劉毅，尹文琴，楊金友

(江蘇護理職業(yè)學(xué)院 健康與康復(fù)學(xué)院，江蘇 淮安 223300)

出生體重是衡量嬰兒在母體內(nèi)發(fā)育情況和營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，也可以反映嬰兒的健康狀況[1]。低出生體重是指新生兒出生1 h內(nèi)體重<2 500 g，是造成新生兒和嬰兒死亡的重要原因，也與許多慢性疾病有關(guān)[2]。研究顯示,全世界每年大約有2 000萬低出生體重兒，其中發(fā)展中國家低體重兒出生率是發(fā)達國家的2倍多[3]。盡管我國低體重兒發(fā)生率低于發(fā)展中國家的平均水平，但在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，低出生體重的狀況依然十分嚴(yán)重[2]。影響新生兒出生體重的因素眾多，且會隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展發(fā)生變化。本研究通過Meta分析探究中國2008—2019年新生兒低出生體重的危險因素，為新生兒低出生體重的預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)收集2008—2019年公開發(fā)表的關(guān)于中國新生兒低出生體重危險因素的病例對照研究文獻。采用關(guān)鍵詞和自由詞相結(jié)合的檢索方法，中文檢索詞為“新生兒”“低出生體重或低體重” “危險因素或影響因素”“病例對照”；英文檢索詞為“neonate”“l(fā)ow birth weight or LBW”“risk factors”“case-control”“Chinese or China”。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 研究2008年1月至2019年12月間中國新生兒低出生體重危險因素的病例對照研究文獻，語種為中、英文；(2) 可以直接或間接獲得病例組和對照組在各項研究因素上的分布頻數(shù)或OR(95%CI)；(3) 對照組與病例組樣本量比值不大于4[4]。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、病例報告；(2) 無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的文獻；(3) 重復(fù)發(fā)表的文獻；(4) 低質(zhì)量文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

由2名研究人員分別對文獻進行篩選、質(zhì)量評價和提取數(shù)據(jù)，對可能存在的差異進行討論，對存在爭議的問題提交另一高級別研究人員確定。病例對照研究文獻采用紐卡斯?fàn)栦滋A(NOS)量表[5]進行質(zhì)量評價，具體條目包括研究對象選擇(4分)、組間可比性評價(2分)、結(jié)果評價(3分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

異質(zhì)性檢驗采用Q檢驗和I2統(tǒng)計量，檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.1，如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P>0.1及I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量，反之采用隨機效應(yīng)模型。敏感性分析采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型分別計算合并效應(yīng)量，比較兩組差異。采用Egger’s檢驗評估發(fā)表偏倚，P<0.1則認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。采用剪補法對存在發(fā)表偏倚的指標(biāo)進行穩(wěn)定性檢驗。統(tǒng)計學(xué)軟件使用Stata 12.0。使用Power and Precision V4進行效能檢驗[6]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果

根據(jù)既定的檢索策略，共檢索到598篇文獻，排除重復(fù)文獻后通過閱讀文題和摘要首先排除文獻412篇，進一步篩選后排除文獻99篇，通過閱讀全文排除65篇文獻(其中不能直接或間接獲得病例組和對照組在各項研究因素上的分布頻數(shù)18篇，非英文和中文文獻10篇，非病例對照文獻23篇，對照組與病例組樣本量比值大于4的文獻14篇)，最終共納入22篇文獻進行Meta分析，文獻檢索流程圖見圖1。

a 包括PubMed(n=183)、the Cochrane Library(n=0)、EMbase(n=26)、中國知網(wǎng)(n=17)、萬方(n=286)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(n=84)；b 文獻追溯

2.2 納入研究基本情況

共納入22篇文獻，其中期刊文獻21篇，碩士學(xué)位論文1篇；共涉及23 753例樣本，其中病例組9 396例，對照組14 357例。成組病例對照研究9篇，1∶1病例對照研究7篇，1∶2病例對照研究3篇，1∶3病例對照研究1篇，1∶4病例對照研究1篇，巢式病例對照研究1篇，研究覆蓋中國14個省、自治區(qū)、直轄市。NOS評分均不低于5分，見表1。

表1 納入研究基本特征和NOS評分

2.3 Meta分析結(jié)果

根據(jù)納入文獻的研究內(nèi)容，共納入11項有關(guān)因素：胎兒性別、孕周、母親吸煙或被動吸煙、母親飲酒、高齡、妊娠期高血壓、母親從事體力勞動職業(yè)、母親孕期緊張焦慮、孕期營養(yǎng)不良、孕早期陰道出血、不良孕產(chǎn)史。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明11項因素研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果表明孕周不滿37周、孕母高齡、妊娠期高血壓、母親從事體力勞動職業(yè)、孕期緊張焦慮、孕期營養(yǎng)不良、孕早期陰道出血、不良孕產(chǎn)史是新生兒低出生體重的危險因素，其余3項指標(biāo)尚不能確定是新生兒低出生體重的危險因素，見表2。

表2 危險因素Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型計算OR值及其95%CI，兩種模型計算結(jié)果一致，說明本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。Egger’s檢驗結(jié)果表明妊娠期高血壓和不良孕產(chǎn)史2項指標(biāo)存在發(fā)表偏倚(P<0.1)，其余指標(biāo)沒有明顯發(fā)表偏倚(P>0.1)，見表3。

表3 敏感性分析和發(fā)表偏倚

采用剪補法分別對妊娠期高血壓和不良孕產(chǎn)史2項因素進行發(fā)表偏倚評估，其中妊娠期高血壓缺失文獻8篇，不良孕產(chǎn)史缺失文獻0篇，加上缺失文獻進行Meta分析得出妊娠期高血壓和不良孕產(chǎn)史合并OR值及其95%CI為2.086(1.496～2.908)和1.329(1.064～1.660)，剪補前后結(jié)論一致，說明這兩項因素的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.5 Meta分析統(tǒng)計效能

對有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進行效能檢驗，孕周、妊娠期高血壓、母親從事體力勞動職業(yè)、孕期營養(yǎng)不良、不良孕產(chǎn)史的統(tǒng)計效能為100%；孕母高齡的統(tǒng)計效能為56%(<80%)；孕期緊張焦慮和孕早期陰道出血的統(tǒng)計效能分別為99%和97%。

3 討 論

新生兒出生體重受到多種因素影響，雖然國內(nèi)外也有不少研究致力于探究新生兒低出生體重的危險因素，但缺乏大樣本的病例對照研究[29-31]。本研究發(fā)現(xiàn)孕周不滿37周、妊娠期高血壓、母親從事體力勞動職業(yè)、妊娠期緊張焦慮、營養(yǎng)不良、孕早期陰道出血、不良孕產(chǎn)史是新生兒低出生體重的危險因素。

胎兒在宮內(nèi)的生長速度和妊娠持續(xù)時間是決定出生體重的兩個直接因素[12]。研究表明胎兒體重增加的高峰在第33～34周或(和)第36～37周[18]，因此孕周不滿37周的新生兒可能未經(jīng)歷生長發(fā)育的高峰期，較足月兒發(fā)生低出生體重的風(fēng)險增加。因此孕母應(yīng)定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)早產(chǎn)的危險因素并及時采取適當(dāng)?shù)拇胧┭娱L妊娠時間，降低新生兒低出生體重的發(fā)生率。

孕母高齡是新生兒低出生體重的危險因素。這是因為隨著年齡增加胎盤的血管損傷也不斷增加，導(dǎo)致妊娠過程中胎兒的血供受到影響，影響胎兒的營養(yǎng)狀況，從而導(dǎo)致低出生體重的發(fā)生[15]。年齡較大的孕母器官功能發(fā)育的活躍程度較低，影響胎兒的發(fā)育[19]。此外，高齡還可使各種高危因素的發(fā)生風(fēng)險增加，如高齡孕婦易發(fā)生妊娠高血壓疾病[8,25]。因此有必要倡導(dǎo)最佳生育年齡生育，提高生育質(zhì)量。

妊娠期高血壓是新生兒低出生體重的危險因素，這與張雪等[32-33]的研究結(jié)果一致。原因可能是妊娠期高血壓會引起孕母全身小動脈痙攣，造成胎盤及子宮血液灌注量減少，導(dǎo)致氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)供給不足，造成新生兒出生體重降低[33]。因此需加強孕期保健，促進孕前檢查的推廣，預(yù)防妊娠期高血壓。

從事體力勞動職業(yè)的母親孕期活動量大，能量消耗多，提供給胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，不能滿足胎兒正常生長發(fā)育的要求[13]。孕期運動強度與新生兒出生體重有關(guān)，強度過大或過小都是低出生體重的危險因素[34]。孕母不宜從事重體力勞動，但應(yīng)鼓勵無運動禁忌的孕婦進行適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

研究表明孕期緊張、焦慮會促進機體分泌腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致子宮和胎盤血流減少，造成胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣攝入量降低，影響胎兒的生長發(fā)育[35]；此外，孕婦緊張時胎動次數(shù)明顯增加，造成能量消耗增加，胎兒可攝入的營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，可能導(dǎo)致新生兒出生體重低[21]。因此孕母妊娠期應(yīng)保持良好的情緒、健康的心理狀態(tài)，預(yù)防新生兒低出生體重。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期營養(yǎng)不良是新生兒低出生體重的危險因素。研究表明，合理的膳食營養(yǎng)和孕婦在合理的范圍增重，可有效減少低體重兒出生率[11]。如果妊娠期營養(yǎng)不良，體重增加過少，則會影響胎兒的生長發(fā)育。通過指導(dǎo)孕母合理膳食和攝入充足的營養(yǎng)元素，使孕期體重增加在合理的范圍，既可以保證孕期營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，又可以有效預(yù)防妊娠期高血壓和巨大兒的發(fā)生。

孕早期陰道流血是新生兒低出生體重的危險因素。研究表明孕早期陰道流血增加了早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險[20]，而早產(chǎn)又是低出生體重的危險因素。孕早期發(fā)生陰道流血的孕婦，發(fā)生前置胎盤的可能性更大[36]，有前置胎盤的孕婦新生兒發(fā)生低出生體重的風(fēng)險更高[13]。因此孕早期陰道流血的孕婦應(yīng)及時就診，定期進行產(chǎn)檢和健康保健，預(yù)防新生兒低出生體重。

不良孕產(chǎn)史包括孕前自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史等，存在不良孕產(chǎn)史的孕婦發(fā)生新生兒低出生體重的風(fēng)險較高，這可能與該類孕婦妊娠期精神緊張、焦慮有關(guān)。存在自然流產(chǎn)史和早產(chǎn)史的孕婦還可能存在子宮形態(tài)異常等因素[37]，增加了低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險。人工流產(chǎn)可能引起術(shù)后創(chuàng)傷和感染，改變宮內(nèi)環(huán)境，從而影響胎兒的發(fā)育[11]。存在不良孕產(chǎn)史的孕母，應(yīng)加強健康教育和健康檢查，保持良好的心理狀態(tài)，從而降低新生兒低出生體重發(fā)生率。

Meta分析的統(tǒng)計效能計算類似于原始研究的效能分析,評價顯著性檢驗的統(tǒng)計效能是Meta分析的一部分，對統(tǒng)計效能的計算可以保證結(jié)果的可信度[38]。本研究Meta分析統(tǒng)計效能計算結(jié)果顯示，除孕母高齡外，其余危險因素統(tǒng)計效能均>80%，表明Meta分析的樣本量能夠說明存在的顯著性差異，Meta分析結(jié)果可信度較高。孕母高齡的統(tǒng)計效能為56%(<80%)，可能是由于納入研究較少、樣本量小，未來還需要進一步探討孕母高齡與新生兒低出生體重的關(guān)系。

本研究通過Meta分析增大了研究樣本的含量，減少了隨機誤差導(dǎo)致的差異，為預(yù)防低出生體重提供了科學(xué)的參考依據(jù)，然而本研究存在一定的局限性：由于語言的限制只納入中英文文獻，可能存在語種偏倚；只納入病例對照研究可能存在選擇偏倚。

綜上，孕母孕周不滿37周、高齡、妊娠期高血壓、從事體力勞動、孕期緊張焦慮、營養(yǎng)不良、孕早期陰道流血、孕前存在不良孕產(chǎn)史是中國新生兒低出生體重的危險因素。預(yù)防新生兒低出生體重需加強孕婦妊娠期保健、定期產(chǎn)檢、保持良好的心理狀態(tài)、合理膳食。