吳勇志 堯可 陳思宇 黃能文 王了

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科 成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041；3.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔外科門診 成都 610041

超出正常牙列數(shù)目之外的牙齒被稱為多生牙 （supernumerary teeth），是一種常見的牙齒發(fā)育異常，可以是某些綜合征的口腔表現(xiàn)，在臨床上也可導(dǎo)致許多并發(fā)癥。多生牙可以發(fā)生在乳牙列和恒牙列的任何區(qū)域，其在乳牙列的發(fā)生率為0.3%，恒牙列的發(fā)生率為1.5%～3.5%，男女發(fā)生比例約為2：1，主要集中在上頜前牙區(qū)域[1]。多生牙可同時(shí)發(fā)生在上頜和下頜，可以單側(cè)或雙側(cè)，可以單發(fā)或多發(fā)，可以萌出或阻生，臨床上常根據(jù)其形態(tài)和其在牙弓中的位置進(jìn)行分類。多生牙的生長時(shí)間存在較大變異，其在出生后到10歲均可發(fā)生[1]。

多生牙常會造成鄰牙萌出異常（阻生或遲萌、異位萌出、錯位萌出）、牙根吸收，在前牙的多生牙常使牙列擁擠或出現(xiàn)異常牙間隙，而嚴(yán)重的錯畸形還可能導(dǎo)致齲病、牙周病、創(chuàng)傷的發(fā)生；此外，完全骨埋伏阻生的多生牙最終可能發(fā)展為含牙囊腫和頜骨囊腫，從而嚴(yán)重影響患者口腔功能和美觀；在一些發(fā)育異常綜合征的報(bào)道中常同時(shí)出現(xiàn)多發(fā)性多生牙，因此，對其及時(shí)的診斷治療極為重要[2-3]。多生牙的診療需要早期的臨床和影像學(xué)檢查進(jìn)行精確的診斷、定位，從而根據(jù)其類型、位置、鄰牙發(fā)育、并發(fā)癥等情況確定合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式[4]。本文綜合國內(nèi)外的眾多研究，對多生牙的病因、臨床特點(diǎn)、危害、診斷治療原則作一綜述。

1 病因?qū)W說

多生牙的發(fā)生發(fā)展由多種因素導(dǎo)致，是環(huán)境和遺傳因素的綜合結(jié)果[5]。

目前有幾種學(xué)說，其中牙板過度活躍學(xué)說被大多數(shù)學(xué)者所支持，但這些學(xué)說仍難以取得足夠的胚胎學(xué)證據(jù)。

1.1 牙蕾二分學(xué)說

該學(xué)說[6]通常與環(huán)境因素相聯(lián)系，認(rèn)為在牙胚發(fā)育過程中受到異常刺激會導(dǎo)致其均勻或不均勻分裂。Munne等[7]發(fā)現(xiàn)，牙胚容易受到外界影響而分裂，外源性的刺激會導(dǎo)致骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和激活素分子的不平衡，從而形成多生牙。

1.2 牙板過度活躍學(xué)說

該學(xué)說以局部的、獨(dú)立的、有條件的牙板過度活躍為基礎(chǔ)，認(rèn)為在牙發(fā)育過程中殘留的牙板上皮細(xì)胞團(tuán)未能正常退化，在某些情況下被重新激活，過度增殖而形成多生牙。

1.3 返祖現(xiàn)象

該學(xué)說認(rèn)為多生牙的發(fā)生是向人類滅絕祖先的倒退表現(xiàn)，這僅是學(xué)者們最初的一種猜測。通過對原始人類祖先的研究[8]，發(fā)現(xiàn)他們在上下頜每側(cè)都擁有3顆切牙以及3顆磨牙。

1.4 遺傳因素

相比于普通人群，有多生牙家族史的人更易出現(xiàn)多生牙。多生牙可能擁有不完全外顯常染色體顯性遺傳的特性，也可能與X染色體相關(guān)[4]。國內(nèi)外學(xué)者對多生牙與人類綜合征相關(guān)的基因，以及在遺傳背景上從分子水平對多生牙發(fā)生的調(diào)控機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，在其他文獻(xiàn)[4,9-10]中均有總結(jié)。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 流行病學(xué)

多生牙的發(fā)病率在乳牙列和恒牙列之間有差異，恒牙列的發(fā)生率多報(bào)道在1%~3%，乳牙列很少見，約為0.3%~0.8%；在性別之間有差異，男女比例為1.1：1~4：1；在種族地區(qū)之間亦有差異，尤其是在亞洲人群中相對好發(fā)（2.7%~3.4%）[11-14]。在多生牙患者中，單顆多生牙者最常見，其次為2顆多生牙者，而多顆多生牙者較少見，其分別占比為61.5%～80.5%、15.5%～30.8%、4%[14-18]。

2.2 分類

多生牙可以按照其方向、形態(tài)、位置進(jìn)行分類。多生牙常按照形態(tài)分為補(bǔ)充型（類似正常牙齒的形狀和大小，又稱附加牙）、圓錐型、結(jié)節(jié)型、牙瘤型4型，圓錐型好發(fā)于上頜中線區(qū)，補(bǔ)充型好發(fā)于上頜側(cè)切牙部位，結(jié)節(jié)型多出現(xiàn)在上頜中切牙的腭側(cè)且大多數(shù)無法萌出，而牙瘤型多出現(xiàn)在上頜前牙區(qū)和下頜后牙區(qū)[2,19]。在乳牙列中發(fā)現(xiàn)的多生牙通常為補(bǔ)充型或圓錐型，而在恒牙列中的多生牙形態(tài)變異較大[20]。按照部位，多生牙可分為正中多生牙、前磨牙區(qū)多生牙、磨牙區(qū)多生牙和磨牙遠(yuǎn)中區(qū)多生牙[21]。此外，多生牙也可按方向分為正置多生牙、倒置多生牙、橫向多生牙。

2.3 危害

多生牙的發(fā)生常伴有許多的并發(fā)癥，影響著患者的口腔功能與美觀，臨床上常見如下：1）萌出的多生牙常與正常牙列形成擁擠區(qū)，影響局部自潔，易嵌塞食物，進(jìn)而引發(fā)齲齒、牙周病的發(fā)生；2）多生牙的存在可能導(dǎo)致鄰牙遲萌或不萌，移位或扭轉(zhuǎn)，此外，埋伏多生牙可造成鄰牙牙根的發(fā)育異?；蛭眨?）多生牙可占據(jù)恒牙的位置，導(dǎo)致牙間隙過大、牙列擁擠或咬合創(chuàng)傷；4）多生牙可引發(fā)囊性變?nèi)绾滥夷[、頜骨囊腫。

2.4 與多生牙有關(guān)的發(fā)育綜合征

多發(fā)性多生牙通常發(fā)生在發(fā)育異常綜合征患者中，如唇腭裂、顱骨鎖骨發(fā)育不良、軟骨外胚層發(fā)育不全、法布瑞士綜合征、Gardner綜合征等，多發(fā)性多生牙更多的是這些綜合征的一種表現(xiàn)[20,22]。此外，臨床上亦可少見一些多發(fā)性多生牙患者并無明顯發(fā)育綜合征的表現(xiàn)，因此，對于多發(fā)性多生牙的患者應(yīng)注意完善系統(tǒng)性疾病的相關(guān)檢查，加以鑒別，以確定是否為系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn)。

3 治療

早發(fā)現(xiàn)、早診斷是正確治療多生牙的基礎(chǔ)，而多生牙精確定位是多生牙治療的關(guān)鍵。由于多生牙萌出位置和方向不同，在治療方法上有較大的差異，對于已經(jīng)萌出的多生牙可直接拔除，黏膜下多生牙多在翻瓣后拔除，然而埋伏于骨內(nèi)的、較深位置的多生牙由于形態(tài)和位置變異較大、與鄰牙存在復(fù)雜的相互關(guān)系，因此，此類多生牙的臨床處理時(shí)機(jī)、手術(shù)方法目前尚有較大的爭議。

3.1 早期診斷定位

多生牙的臨床檢查除檢查多生牙外，還應(yīng)當(dāng)檢查多生牙鄰近的恒牙情況，有無唇腭向或近遠(yuǎn)中向傾斜，牙體長軸有無扭轉(zhuǎn)，鄰牙之間有無異常間隙等，以推測多生牙的部位，隨后檢查患者唇或腭側(cè)的膨隆情況，通常多生牙位于有明顯隆起的一側(cè)。在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行X線片檢查即可明確診斷，而對于埋伏較深的多生牙應(yīng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解鄰牙牙根、牙胚發(fā)育情況，清楚埋伏牙與鄰牙牙根、牙胚的相對位置以確定手術(shù)入路；另外，影像學(xué)檢查還可幫助估計(jì)術(shù)中去骨量以及拔除多生牙脫位方向和施力位置[23]。常用的影像學(xué)檢查有根尖片、全景片、咬合片、螺旋CT、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）檢查。但根尖片與全景片等受限于二維影像，具有重疊、變形、放大等缺點(diǎn)，難以提供多生牙在頜骨內(nèi)的準(zhǔn)確位置，而CBCT具有高分辨率和多層面重建成像的特點(diǎn)，可以呈現(xiàn)等大的三維立體圖像，且可以隨意調(diào)節(jié)圖像的觀察角度，能較為清晰、準(zhǔn)確地觀察多生牙的形貌特點(diǎn)與位置關(guān)系[24]。越來越多的研究[13,15,25]證明，使用CBCT進(jìn)行術(shù)前評估與術(shù)中所見具有高度一致性，如今CBCT被認(rèn)為是用來診斷與制定手術(shù)計(jì)劃最可靠的工具。

臨床檢查與影像學(xué)定位檢查相結(jié)合，最終可以確定多生牙的數(shù)目、大小、形態(tài)、生長方向、牙根彎曲情況、與鄰牙和重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。

3.2 拔除適應(yīng)證

綜合各學(xué)者的觀點(diǎn)，多生牙的拔除適應(yīng)證如下：1）已萌出的多生牙需要拔除，為尚未萌出的恒牙留出正常間隙，或使發(fā)生錯位的牙齒能夠自行調(diào)整，避免恒牙的遲萌和錯位[26]；當(dāng)多生牙與正常牙形態(tài)相似難以辨別且均為健康的牙齒時(shí)，可結(jié)合牙列整體情況，與正畸醫(yī)生配合制定拔牙方案[2]；但當(dāng)鄰牙缺失，位于牙弓內(nèi)且通過適當(dāng)處理能行使功能、對缺失鄰牙的修復(fù)有所幫助的多生牙應(yīng)予保留；2）距離相鄰恒牙牙胚、牙根較近的多生牙原則上應(yīng)預(yù)防性拔除，但如果拔牙可能損傷恒牙胚時(shí)應(yīng)推遲牙拔除術(shù)[27]；3）齲壞或已經(jīng)引起臨床并發(fā)癥的多生牙，確認(rèn)無保留價(jià)值時(shí)應(yīng)予拔除，而對于不伴有并發(fā)癥、埋伏較深、不影響鄰牙排列、不影響正畸治療的多生牙，可暫時(shí)不做處理，必要時(shí)定期拍片隨訪[2,28-29]。

3.3 拔除時(shí)機(jī)選擇

目前，臨床上拔除多生牙的標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，多生牙的拔除時(shí)機(jī)與多生牙位置、鄰牙牙根發(fā)育情況、頜骨發(fā)育狀態(tài)、重要解剖結(jié)構(gòu)與多生牙的關(guān)系等因素有關(guān)。多生牙的拔除需在術(shù)前精確定位，分析可能的風(fēng)險(xiǎn)，避免對鄰牙、周圍血管、神經(jīng)、重要解剖結(jié)構(gòu)的損害[1]。

臨床上，對于多生牙特別是對于上頜前部埋伏多生牙拔除時(shí)機(jī)的判定，目前有2種觀點(diǎn)，一些學(xué)者認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)診斷就應(yīng)該早期拔除，另一部分學(xué)者主張拔牙應(yīng)延遲至鄰牙牙根形成后以減少對其的損傷。美國兒童牙科學(xué)會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）建議至少等至鄰牙牙根發(fā)育完成2/3以上再拔除多生牙，從而避免對恒牙根發(fā)育的影響。早期拔除的優(yōu)勢主要是能夠利用鄰近恒牙正常的自發(fā)萌出力量，降低其遲萌、異位萌出，甚至不能萌出的風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)時(shí)間延遲至恒牙牙根基本長成時(shí)，患者大約已經(jīng)8～10歲，相比于早期拔除，其優(yōu)勢有：1）待鄰牙牙根發(fā)育在一定程度后，鄰牙牙胚、牙根在拔除多生牙的過程中遭到損傷的可能性會大大減少；2）年齡過小的患者由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患兒在術(shù)中常難以配合，導(dǎo)致手術(shù)無法順利進(jìn)行；3）過早暴露未萌出的恒牙可能會導(dǎo)致牙槽骨的喪失和瘢痕組織的產(chǎn)生[26,30]。然而，近年來的一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比于延期拔除，早期拔除對鄰牙的損傷影響并沒有明顯不同。他們[23]認(rèn)為只要能在術(shù)前做到精確定位，術(shù)中恒牙（胚）完整性不遭受嚴(yán)重的切割破壞，手術(shù)對鄰近恒牙的損傷是可逆且容易修復(fù)的。

近年來，學(xué)者們開始綜合位置、鄰牙牙根發(fā)育情況等因素更具體地分析拔除時(shí)機(jī)。Itaya等[13]對242名正中多生牙患者的CBCT進(jìn)行分析，試圖通過探究埋伏多生牙的位置與鄰牙發(fā)育情況、患者年齡的關(guān)系，來確定合適的拔除時(shí)機(jī)。此研究中，多生牙的位置（高度、深度、距離恒牙牙根的距離）由矢狀面上的3個點(diǎn)和1條線來確定。隨后，他們用散點(diǎn)圖分析多生牙位置隨年齡、中切牙的發(fā)育情況（Nolla分類）的變化關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在倒置多生牙中，隨著年齡和Nolla分類的增大，多生牙位置變得越來越高、越來越深、距離恒牙牙根越來越近，且在6歲后變化明顯。而在正常生長方向的多生牙中，年齡和Nolla分類越大，多生牙距離恒牙牙根越近，但多生牙的高度和深度與其無明顯關(guān)系。因此，倒置多生牙的拔除難度會隨著年齡和恒牙的發(fā)育而增大，所以建議在6～7歲前拔除能減少拔除風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；而正中多生牙的拔除難度并不會隨之變化，所以可以延期拔除，確保患者配合度下進(jìn)行，但應(yīng)在多生牙對鄰近恒牙產(chǎn)生錯位影響前進(jìn)行手術(shù)。Omer等[31]開展了1項(xiàng)對126名患兒拔除上頜前部多生牙所產(chǎn)生的并發(fā)癥的研究，并分析其與拔除時(shí)鄰近恒牙牙根發(fā)育情況的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)相鄰恒牙牙冠鈣化完成，牙本質(zhì)沉積時(shí)，手術(shù)所造成的并發(fā)癥最小。早期拔除上頜埋伏的多生牙更有優(yōu)勢，而在6～7歲（此時(shí)恒牙牙冠基本形成）后拔除會導(dǎo)致較多的并發(fā)癥。

Shih等[32]對臨床上384名接受全身麻醉手術(shù)的正中多生牙患兒進(jìn)行了回顧性研究，以探究多生牙的拔除時(shí)機(jī)。他們對患兒年齡、相鄰恒牙發(fā)育情況、多生牙位置以及與多生牙相關(guān)的并發(fā)癥等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果表明，發(fā)生并發(fā)癥的患者大部分為拔牙時(shí)間在9歲及之后、鄰牙牙根發(fā)育基本完成以及多生牙位置在恒牙頸部和根部的患者。此外，在小于5歲或者鄰牙1/3牙根形成時(shí)拔牙相對于之后拔牙更不易發(fā)生并發(fā)癥，而小于5歲或鄰牙牙冠形成前的拔牙相對于之后拔牙將減少后期正畸和二次手術(shù)的可能性。綜合以上結(jié)果，可以認(rèn)為早期拔除埋伏多生牙，尤其是在5歲以前能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生以及正畸治療的可能性。沈燕等[33]根據(jù)埋伏多生牙在頜骨內(nèi)的位置、與相關(guān)恒牙及相鄰重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系、牙體形態(tài)等提出了多生牙的手術(shù)難度分級標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)難度為Ⅰ～Ⅱ級的患牙即刻拔除，對難度為Ⅲ級的患者待相鄰恒牙發(fā)育完成后拔除，結(jié)果178名患者術(shù)后均無并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.4 手術(shù)方式

多生牙術(shù)前的臨床和影像學(xué)檢查對其拔除方式的確定起關(guān)鍵作用，應(yīng)明確多生牙與牙弓、鄰牙、重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，全面了解多生牙的三維位置。對于已萌出的多生牙可直接拔除，對于位置表淺的黏膜下多生牙可切齦或翻瓣后挺出，而對于埋伏較深的多生牙，通過影像學(xué)評估，在明確多生牙位置的前提下明確手術(shù)入路，當(dāng)多生牙位于唇側(cè)時(shí)通常采用唇側(cè)入路；部分埋伏位置深在的多生牙，因唇側(cè)視野暴露清晰，易于操作，也可從唇側(cè)進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)多生牙的位置及所在范圍，做合適大小的唇側(cè)弧形切口或齦緣角形切口。當(dāng)唇側(cè)入路可能損傷恒牙，或多生牙位于腭側(cè)時(shí)可選擇腭側(cè)入路，應(yīng)沿腭側(cè)齦緣將黏骨膜一起剝離翻瓣，充分顯露。此外，對于體積較大，形態(tài)不規(guī)則或埋伏情況較為復(fù)雜的多生牙，唇腭側(cè)聯(lián)合入路的應(yīng)用也有報(bào)道[34]。去骨時(shí)要由淺到深分層去骨，顯露多生牙牙面后再逐步擴(kuò)大去骨范圍以充分暴露牙冠，消除阻力，去骨過程中要注意檢查，避免鄰牙損傷，盡可能地保留鄰牙牙根周圍骨質(zhì)，對于牙齒體積較大、形態(tài)復(fù)雜的多生牙，應(yīng)多分牙，盡量減少去骨[35]。使用牙挺時(shí)應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果選好支點(diǎn)，緩慢挺松牙齒，分塊拔除，減小創(chuàng)傷，在挺拔時(shí)盡量避免損傷鄰牙。對于埋伏位置較深的多生牙，拔除時(shí)還應(yīng)注意其與周圍的神經(jīng)血管及重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系（鼻底、上頜竇、切牙孔、下牙槽神經(jīng)、頦神經(jīng)等）[33]。拔除后摘除牙囊，清除碎骨片，充分沖洗，仔細(xì)檢查后縫合，必要時(shí)可放置引流條幫助滲出物引流。

在拔除多生牙后的3～30個月，未萌出的相鄰恒牙一般會自發(fā)萌出[36]。Leyland等[37]報(bào)道，在拔除上頜前部多生牙后，18個月內(nèi)91%的患者的阻生中切牙會自發(fā)萌出。也有報(bào)道[38]顯示，約有42%的阻生恒牙在相鄰多生牙外科拔除后不會自發(fā)萌出，其觀察時(shí)間應(yīng)為7個月～3年?；颊吣挲g、萌出可用空間、未萌恒牙的垂直位置與牙根發(fā)育情況將決定其能否自發(fā)萌出[36,39]。因此，在多生牙阻萌的病例中，應(yīng)在拔除多生牙后密切關(guān)注恒牙的萌出情況，定期臨床檢查和影像學(xué)評估其能否自發(fā)萌出；對于不能自發(fā)萌出的恒牙，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正畸矯治或外科手術(shù)治療[2,40]。有學(xué)者主張應(yīng)在拔除術(shù)中結(jié)合正畸牽引治療以降低二次手術(shù)的可能，但一些學(xué)者[2,38]認(rèn)為這樣可能會造成支持骨和附著齦的減少。近年來的研究[41-42]發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)過上頜前部多生牙患者，之后有24%的患者長出前磨牙區(qū)多生牙，且27.3%～61.1%乳牙列出現(xiàn)過多生牙的患者在其繼承恒牙中也會出現(xiàn)，因此，術(shù)后有必要進(jìn)行定期的影像學(xué)檢查。

4 回顧與展望

本文就多生牙的臨床特點(diǎn)與診療原則進(jìn)行了綜述。過去已有較多的文獻(xiàn)回顧了多生牙的流行病學(xué)特點(diǎn)，但其發(fā)病機(jī)制和診療原則還存在一定程度的爭議。對多生牙拔除時(shí)機(jī)的把握是目前臨床上急需解決的難題之一，需要更多深入的影像學(xué)和臨床研究支持。筆者相信，明確多生牙的發(fā)病機(jī)制，特別是多生牙發(fā)生的調(diào)控機(jī)制是未來預(yù)防和治療多生牙的研究方向；此外，隨著影像學(xué)、大數(shù)據(jù)和人工智能在口腔醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用，未來在多生牙定位、手術(shù)方案設(shè)計(jì)以及微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施方面將會有更多的研究進(jìn)展。