及 LNs6(圖2B)。右上葉(n=33)：局部復(fù)發(fā)以LNs4R最常見(n=7,21.2%)，在支氣管殘端、同側(cè)肺門及LNs2R也有較高復(fù)發(fā)率(圖2C)；右中葉(n=13)：以支氣管殘端復(fù)發(fā)(n=3，23.1%)最為常見，其次為同側(cè)肺門和LNs4R, LNs7(圖2D)；右下葉(n=21)：最常累及局部復(fù)發(fā)部位為L(zhǎng)Ns4R(n=5, 23.8%)，其次為同側(cè)肺門、LNs7、支氣管殘端、LNs5及LNs4L(圖2E)；左肺(n=38)：較常見局部復(fù)發(fā)部位依次為：同側(cè)肺門(28.9%)、LNs4L(28.9%)、支氣管殘端(21.1%)、LNs5(21.1%)、LNs6(15.8%)、LNs7(15.8%)及LNs4R(15.8%)。右肺(n=67)較常見局部復(fù)發(fā)部位依次為：LNs4R(20.9%)、支氣管殘端(19.4%)、同側(cè)肺門(16.4%)及LNs7(14.9%)。

表3 不同原發(fā)灶部位的局部復(fù)發(fā)模式Table 3. Relationship between Primary Sites and Local Recurrence Patterns

LobeN12L2R34L4R5678HilumStumpRUL33116(18.2%)147(21.2%)22405(15.2%)6(18.2%)RML13101012(15.4%)002(15.4%)02(15.4%)3(23.1%)RLL2120213(14.3%)5(23.8%)3(14.3%)04(19.0%)04(19.0%)4(19.0%)LL38433111(28.9%)6(15.8%)8(21.1%)6(15.8%)6(15.8%)111(28.9%)8(21.1%)RL674192814(20.9%)5210(14.9%)011(16.4%)13(19.4%)Total1058412319(18.1%)20(19.0%)13816(15.2%)122(21.0%)21(20.0%)

LUL: Left upper lobe; LLL: Left lower lobe; RUL: Right upper lobe; RML: Right middle lobe; RLL: Right lower lobe; LL: Left lung; RL: Right lung.

圖2 5個(gè)不同肺葉肺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)圖；Figure 2. Locoregional Recurrence Patterns of 5 Lung Lobes after Operation for Lung CancerA: Locoregional recurrence pattern of left upper lobe after operation for lung cancer; B: Locoregional recurrence pattern of left lower lobe after operation for lung cancer; C: Locoregional recurrence pattern of right upper lobe after operation for lung cancer; D: Locoregional recurrence pattern of right middle lobe after operation for lung cancer; E: Locoregional recurrence pattern of right lower lobe after operation for lung cancer.LUL: Left upper lobe; LLL: Left lower lobe; RUL: Right upper lobe; RML: Right middle lobe; RLL: Right lower lobe.

2.5 術(shù)后不同陽性淋巴結(jié)為基礎(chǔ)的局部復(fù)發(fā)模式

我們以術(shù)后病理證實(shí)不同陽性淋巴結(jié)為基礎(chǔ)，進(jìn)一步描述局部復(fù)發(fā)區(qū)域與不同陽性淋巴結(jié)的關(guān)系(表4)?？傮w可以看出，術(shù)后病理證實(shí)陽性LNs4患者比例最高(54.3%)，其后依次為L(zhǎng)Ns7(42.9%)、LNs2(30.5%)、LNs8(29.5%)、LNs6(14.3%)、LNs5(11.4%)、LNs9(10.5%)及LNs3(7.62%)。分析術(shù)后復(fù)發(fā)部位發(fā)現(xiàn)，無論陽性淋巴結(jié)所在何區(qū)域，支氣管殘端、同側(cè)肺門、LNs4L、LNs4R及LNs7局部復(fù)發(fā)率基本均較高。對(duì)于術(shù)后陽性LNs4患者，LNs2(14.0%)及LNs7(15.8%)復(fù)發(fā)率高；以陽性LNs2為基礎(chǔ)， LNs4(28.1%)及LNs1(15.6%)復(fù)發(fā)率高，而LNs7復(fù)發(fā)率較低(<10%)；而以術(shù)后陽性LNs8/9為基礎(chǔ)，LNs7復(fù)發(fā)率分別為16.1%及18.2%；若LNs5/6病理證實(shí)為陽性淋巴結(jié)，則此2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)均易局部復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率>15%)。

表4 術(shù)后不同陽性淋巴結(jié)為基礎(chǔ)的局部復(fù)發(fā)模式Table 4. Relationship between Positive Lymph Nodes and Local Recurrence Patterns after Operation

pLNs: Positive lymph node station.

3 討 論

對(duì)于可手術(shù)切除的III-pN2期NSCLC患者，PORT的影響仍存在爭(zhēng)議?；赟EER數(shù)據(jù)庫分析及ANITA研究[21-22]顯示，隨著三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放射治療的應(yīng)用，III-pN2期NSCLC患者生存獲益顯著。Herskovic等[23]通過研究NCDB數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)PORT可延長(zhǎng)患者生存期，這也在Robinson等[24]的研究中進(jìn)一步得到證實(shí)。若PORT有益，明確術(shù)后復(fù)發(fā)模式及復(fù)發(fā)高危人群能提高PORT準(zhǔn)確性及針對(duì)性，故本研究基于局部失敗模式及復(fù)發(fā)高危因素而展開分析。

實(shí)際上，III-pN2期NSCLC患者是具有不同臨床病理特征的異質(zhì)性群體，因此分析其復(fù)發(fā)高危因素從而有選擇性地篩選適宜患者來實(shí)施PORT是目前的熱點(diǎn)問題。IASLC研究分析了不同pN2亞組患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，跳躍單站N2(N2a1)的患者較其他pN2亞組預(yù)后更好[25]。本研究進(jìn)一步證明N2a1患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，PORT或許無法使此類患者進(jìn)一步獲益。Wang等[8]和Yoo等[10]則認(rèn)為pN2淋巴結(jié)數(shù)目是III-pN2期NSCLC患者獨(dú)立預(yù)后因素；Urban等[11]研究建議陽性淋巴結(jié)比率作為pN2期NSCLC患者生存預(yù)測(cè)指標(biāo)，類似結(jié)果也報(bào)道于其他研究[26]。此外，相關(guān)研究表明手術(shù)切除范圍、原發(fā)灶大小、包膜外侵、年齡等可能是NSCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素[8,10,27-28]。而大多數(shù)研究結(jié)果未確定與局部復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立因素[29]?；诒狙芯拷Y(jié)果，多站pN2 NSCLC患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，可能更適于PORT等積極處理，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)從而轉(zhuǎn)化為生存獲益。另外，陽性L比率>1/3，低分化患者易于局部復(fù)發(fā)，建議此類患者積極予以PORT。而對(duì)于高齡患者，可能由于化療周期數(shù)較少或其自身易復(fù)發(fā)特性導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高，但由于研究人數(shù)較少，無法得出確切結(jié)論，之后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析?？傊琋2站數(shù)、陽性淋巴結(jié)比率及分化程度可能更益于預(yù)測(cè)N2患者局部復(fù)發(fā)。

雖然較多研究已經(jīng)詳細(xì)描述III-pN2期NSCLC患者術(shù)后生存及局部復(fù)發(fā)率，但其失敗模式分析的相關(guān)證據(jù)不足，以至于PORT靶區(qū)無明確的統(tǒng)一共識(shí)。因此，我們嘗試探索pN2期NSCLC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)模式為放療靶區(qū)提供參考依據(jù)。本研究表明，不同肺葉局部復(fù)發(fā)情況不同，大部分右側(cè)腫瘤以同側(cè)復(fù)發(fā)為主，而左側(cè)腫瘤易累及對(duì)側(cè)縱隔，尤其是LNs4R。這可能是由不同肺葉的淋巴引流途徑?jīng)Q定的，右側(cè)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常累及同側(cè)氣管旁，而左側(cè)肺癌的轉(zhuǎn)移途徑較為復(fù)雜，血管前、主動(dòng)脈旁、AP窗轉(zhuǎn)移多見[29]。Kelsey等[30]根據(jù)原發(fā)灶所在不同肺葉分析術(shù)后局部復(fù)發(fā)位置分布，這與我們的結(jié)論基本一致。Feng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)肺癌最常見的LNs失敗部位為4R，其次為7、4L、6、10L和5區(qū)；右側(cè)肺癌最常見的部位為2R，其次為10R、4R和7區(qū)。Billiet 等[4]研究顯示局部復(fù)發(fā)多見于LNs7(18%)、4R(16%)及10R(16%)，右側(cè)腫瘤以單側(cè)LNs復(fù)發(fā)為主，左側(cè)腫瘤以雙側(cè)局部復(fù)發(fā)多見。

根據(jù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)模式特點(diǎn)，推測(cè)PORT靶區(qū)勾畫應(yīng)根據(jù)腫瘤所在不同肺葉而相應(yīng)變化。也有研究詳細(xì)描述了基于術(shù)后不同陽性淋巴結(jié)CTV勾畫需要包括哪些LNs，其中LNs4、LNs7基本存在每個(gè)CTV中[17]。Kepka等[31]認(rèn)為對(duì)于pN2患者，由于術(shù)中淋巴結(jié)采樣存在微小侵襲的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎處理pN2患者靶體積的過度縮小。2018年ESTRO ACROP[32]提出，PORT CTV應(yīng)包括切除累及縱隔解剖淋巴結(jié)區(qū)、支氣管殘端、同側(cè)肺門及LNs4/7。本研究回顧性分析105例患者局部復(fù)發(fā)模式表明，除了支氣管殘端、同側(cè)肺門和陽性LNs外，LNs4、LNs7復(fù)發(fā)頻繁，建議PORT CTV常規(guī)包括上述區(qū)域。此外，對(duì)于上肺葉，LNs2易累及，而對(duì)于左側(cè)肺葉，主肺動(dòng)脈窗也常復(fù)發(fā)。

本文進(jìn)一步根據(jù)術(shù)后病理證實(shí)陽性淋巴為基礎(chǔ)研究不同陽性淋巴結(jié)的局部復(fù)發(fā)區(qū)域特點(diǎn)得出：1)無論陽性淋巴結(jié)所在縱隔LNs，支氣管殘端、同側(cè)肺門、LNs4L、LNs4R及LNs7局部復(fù)發(fā)頻率均較高；2)局部復(fù)發(fā)頻率符合解剖淋巴結(jié)引流途徑規(guī)律，無論LNs5及LNs6何者病理證實(shí)陽性淋巴結(jié)，其兩LNs的復(fù)發(fā)率均較高；對(duì)于陽性LNs4患者，其鄰近LNs、LNs2及LNs7復(fù)發(fā)率高；以陽性LNs2為基礎(chǔ)，LNs4及LNs1復(fù)發(fā)率高，而LNs7復(fù)發(fā)率較低(<10%)；此結(jié)論也支持相關(guān)研究者高危淋巴結(jié)引流區(qū)域照射理論。因此，我們基于III-pN2期NSCLC患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)區(qū)域特點(diǎn)，并根據(jù)不同肺葉腫瘤而設(shè)計(jì)PORT CTV勾畫范圍(圖3)，可以看出CTV基本囊括高危復(fù)發(fā)區(qū)域。另外對(duì)于上肺葉，由于LNs2易復(fù)發(fā)，建議PORT CTV 勾畫包括LNs2。

圖3 左右側(cè)肺癌術(shù)后放療設(shè)計(jì)野及復(fù)發(fā)模式圖；Figure 3. Locoregional Recurrence Patterns and Proposed PORT Fields for Lungs after Operation for Lung CancerA: Locoregional recurrence pattern and proposed PORT fields for the left lung after operation for lung cancer; B: Locoregional recurrence pattern and proposed PORT fields for the right lung after operation for lung cancer.PORT: Postoperative radiotherapy; LL: Left lung; RL: Right lung.

間接證據(jù)顯示PORT能殺死術(shù)后微小腫瘤細(xì)胞[4]，從而減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)患者診斷時(shí)即伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首次局部復(fù)發(fā)時(shí)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者占總局部復(fù)發(fā)患者比率為76.0%。這些患者傾向于具有較大原發(fā)病灶、較多淋巴結(jié)站、脈管癌栓等,可能需要積極局部控制及全身治療。由于患者樣本有限，我們沒有繼續(xù)探索。期待未來有更多典型研究來發(fā)現(xiàn)這類患者的共性，從而找到最合理的治療方案。

本研究存在一定局限性，首先，本研究是回顧性研究，在隨訪間隔和復(fù)發(fā)時(shí)的影像學(xué)評(píng)估方面沒有標(biāo)準(zhǔn)化；此外，病理和外科醫(yī)生估計(jì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量，主觀差異不可避免；另外絕大部分復(fù)發(fā)的患者都是通過CT診斷的，沒有進(jìn)行病理證實(shí)。

綜上，III-pN2期NSCLC患者是一組異質(zhì)性較高的群體，多站pN2組、陽性LN比率>1/3、分化程度差是局部復(fù)發(fā)的高危因素，此類患者推薦積極予以PORT。另外我們建議III-pN2 NSCLC患者的PORT CTV應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤所處左、右側(cè)不同肺葉來設(shè)計(jì)。除支氣管殘端、同側(cè)肺門及陽性淋巴結(jié)區(qū)域外，左肺PORT CTV常規(guī)包括 LNs4、LNs7、LNs5及LNs6；右肺PORT CTV常規(guī)包括 LNs4R及LNs7。

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