江蘇省如皋市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(江蘇 如皋 226500)

楊淑潔

急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，AP)是臨床常見病癥，主要是由胰腺分泌的胰酶對(duì)其自身及周圍組織產(chǎn)生的自身消化作用所引起的急性化學(xué)性炎癥[1]。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，AP可分為重癥AP和輕癥AP。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)的AP為輕型，約占70%～85%，而大多數(shù)輕型AP患者為自限性，治療療效佳；重癥AP患者約占15%～30%，病情危重，易出現(xiàn)器官衰竭、局部壞死、膿腫及假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的病死率[2]。因此，如果在AP早期對(duì)患者的進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估，將有助于及時(shí)予以患者有效的治療，從而達(dá)到更好的治療效果，提升患者的生存率[3]。CT嚴(yán)重指數(shù)(CT Severity Index，CTSI)及APACHE-Ⅱ評(píng)分均是臨床廣泛應(yīng)用的用于評(píng)估AP疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，兩者對(duì)于分析AP疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后均具有較高的準(zhǔn)確性，但是目前鮮見通過聯(lián)合檢測(cè)CTSI和APACHE-Ⅱ評(píng)分用于診斷AP患者病情的相關(guān)研究[4]。本研究回顧性收集2011年5月至2016年5月間本院收治316例AP患者的臨床資料，分析CT嚴(yán)重指數(shù)聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月至2016年5月間本院收治316例AP患者，其中男168例，女148例；年齡22～69歲，平均(41.63±4.87)歲；重癥AP104例，輕癥AP212例；病因分布：高脂血癥45例、暴飲暴食及飲酒143例、膽道疾病29例、其他99例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病5d內(nèi)接受CT檢查；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶或脂肪酶超過正常值上線3倍以上者；(4)發(fā)病后72h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并低蛋白血脂癥者；(2)資料不全者；(3)由于病情嚴(yán)重?zé)o法接受CT檢查者；(4)合并慢性胰腺炎者；(5)合并腎臟、輸尿管疾病者；(6)合并腹腔或腹膜后腫瘤、感染或出血性疾病者。

1.3 CT檢查

1.3.1 CT檢測(cè)方法：采用Philips 64排多層螺旋CT對(duì)各患者行腹部CT檢查，在平掃后各患者進(jìn)行靜脈注射非離子型碘造影劑，再進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描。檢測(cè)時(shí)掃描范圍以平臥位自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)為120kv，100mA，螺距1.172:1，重建厚度為5mm，層間距為5mm。

1.3.2 CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)判定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)所述評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)[5]，對(duì)各患者治療前CT嚴(yán)重指數(shù)進(jìn)行判定。該判定標(biāo)準(zhǔn)是從胰腺和胰周炎性反應(yīng)、滲出、積液情況，以及胰腺壞死程度兩個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估的。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片，根據(jù)各患者CT圖像嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分，胰腺形態(tài)正常時(shí)為0分，而當(dāng)表現(xiàn)胰周炎癥、液體積聚、胰腺實(shí)質(zhì)壞死等各種征象時(shí)，按其嚴(yán)重程度予以不同分值，總分為0～10分，分值越高表示急性胰腺炎程度越嚴(yán)重。其中，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。

1.4 APACHE-Ⅱ評(píng)分 采用急性生理和慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)-Ⅱ[6](acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評(píng)估各患者治療前APACHE-Ⅱ評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)由三個(gè)部分組成，分別為急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分及年齡評(píng)分，得分為三項(xiàng)評(píng)分之和，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析各評(píng)分手段對(duì)AP患者疾病程度的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，在ROC曲線上以約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大的點(diǎn)作為截?cái)帱c(diǎn)。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各患者CT檢測(cè)及影像學(xué)表現(xiàn)分析 本組316例AP患者中198例為急性水腫胰腺炎患者(圖1和圖2)；118例為急性壞死型胰腺炎患者(圖3至圖6)，64例壞死范圍＜30%，47例壞死范圍在30%～50%之間，7例壞死范圍＞50%。316例AP患者中104例重癥AP患者CTSI評(píng)分為(4.67±2.36)，212例輕癥AP患者CTSI評(píng)分為(1.46±0.78)，重癥AP患者CTSI評(píng)分明顯高于輕癥AP患者(P＜0.05)。

2.2 各患者APACHE-Ⅱ評(píng)分分析 316例AP患者中，重癥AP患者APACHE-Ⅱ評(píng)分為(9.26±2.13)，輕癥AP患者APACHE-Ⅱ評(píng)分為(3.25±1.12)，重癥AP患者APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯高于輕癥AP患者(P＜0.05)。

2.3 CTSI聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值分析 采用CTSI對(duì)AP患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)AUC為0.804，截?cái)嘀禐?分；采用APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)AUC為 0.798，截?cái)嘀禐?1分。采用CTSI聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)AUC為0.892，明顯高于兩者單獨(dú)評(píng)估時(shí)的AUC(P＜0.05)。見表1。

2.4 CTSI聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析 316例AP患者共死亡22例，采用CTSI預(yù)測(cè)AP患者的病死時(shí)AUC為0.824，截?cái)嘀禐?分；采用APACHE-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者的病死時(shí)AUC為0.813，截?cái)嘀禐?2分。采用CTSI聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者的病死時(shí)AUC為0.912，明顯高于兩者單獨(dú)評(píng)估時(shí)的AUC(P＜0.05)。見表2。

圖1-6 不同患者胰腺部位CT圖像。圖1-2 為急性水腫胰腺炎患者CT圖像。圖1 脂肪抑制T2WI顯示胰腺體尾部被膜及胰腺小葉間隔水中，信號(hào)增加(箭頭所指處)；圖2 3D軸位增強(qiáng)掃描顯示胰腺均勻強(qiáng)化(箭頭所指處)；圖3-6為急性壞死型胰腺炎。圖3 脂肪抑制T2WI顯示胰腺普遍出現(xiàn)水腫、增大，胰腺壞死區(qū)域呈不規(guī)則的高信號(hào)(箭頭所指處)；圖4 3D軸位增強(qiáng)掃描呈低信號(hào)，壞死范圍＜30%(箭頭所指處)；圖5 脂肪抑制T2WI顯示胰腺壞死區(qū)域呈高信號(hào)(星號(hào)所指處)，該例患者顯示膽囊多發(fā)結(jié)石(箭頭所指處)；圖6 T1W顯示壞死區(qū)域呈低信號(hào)(箭頭所指處)。

3 討 論

AP臨床分級(jí)是綜合患者整個(gè)診治過程中胰腺及全身并發(fā)癥發(fā)生及疾病發(fā)展情況之后做出的診斷，重癥AP患者與輕癥AP患者病程及預(yù)后間存在較大差異，重癥AP患者的病死率可高達(dá)20%～30%，明顯高于輕癥AP患者[7]。本研究納入的104例重癥AP患者共死亡22例，死亡率為21.15%，與上述研究結(jié)果一致。而212輕癥患者治療后未出現(xiàn)死亡病例，病程及預(yù)后的早期診斷對(duì)于提升AP存活率至關(guān)重要。

目前，CT掃描被認(rèn)為是診斷AP的最佳影像學(xué)檢測(cè)方式，增強(qiáng)CT掃描不僅能清楚的觀察患者胰腺輪廓及周圍病變組織，且能較為直觀的反映胰腺組織是否存在出血或壞死情況，以及組織壞死程度[8]。Yoshihisa等[9]研究顯示，相比較于其他影像學(xué)檢測(cè)手段，CT掃描診斷AP具有更高的準(zhǔn)確性。CTSI是臨床上最早得到認(rèn)可的用于評(píng)估AP影像學(xué)的評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)從胰腺、胰周炎性反應(yīng)情況及胰腺壞死情況兩個(gè)方面對(duì)AP影像學(xué)表現(xiàn)出的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[9]。王健等[10]指出CTSI對(duì)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其AUC高達(dá)0.932。另有研究顯示，CTSI可用于預(yù)測(cè)AP死亡率，并與患者住院時(shí)間及是否手術(shù)切除壞死病灶顯著相關(guān)[11]。本研究分別采用CTSI預(yù)測(cè)AP患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)CTSI預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后時(shí)AUC分別為0.804及0.824，提示CTSI用于預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性，與前人研究結(jié)果一致[12]。

APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的重癥監(jiān)護(hù)室研究組提出的用于監(jiān)測(cè)危重病人的評(píng)分系統(tǒng)，隨后修改的版本為APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，其總分為急性生理評(píng)分、年齡指數(shù)及慢性健康指數(shù)之和，相比較于修改前的版本能更全面的評(píng)估患者的病情[13]。有研究學(xué)者認(rèn)為入院時(shí)及入院后72h內(nèi)APACHE-Ⅱ評(píng)分≧8分時(shí)，其患重癥AP的幾率明顯增大，且APACHE-Ⅱ評(píng)分≧8分的AP患者的死亡率明顯高于APACHE-Ⅱ評(píng)分＜8分者，提示APACHE-Ⅱ評(píng)分與AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后時(shí)AUC分別為0.798和0.813，說明APACHE-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性。而這一結(jié)果提示APACHE-Ⅱ評(píng)分監(jiān)測(cè)將有利于提升AP患者的早期檢出率，在通過予以及時(shí)治療就講有利于提升患者的治療有效率。

CTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)AP患者嚴(yán)重程度及預(yù)后均具有較高的準(zhǔn)確性，但是兩者均存在一定的缺陷。CTSI通過CT掃面反映胰腺嚴(yán)重程度，直接觀察胰腺的病變狀況，沒有兼顧全身的情況；APACHE-Ⅱ評(píng)分包含三個(gè)組成部分，可反映全身情況，但是對(duì)于胰腺的局部病變情況反映不充分[15]。而將CTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分聯(lián)合在一起則能很好的避免上述問題，不僅能直觀反映胰腺病灶部位的情況，還能兼顧全身，能更全面的分析患者疾病發(fā)展?fàn)顩r。本研究發(fā)現(xiàn)，相比較單純CTSI或APACHE-Ⅱ評(píng)分，CTSI聯(lián)合APACHE-Ⅱ評(píng)分在判斷AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后均具有較高AUC、敏感性及特異性，說明聯(lián)合診斷的方式具有更高的準(zhǔn)確性，與Lee等[16]研究結(jié)果一致。陳夢(mèng)詩(shī)等[17]在通過對(duì)比CTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分發(fā)現(xiàn)，CTSI評(píng)分能更好的預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥的發(fā)生情況，而APACHE-Ⅱ評(píng)分則能更好的預(yù)測(cè)系統(tǒng)性并發(fā)癥的發(fā)生。而將兩者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，能同時(shí)兼顧預(yù)測(cè)局部及系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，具有更高的準(zhǔn)確性。此外，研究顯示多數(shù)重癥AP患者的胰腺壞死發(fā)生于出現(xiàn)臨床癥狀的24h內(nèi)，但是仍有部分患者胰腺壞死出現(xiàn)在發(fā)病的24～48h內(nèi)，CT掃描無法完全反應(yīng)患者胰腺壞死情況，因而影響CTSI對(duì)患者疾病程度及預(yù)后判斷的結(jié)果[18]。APACHE-Ⅱ評(píng)分更具全局觀，能更有效的評(píng)估患者的整體狀況，將其與CTSI聯(lián)合用于預(yù)測(cè)時(shí)能有效避免上述情況，對(duì)于預(yù)測(cè)AP患者疾病程度及預(yù)后具有更高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分均是評(píng)估AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)，而兩者聯(lián)合檢測(cè)能更準(zhǔn)確的評(píng)估AP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。