莫云杰 石廣念 周芳珍 蒙建清 楊學(xué)智

【摘要】?目的?探討正念減壓（mindfulness-based stress reduction，MBSR）聯(lián)合艾司西酞普蘭治療對(duì)焦慮癥患者睡眠質(zhì)量的影響。方法?選取于2019年4月至2020年1月住院治療的焦慮癥患者（年齡≥18歲）64例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（MBSR聯(lián)合艾司西酞普蘭組）與對(duì)照組（艾司西酞普蘭組）各32例，兩組患者予艾司西酞普蘭片治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合MBSR，共治療6周。比較兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、臨床總體印象量表（CGI-SI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、抗抑郁藥副反應(yīng)量表（SERS）評(píng)定情況。結(jié)果?第6周末，觀察組HAMA總分、CGI-SI總分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.348，P=0.019），PSQI總分、SERS總分及藥物副反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05或0.01）。結(jié)論?正念減壓聯(lián)合艾司西酞普蘭治療焦慮癥患者的療效及改善患者的睡眠質(zhì)量均優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療者，藥物不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?正念減壓;艾司西酞普蘭;焦慮癥;睡眠質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R749.7+2?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.011

【Abstract】?Objective?To explore the effect of mindfulness-based stress reduction （MBSR） combined with escitalopram on sleep quality in patients with anxiety disorder.Methods?A total of 64 patients with anxiety disorder （age ≥ 18 years） who were hospitalized in our hospital from April 2019 to January 2020 were randomly divided into observation group （MBSR combined with escitalopram group） and control group （escitalopram group）， with 32 cases in each group. The two groups were treated with escitalopram tablets， based on which， the observation group were combined with MBSR. Both groups were treated for 6 weeks. And then， the evaluation of Hamilton anxiety scale （HAMA）， clinical global impression scale （CGI-SI）， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） and side-effect rating scale for antidepressant （SERS） were compared between the two groups.Results?At the end of the 6th week， the total scores of HAMA and CGI-SI of the observation group were better than those of the control group， difference was statistically significant （P < 0.01）; the therapeutic effect of the observation group was better than that of the control group （Z = 2.348， P = 0.019）， the total scores of PSQI and SERS and the incidence of adverse drug reactions in the observation group were lower than those of the control group， difference was statistically significant （P < 0.05 or?0.01）.Conclusion?The curative effect of MBSR combined with escitalopram in the treatment of anxiety disorder and the improvement of sleep quality of patients were better than those of patients treated with escitalopram alone， with fewer adverse drug reactions， which was worthy of clinical application.

【Key words】?MBSR; escitalopram; anxiety disorder; sleep quality

焦慮癥患者其焦慮發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、全身抖動(dòng)及恐懼心理，伴有抑郁情緒、軀體不適感及失眠現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的身心健康。使用艾司西酞普蘭聯(lián)合心理治療或聯(lián)合正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）等治療，可改善焦慮癥患者的情緒及軀體癥狀，提高療效[1～2]。正念是一種有意的、不加以評(píng)判的對(duì)當(dāng)下體驗(yàn)或事物的關(guān)注（覺(jué)察）。MBSR將注意力集中于當(dāng)下，接受當(dāng)下的自己，感受呼吸的力量，對(duì)情緒問(wèn)題、心靈創(chuàng)傷、失眠等疾病有明顯效果[3]。能使患者對(duì)其焦慮情緒、病痛等現(xiàn)象不作任何評(píng)判，只是平靜地覺(jué)察它們，并保持忍耐、接納現(xiàn)狀，與癥狀和平共處，積極面對(duì)問(wèn)題，達(dá)到真正放松的目的[4]。正念減壓時(shí)軀體活躍和忙碌，精神得以放松，焦慮癥患者腦海里不斷的思緒得到平靜。我們采用MBSR聯(lián)合艾司西酞普蘭治療焦慮癥取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

選擇于2019年4月至2020年1月在我院住院的焦慮癥患者（年齡≥18歲）共64例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病分類第l0版的焦慮性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡18～65歲者;漢密爾頓焦慮量表（HAMA）總分≥14分者;②排除伴有嚴(yán)重肝腎疾病、精神分裂癥、繼發(fā)性焦慮、心境障礙及精神活性物質(zhì)依賴者等;③未進(jìn)行過(guò)MBSR的首次治療者，療程≥6周。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組，每組32例。觀察組（MBSR聯(lián)合艾司西酞普蘭組），男13例，女19例，年齡18～65歲，平均（35.78±6.81）歲;平均病程（3.16±1.01）年;對(duì)照組（艾司西酞普蘭組）男12例，女20例;年齡19～64歲，平均（35.21±6.36）歲;平均病程（3.57±1.12）年;兩組以上資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?治療方法

兩組患者口服艾司西酞普蘭片，初始劑量5～10 mg/d，治療劑量10～20 mg/d，觀察組的劑量（15.97±5.41）mg/d與對(duì)照組的劑量（16.37±6.13）mg/d比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.528，P=0.597）?？膳R時(shí)使用苯二氮類藥物治療（時(shí)間≤10天），治療6周。觀察組聯(lián)合MBSR，具體方案如下：（1）MBSR知識(shí)講座及分組（第1周），每組由15～20位患者組成，由一位心理治療師指導(dǎo)，講解MBSR的知識(shí)、意義、方法等及焦慮情緒對(duì)睡眠和行為的影響。例如讓患者知曉，遇到不愉快的事情時(shí)，其意識(shí)領(lǐng)域、內(nèi)心感受和行為之間持續(xù)的互動(dòng)會(huì)產(chǎn)生煩躁情緒，隨后有沖動(dòng)行動(dòng)的想法。MBSR可打斷刺激源及負(fù)面情緒或行為的關(guān)聯(lián)性。正念呼吸練習(xí)：指導(dǎo)患者專注于其呼吸情況，先從腹部開始緩慢的深呼吸，后放松，反復(fù)深呼吸后放松，直到心情及全身部位充分放松（以呼吸作為焦點(diǎn)，減少焦慮情緒）。（2）軀體掃描（第2周），介紹軀體掃描的方法和意義，讓患者躺于或坐在地板或床上，專注于身體，先從腳趾開始，一次僅專注于一個(gè)部位。專注于該部位的不適癥狀（疼痛、癢、發(fā)麻、心跳等）時(shí)，反復(fù)呼吸，直至該部位肌肉放松后，繼續(xù)向上移動(dòng)至頭部。強(qiáng)調(diào)不評(píng)判的、帶有善意的覺(jué)察當(dāng)下。（3）正念瑜伽（第3～4周），在瑜伽的體式基礎(chǔ)上引入正念，例如患者仰臥于墊子上，雙腳伸直，雙手放于軀干兩側(cè)，脊柱及頭部在同一直線上，保持清醒，讓精神及軀體放松，緩慢深呼吸，先將注意力專注于腹部上，吸氣時(shí)，感受腹部隆起，呼氣時(shí)感受腹部下陷，對(duì)身體各個(gè)部位逐一感知，保持10分鐘以上，然后喚醒自己，活動(dòng)身體的各個(gè)部位，心里默念：要自信，要快樂(lè)，我很棒，很平靜。（4）步行冥想及飲食正念冥想（第5～6周），將患者引入冥想模式，反復(fù)練習(xí)。在步行時(shí)將意識(shí)專注于行走的姿勢(shì)、腳和地面接觸的壓力、肌肉的力度等，使呼吸節(jié)律與步伐保持一致，體會(huì)放松的心情及活在當(dāng)下的樂(lè)感。進(jìn)食正念冥想練習(xí)：指導(dǎo)患者練習(xí)并掌握后，在日常的進(jìn)食時(shí)專注于食物上，包括體驗(yàn)食物的香味、味道、溫度、顏色、咀嚼聲音等，體會(huì)進(jìn)食的快感。靈活運(yùn)用：例如手里拿著物品（小鈴鐺、玻璃珠等），將感官集中在物品上，專注于它的形狀、顏色、質(zhì)感、聲音等，體會(huì)人生的快樂(lè)。（5）注意事項(xiàng)及治療時(shí)間，鼓勵(lì)患者持之以恒練習(xí)，并專注于每一瞬間、每一件事、每一個(gè)回憶等。訓(xùn)練時(shí)間為每周2次，每次1.5～2.5小時(shí)，共6周。

1.3?評(píng)定工具

使用HAMA-24[6]、臨床總體印象量表[6]（CGI-SI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） [7]、抗抑郁藥副反應(yīng)量表（SERS）[6]評(píng)定。HAMA、CGI-SI評(píng)定焦慮癥狀嚴(yán)重程度，該2個(gè)量表的總分越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重;SERS由14個(gè)項(xiàng)目組成，采用0～3分的評(píng)分法，各單項(xiàng)分之和為總分（0～48分），總分越高說(shuō)明藥物不良反應(yīng)越嚴(yán)重。PSQI評(píng)定睡眠情況，由18個(gè)條目組成，總分范圍為0～21分，≤7分為睡眠質(zhì)量正常，>7分則為睡眠質(zhì)量差。

1.4?療效評(píng)定

臨床療效以HAMA減分率<30%為無(wú)效，減分率30%～49%為好轉(zhuǎn)，減分率50%～74%為顯著進(jìn)步，減分率≥75%為痊愈;減分率≥30%為有效。治療過(guò)程監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和心電圖等。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)?果

2.1?兩組治療前后HAMA、CGI-SI總分比較

在治療前，兩組患者的HAMA、CGI-SI總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第6周末，兩組的HAMA、CGI-SI總分與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者的HAMA、CGI-SI總分少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2?兩組臨床療效的比較

第6周末，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.348，P=0.019）。見表2。

2.3?兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

治療前，兩組的PSQI總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第6周末，兩組患者的PSQI總分與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且觀察組總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表3。

2.4?兩組不良反應(yīng)比較

在第1周末及第6周末，觀察組患者的SERS總分及藥物副反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。兩組患者的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)有困倦、頭暈、頭痛、震顫、口干、便秘、視物模糊等，不良反應(yīng)輕微。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和心電圖均正常。見表4。

3?討?論

焦慮癥患者常常不自覺(jué)否認(rèn)其心理問(wèn)題，總要求身體依照自己的想法改變，制造很多心理壓力，對(duì)細(xì)微的事情過(guò)度擔(dān)心。而MBSR使得大腦的情感環(huán)路得到調(diào)整，全身放松狀態(tài)下，可以放松情緒，減少心理壓力和困擾，提高幸福感及生活質(zhì)量。MBSR打開了焦慮癥患者與其身體對(duì)話的門戶。在MBSR訓(xùn)練中，患者體會(huì)到氣流從氣管輸送到肺部，再輸送到全身的感受，忘掉了既往的焦慮及恐懼心理，不會(huì)無(wú)故擔(dān)心將會(huì)發(fā)生的事情，體會(huì)到活在當(dāng)下的一種全身放松狀態(tài)[3～4]。MBSR讓患者不去想那些對(duì)健康不利的事情，而更多關(guān)注愉悅的事情及既往舒心的日子，消除煩悶或憤怒情緒對(duì)大腦的不良影響，恢復(fù)與焦慮情緒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。正念緩解了肌肉緊張、肢體震顫等植物神經(jīng)功能障礙[4]，患者的眩暈、呼吸急促等痛苦體驗(yàn)就會(huì)減少。艾司西酞普蘭屬于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，抗焦慮抑郁效果顯著，具有鎮(zhèn)靜助眠作用。正念減壓緩解焦慮情緒及焦慮行為[8]，減少艾司西酞普蘭的用量，提高治療依從性。

本研究顯示：第6周末，兩組患者的HAMA、CGI-SI總分較治療前明顯降低，提示艾司西酞普蘭治療或聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練均可以減輕焦慮癥狀，改善病情。觀察組患者的HAMA、CGI-SI總分的減分及療效均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明艾司西酞普蘭聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練對(duì)改善患者的焦慮癥狀優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療，明顯提高臨床療效，與文獻(xiàn)報(bào)道的抗抑郁藥聯(lián)合正念更能改善抑郁焦慮癥狀的結(jié)果相一致[9]。艾司西酞普蘭改善部分病情，避免焦慮情緒影響到正念減壓的練習(xí)，患者在正念減壓訓(xùn)練時(shí)，其注意力更能集中于當(dāng)下，達(dá)到理想的效果。艾司西酞普蘭和正念減壓共同改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)，減輕焦慮情緒及軀體的內(nèi)感性不適，使得患者內(nèi)心平和，消除精神性焦慮及軀體性焦慮，提高臨床療效[9～10]。

第6周末，觀察組患者的PSQI總分低于對(duì)照組。說(shuō)明輔助正念減壓治療對(duì)提高患者的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于單用艾司西酞普蘭治療組?；颊咚邥r(shí)間或睡眠質(zhì)量不滿足則影響日間社會(huì)功能。正常的睡眠質(zhì)量是保證人們維持機(jī)體正常機(jī)能和工作的必備條件，睡眠質(zhì)量下降將導(dǎo)致患者神經(jīng)心理或認(rèn)知行為改變，其應(yīng)變能力、工作效率、思維判斷能力等受到影響，甚至發(fā)生差錯(cuò)事故。焦慮癥患者睡眠質(zhì)量差于普通人群，睡眠質(zhì)量與焦慮癥狀互為因果關(guān)系[2，11]。焦慮癥患者神經(jīng)敏感性增高，過(guò)分擔(dān)心，入睡前思緒萬(wàn)千，輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡或多夢(mèng)。正念減壓可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善焦慮抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量[12]。艾司西酞普蘭具有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)改善睡眠有一定的作用，藥物治療使得患者更有精力完成及理解MBSR，兩者相輔相成提高睡眠質(zhì)量。

第1、6周末，觀察組的SERS總分及藥物副作用發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示聯(lián)合正念減壓可明顯減少藥物的不良反應(yīng)。這可能是正念減壓消除了患者過(guò)度關(guān)注自身生理機(jī)能的變化，減少了用藥后的不適感;MBSR改善自主神經(jīng)功能紊亂[4]，患者的口干、便秘、疼痛等軀體癥狀得以緩解。MBSR改善軀體功能，患者對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性增高，藥物不良反應(yīng)減少[3]，提高了患者治療依從性。步行冥想、正念呼吸、正念瑜伽等運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高人體新陳代謝，提高患者體能，促進(jìn)藥物的代謝，減少藥物蓄積所致的副反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，正念減壓聯(lián)合艾司西酞普蘭治療焦慮癥較單用艾司西酞普蘭治療的療效更好，可以減輕患者焦慮抑郁癥狀，改善患者的睡眠質(zhì)量，藥物不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-28?修回日期：2020-09-28）

（編輯：潘明志）