冉文斌, 單 晶, 孫曉濱

內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)內(nèi)引流已經(jīng)成為PPC治療重要方式之一, 隨著新型蕈型覆膜金屬支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)在假性囊腫引流中的不斷應(yīng)用, 展現(xiàn)出較好的療效和臨床實(shí)用價(jià)值, 本文就PPC內(nèi)引流現(xiàn)狀, 特別是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)LAMS治療療效、并發(fā)癥及處理對策做一綜述.

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0 引言

胰周液體積聚(pancreatic fluid collections, PFCs)是對因急、慢性胰腺疾病引起的胰腺損傷而造成局部滲出相關(guān)炎性并發(fā)癥的統(tǒng)稱. 通常分為4類, 其中發(fā)病4 wk后炎性滲出等形成包裹和囊壁后分別稱為胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)和包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)[1]. 相對于WON, 臨床關(guān)于假性囊腫的引流治療有其固有特點(diǎn), 本文就PPC內(nèi)引流現(xiàn)狀, 特別是超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)引導(dǎo)下新型蕈型覆膜金屬支架(lumen-apposing metal stents, LAMS)治療相關(guān)方面做一匯報(bào).

1 PPC的發(fā)病情況及治療指征

急性胰腺炎患者中PPC發(fā)生率為5%-15%, 慢性胰腺炎中為20%-40%, 以酒精性胰腺炎患者更易出現(xiàn). 假性囊腫感染很少發(fā)生, 一旦出現(xiàn)感染, 應(yīng)考慮同WON及WON伴感染相鑒別. 目前研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)特殊治療的PPC一年后86%的可以自行吸收, 只有3%-9%出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥, 需積極干預(yù)[2]. 因此PPC治療以觀察保守治療為主, 只有當(dāng)囊腫出現(xiàn)癥狀或區(qū)域并發(fā)癥時(shí)才建議積極處理, 具體可參考如下： (1)出現(xiàn)腹痛癥狀, 且發(fā)病時(shí)間超過4-6 wk; (2)胃流出道或腸道梗阻; (3)膽道梗阻; (4)囊腫進(jìn)行性長大; (5)伴發(fā)感染, 而囊腫大小、部位和范圍已經(jīng)不作為處理的主要標(biāo)準(zhǔn)[3].

2 PPC治療方式及改變

PPC治療早期主要以外科手術(shù)為主, 并發(fā)癥可高達(dá)64%-95%, 致死率15%-40%, 隨著技術(shù)改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累, 目前的外科治療主要包括囊腫胃吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、囊腫十二指腸吻合術(shù)、胰腺部分切除術(shù)及腹腔鏡和內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療. 腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)胃前壁和經(jīng)網(wǎng)膜囊胃后壁的腹腔鏡胰胃吻合術(shù)成功率為95%, 死亡率為1%, 并發(fā)癥發(fā)生率為12%, 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率為10%, 均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4,5]. 經(jīng)皮假性囊腫引流盡管創(chuàng)傷也小, 但同樣因?yàn)樾g(shù)后經(jīng)皮瘺的發(fā)生率高、逆行性感染居高不下, 且容易給后續(xù)外科或內(nèi)鏡治療造成不必要的麻煩, 應(yīng)用也有減少趨勢; 主要應(yīng)用于和胃腸道管腔距離較遠(yuǎn)且未和胰管相通的PFCs患者, 特別是尚未形成明顯囊壁包裹的早期假性囊腫伴感染者或者身體條件差不能承受手術(shù)治療者[4]. 目前內(nèi)鏡下PPC內(nèi)引流治療可以通過放置多種類型引流支架、鼻囊腫引流、內(nèi)鏡下切開引流等方式開展, 具有創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥輕和患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)(圖1); 而胰管中斷引起的PPC尚可通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療一次性解決. 同時(shí)胃腸壁和假性囊腫間形成的人工瘺可以減少囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn), 即使部分研究認(rèn)為內(nèi)鏡引流不比外科手術(shù)和經(jīng)皮引流術(shù)更有效, 但因其治療后總體復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥率較低, 仍被認(rèn)為是假性囊腫治療的一線選擇[6].

3 EUS引導(dǎo)下PPC內(nèi)引流現(xiàn)狀

EUS引導(dǎo)下的PPC引流相比傳統(tǒng)的直視下內(nèi)鏡引流, 可在治療前排除以囊性病變表現(xiàn)的囊性腫瘤和假性動(dòng)脈瘤, 實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的圖像引導(dǎo), 避開重要臟器和大血管, 準(zhǔn)確評(píng)估穿刺道的血流情況、假性囊腫的大小及囊壁厚度、尋找最短的距離, 明顯減少醫(yī)源性損害, 而成為PPC引流的一線治療方式. 具體入路可從胃或十二指腸進(jìn)入, 在多數(shù)情況下選擇經(jīng)胃入路[7], 可以通過放置單根塑料支架(plastic stents, PS)、多根塑料支架、自膨式膽道覆膜金屬支架(self-expanding metallic stent, SEMS)和LAMS等多種方式, 尚可聯(lián)合使用. 2015年以前, EUS引導(dǎo)下假性囊腫的治療首選塑料支架居多, 成功率為82%-100%, 具有價(jià)格便宜, 不宜引起黏膜損傷, 出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn); 其缺點(diǎn)為塑料支架管腔直徑小, 容易造成支架阻塞和可能需要多次更換等, 多根塑料支架聯(lián)合引流一定程度上可增加囊腫引流效率, 但仍存在堵塞風(fēng)險(xiǎn), 尚且在部分囊腫引流后期, 因囊內(nèi)固體殘留而無法清理, 影響治療效果[8]. SEMS具有內(nèi)徑孔道大, 操作時(shí)間短, 部分支架尚可一步操作完成, 特別對于伴有感染及少量壞死的假性囊腫, 可迅速減小囊腫, 加速囊腫的愈合, 不易發(fā)生堵塞, 引流效果更好等特點(diǎn), 近年報(bào)道應(yīng)用有增多趨勢, 總體成功率為85%-95%. Sharaiha等[9]在230例的PPC患者中發(fā)現(xiàn)SEMS比塑料支架臨床效果好, 并發(fā)癥更低(16%vs31%). 然而一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相比塑料支架, SEMS在成功率方面并無明顯優(yōu)勢, 其成功率分別為87%和91%, SEMS引流的唯一優(yōu)勢是操作時(shí)間短, 15 minvs29.5 min[10]. 而Bang等[8]的Meta分析共納入17個(gè)研究, 發(fā)現(xiàn)無論是塑料支架還是SEMS, 其總體的成功率沒有差異, 不良反應(yīng)發(fā)生、復(fù)發(fā)率亦沒有差別.

圖 1 胰腺假性囊腫治療指征及治療方法.

4 LAMS及其在PPC的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 LAMS簡介基于塑料支架和SEMS的臨床效果不盡完美, 從2012年開始有學(xué)者開始應(yīng)用新型覆膜金屬支架用于PPC的內(nèi)引流治療中. 該類支架目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一翻譯或命名, 臨床常稱為“雙蘑菇頭覆膜金屬支架、蕈型覆膜金屬支架、腔壁貼合型金屬支架、新型啞鈴狀覆膜金屬支架”等[11-14]. 本文暫稱其為新型蕈型覆膜金屬支架, 簡稱LAMS. 該類支架目前常見的品牌有(Nagi, 韓國)、(Axios, 加拿大)和我國南京微創(chuàng)公司的產(chǎn)品(尚未正式上市), 其支架內(nèi)徑通?？蛇_(dá)10-16 mm, 鞍部長度約10 mm, 更容易將囊壁和消化道管腔拉近, 實(shí)現(xiàn)更快速、充分的引流, 且支架兩端膨大的末端可以起到很好的固定作用, 內(nèi)部覆膜部分明顯減少囊壁與胃腸道間隙瘺的形成. 特別是對于合并感染及部分壞死的PPC, 由于支架內(nèi)徑較大, 普通胃鏡就可通過支架深入囊腫內(nèi)部進(jìn)一步實(shí)施灌洗、清創(chuàng)和壞死物清理等治療, 且相對多根塑料支架置入的繁瑣, 該類支架尚可以一步法置入, 明顯節(jié)約操作時(shí)間, 減少置入失敗率, 報(bào)道的使用數(shù)量在增多[15].

4.2 LAMS治療PPC效果及并發(fā)癥情況Itoi等[16]報(bào)道使用LAMS治療15例假性囊腫患者, 成功率100%, 中位隨訪11.4 mo內(nèi)均沒有囊腫復(fù)發(fā), 且無并發(fā)癥發(fā)生. 澳大利亞學(xué)者Chandran等[6]于2015年發(fā)表的一項(xiàng)納入38例假性囊腫研究中, 無菌性囊腫占28例, 感染性囊腫11例, 總的LAMS置入成功率為84.2%, 其中76.3%的病人經(jīng)引流后囊腫消失并未再復(fù)發(fā), 僅2.6%的囊腫治療后復(fù)發(fā). 但術(shù)后早期并發(fā)癥高達(dá)21.1%, 其中菌血癥10.5%, 支架堵塞5.3%, 支架移位2.6%, 出血2.6%, 需要輸血治療; 遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%, 其中支架移位、堵塞和支架部分包埋發(fā)生率均為5.3%, 支架完全包埋發(fā)生率為2.6%. 意大利學(xué)者Petrone等[17]發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究顯示在44例PPC中, LAMS的置入成功率為97.7%, 臨床成功率為95.5%, 治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%, 其中術(shù)前為2.3%, 術(shù)后早期為6.8%, 術(shù)后晚期為6.8%; 支架安置時(shí)間平均為48.1 d±35.2 d, 囊腫復(fù)發(fā)率為2.3%; 同WON組治療相比, 并發(fā)癥明顯降低, 特別是支架移位和堵塞. 另一項(xiàng)英國和愛爾蘭多中心經(jīng)驗(yàn)顯示, LAMS用于46個(gè)PPC中的技術(shù)成功率為98%, 臨床成功率為95.6%, 囊腫消失率為95%, 消失所需中位時(shí)間為48 d (7-203), 支架中位在位時(shí)間為1 d (0-91), 隨訪期僅1例囊腫復(fù)發(fā), 而并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.7%, 其中支架堵塞、支架包埋、大出血和菌血癥均為1例(2.2%); 值得注意的一點(diǎn)是, 該研究中LAMS在位中位時(shí)間僅為1 d的原因?yàn)?4.5%的病人采用LAMS置入1 d引流囊腫的方法, 因此作者認(rèn)為可以在日間采用LAMS引流假性囊腫, 且安全有效[18].

4.3 LAMS治療PPC的效果和并發(fā)癥發(fā)生的影響因素我國學(xué)者孫思予教授團(tuán)隊(duì)2017年發(fā)表的研究顯示, 在納入的52例PPC患者中, 40例使用塑料支架引流, 12例使用LAMS, 總的技術(shù)成功率和臨床成功率均為100%, 并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%, 其中出血3.85%, 支架移位1.92%, 囊腫破裂1.92%; 需要再次干預(yù)率為15.38%, 平均住院日為7.8 d±4.922 d; 多元回歸分析顯示使用塑料支架和較大的囊腫是治療干預(yù)的危險(xiǎn)因素, 多元線性分析顯示假性囊腫的病因和住院時(shí)間延長有關(guān). 遺憾的是未能就LAMS和塑料支架兩組做詳細(xì)報(bào)道和分析[19]. 美國學(xué)者Yang等[20]發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究評(píng)價(jià)LAMS對PPC的安全性和遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生情況結(jié)果顯示, 58例PPC患者中, LAMS置入后中位時(shí)間4 wk時(shí), 囊腫消失率為96.5%, 并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%, 無遲發(fā)性出血和支架包埋發(fā)生. 置入LAMS技術(shù)成功率為98.3%, 即刻并發(fā)癥中無穿孔發(fā)生, 出血和感染發(fā)生率均為1.7%, 影像學(xué)復(fù)查間期感染發(fā)生率為3.5%, 支架堵塞為17.5%, LAMS部分包埋為1.8%; LAMS在移除過程中并發(fā)1例出血(1.7%)無穿孔、感染、胰腺炎及食管黏膜撕裂等情況發(fā)生. Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)使用電切LAMS置入是影響治療失敗的唯一因素(OR = 13.2; 95%CI： 3.33-51.82,P= 0.02). 無患者、操作人員或手術(shù)相關(guān)因素可預(yù)測支架阻塞. 支架堵塞成為最常見的遲發(fā)性并發(fā)癥, 理論上假性囊腫內(nèi)部沒有固體碎片殘留等, 但17.5%的患者仍發(fā)生支架閉塞, 與Aburajab等[21]最近報(bào)道的結(jié)果一致, 推測可能因食物殘?jiān)鹬Ъ茏枞侵饕? 美國學(xué)者Aburajab等[21]將PPC患者分為2組, 1組單純置入LAMS, 1組在置入LAMS的同時(shí)置入雙豬尾支架, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純置入LAMS組技術(shù)成功率為96%, 支架移除成功率為100%, 臨床成功率為91%, 并發(fā)癥中穿孔發(fā)生率為4%, 假性囊腫感染率為17%, 支架移位為4%, 而LAMS聯(lián)合雙豬尾支架組技術(shù)成功率、支架移除率、臨床成功率均為100%, 無并發(fā)癥發(fā)生. 因此, 作者認(rèn)為同既往WON結(jié)果相比, LAMS對假性囊腫的內(nèi)鏡引流也是有效的, 不足之處是囊腫感染并發(fā)癥發(fā)生率高, 但可以通過LAMS聯(lián)合放置雙豬尾支架將這一風(fēng)險(xiǎn)降到最低.

4.4 LAMS同PS治療PPC的比較研究目前關(guān)于LAMS用于PPC治療比較的最大樣本量研究來自美國學(xué)者Yang等[22]發(fā)表的多中心研究結(jié)果, 其比較LAMS和塑料支架在假性囊腫中的價(jià)值, 共納入205例假性囊腫, 其中80例使用LAMS, 125例使用PS, 分別比較了兩組在支架置入成功率、臨床成功率、并發(fā)癥處理和復(fù)發(fā)率、術(shù)后平均住院日等方面差異, 發(fā)現(xiàn)兩組之間的技術(shù)成功率相當(dāng)(97.5%vs99.2%); 臨床成功率LAMS高于PS(96.3%vs87.2%); 兩組需要手術(shù)干預(yù)的相仿(1.3%vs4.9%,P= 0.17), LAMS組聯(lián)合經(jīng)皮引流明顯低于PS組(1.3%vs8.8%); 6個(gè)月后兩組復(fù)發(fā)率相仿(6.7%vs18.8%,P= 0.12); PS組不良反應(yīng)明顯高于LAMS組(17.6%vs7.5%); 研究中LAMS組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%, 輕中重分別為2.5%、3.8%、1.3%; 分別為感染1.3%, 支架移位3.8%, 其他2.5%, 無出血、穿孔、腹膜炎. 而PS組并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%, 輕中重分別為4.8%、8.8%、4%; 分別為感染8.8%, 無支架移位, 穿孔1.6%, 無腹膜炎, 出血5.6%, 其他1.6%. 術(shù)后住院平均住院日無差異; 結(jié)論認(rèn)為LAMS比PS有優(yōu)勢.

不同于單純技術(shù)探討, 當(dāng)采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究LAMS對PPC的治療效價(jià)比時(shí), 美國學(xué)者Chen等[23]對PPC引流治療6 mo后的患者進(jìn)行療效和費(fèi)用比較, 結(jié)果顯示LAMS組和PS組成功率分別為93.9%和96.96%, 每例囊腫消失的醫(yī)療費(fèi)用在兩組分別為18129美元(LAMS)和10403美元(PS), 結(jié)論認(rèn)為LAMS對PPC的治療效果并不優(yōu)于PS且治療費(fèi)用較高, 因此應(yīng)優(yōu)先考慮使用PS而不是LAMS作為PPC的初始治療.

5 EUS引導(dǎo)下LAMS在PPC應(yīng)用的并發(fā)癥及處理策略

EUS引導(dǎo)的內(nèi)鏡下LAMS置入治療常見并發(fā)癥包括繼發(fā)性感染、出血、支架移位及包埋和穿孔. 早期的研究報(bào)道LAMS術(shù)后感染發(fā)生率最高, 隨著抗生素使用, 目前已經(jīng)有所減少[15]. 穿孔通常發(fā)生在操作的即刻, 多能立即發(fā)現(xiàn), 較小的穿孔或腹膜后穿孔可繼續(xù)支架安置, 輔助強(qiáng)有力的抗感染治療, 必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮引流等, 通常不引起明顯不適, 較大的穿孔則需要盡早中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療, 以免增加嚴(yán)重致死性并發(fā)癥. 而出血及支架移位及包埋已成為目前最常見的并發(fā)癥(圖2).

5.1 出血LAMS治療過程中的出血通常分為早期出血和遲發(fā)性出血, 然而如何界定早期還是遲發(fā)性出血, 尚未達(dá)成共識(shí). 另一種分類是將出血分為操作相關(guān)的即刻出血和操作后出血, 一般認(rèn)為即刻出血發(fā)生率為1%-2%, 操作后出血更為常見[24]. LAMS置入時(shí)間越長, 發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高, 置入3 mo后出血率明顯增加, 如Enrique等[25]研究發(fā)現(xiàn)大部分出血為遲發(fā)性出血, 且發(fā)生在LAMS引流術(shù)后3-6 mo, 更為有意思的是在遲發(fā)出血患者中, 64%合并脾靜脈栓塞引起的區(qū)域性門脈高壓, 并且同時(shí)使用抗血小板藥物治療血栓. 另外出血尚可發(fā)生在支架拔除的過程, 一般均為少量出血, 不引起嚴(yán)重的后果.

關(guān)于出血的原因, 目前認(rèn)為有以下可能： (1)PPC在未行穿刺置管引流前, 其囊內(nèi)較大的壓力可明顯壓閉囊壁血管, 從而在EUS操作時(shí)不顯示血流信息, 造成操作時(shí)的即刻出血; (2)部分PPC患者合并脾靜脈血栓, 從而造成胰腺體尾部側(cè)枝血管和胃壁側(cè)枝血管的相對高壓, 操作過程中容易誤傷和支架置入后侵蝕, 造成出血; (3)置入的支架可能同囊壁作用, 造成操作相關(guān)的脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤, 動(dòng)脈瘤的破裂直接造成出血發(fā)生; (4)置入支架, 特別是金屬支架造成PPC在短時(shí)間內(nèi)囊壁迅速回縮, 原本囊壁的血管急速充血, 加之物理摩擦、腐蝕等作用, 造成囊壁相關(guān)性出血[26].

圖 2 LAMS治療胰腺假性囊腫并發(fā)癥. LAMS： 新型蕈型覆膜金屬支架.

關(guān)于如何減少出血, 首先需要做好術(shù)前評(píng)估, 提高操作技能, 會(huì)明顯減少即刻出血的發(fā)生. 其次應(yīng)嚴(yán)格遵守侵入性操作對凝血相關(guān)指標(biāo)的把握, 如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5、血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L應(yīng)避免操作; 如果患者腎功能受損, 直接口服抗凝藥物應(yīng)至少停藥48 h或更長時(shí)間; 此外, 動(dòng)脈或靜脈血管不應(yīng)出現(xiàn)在穿刺針道內(nèi), 囊腫壁應(yīng)盡量靠近EUS探頭. 對于在操作過程中已經(jīng)出現(xiàn)的即刻出血, 可以使用組織鉗或球囊擴(kuò)張壓迫止血, 亦可選擇繼續(xù)放置LAMS來壓迫止血; 在支架拔除過程中的出血, 多數(shù)為黏膜出血, 可通過噴灑腎上腺素或黏膜下注射治療等止血, 少數(shù)的囊壁出血可通過內(nèi)鏡金屬夾或電灼術(shù)止血[27]. 達(dá)到引流效果后盡早拔除支架能明顯減少遲發(fā)性出血的發(fā)生和嚴(yán)重程度, 比如將CT復(fù)查提至術(shù)后3 wk以指導(dǎo)盡早拔除支架[28]. 遲發(fā)性出血一旦發(fā)生, 因?yàn)槠涑鲅c(diǎn)常常位于囊腔內(nèi), 內(nèi)鏡治療往往因?yàn)橐曇暗木窒扌院蜔o合適的止血設(shè)備, 常常無計(jì)可施, 只能采用保守及介入治療, 而最終80%以上的病人需要血管造影來干預(yù)胃左動(dòng)脈[29]; 尚有部分出血病例可選擇拔除LAMS或?qū)AMS更換為PS, 達(dá)到止血和減少出血的次數(shù)及嚴(yán)重程度的目的; 而快速的出血, 無論是即刻出血還是遲發(fā)性出血, 均只有血管介入栓塞或手術(shù)治療(圖3).

5.2 支架移位支架移位包括自發(fā)的移位和治療過程中的醫(yī)源性移位, 可以分為向胃腸腔內(nèi)和囊腫腔內(nèi)移位2種, 可以發(fā)生在治療的早期, 亦可以發(fā)生在數(shù)月之后, 總的發(fā)生率為0%-19%[30]. 大多數(shù)的支架移位并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥, 可通過內(nèi)鏡、X線、彩超等監(jiān)測, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理, 預(yù)后均較好. 移位到胃腸腔內(nèi)的支架, 部分可通過肛門自行排出, 無需特殊處理; 若及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架尚在胃內(nèi)或近端小腸者, 適合經(jīng)胃鏡下直接取出者, 建議經(jīng)內(nèi)鏡取出; 一旦支架移位超過胃鏡所能達(dá)到的部位, 亦可臨床密切觀察等待支架自行排出, 有條件者可嘗試經(jīng)小腸鏡取出支架; 然而一旦支架在小腸出現(xiàn)明顯嵌頓并出現(xiàn)梗阻情況, 則需要手術(shù)取出. 相對于移位到胃腸腔內(nèi)的支架, 移位到囊腫腔內(nèi)的支架更容易引起囊腫出口堵塞、繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥, 處理上更為棘手, 通常使用導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊擴(kuò)張?jiān)械闹Ъ苤萌肭坏? 重新建立胃腸腔與囊腫之間的腔道, 或內(nèi)鏡直接進(jìn)入囊腫腔內(nèi)使用活檢鉗或圈套器將支架取出, 若經(jīng)過上述方法仍無法成功, 就只能外科手術(shù)治療[31]. 當(dāng)支架移位不完全時(shí)就可能發(fā)生包埋, 支架部分或完全包埋通常和支架置入時(shí)間過長有關(guān), 部分包埋一般對囊腫引流無明顯影響, 亦可順利取出, 完全包埋等同于囊腫內(nèi)移位, 處理起來相對棘手, 可嘗試盡早拔除支架以避免發(fā)生(圖4).

6 結(jié)論

圖 3 LAMS治療出血及對策. LAMS： 新型蕈型覆膜金屬支架; EUS： 超聲內(nèi)鏡.

圖 4 LAMS治療并發(fā)支架移位/包埋分類及對策. LAMS： 新型蕈型覆膜金屬支架.

綜上, PPC內(nèi)引流展現(xiàn)良好的效果, 而EUS引導(dǎo)下的LAMS在假性囊腫的引流中表現(xiàn)出諸多優(yōu)勢, 但是其并發(fā)癥仍不能忽視. 為此, 基于現(xiàn)有LAMS的設(shè)計(jì)改進(jìn)也在不斷的產(chǎn)生, Cho等[32]近期就開發(fā)了帶有防遷移皮瓣和防回流閥的新型LAMS支架, 以防止并發(fā)癥(例如支架遷移和腸內(nèi)容物反流)發(fā)生, 從而改善支架通暢性并最大程度縮短手術(shù)后的禁食期, 初步小樣本研究結(jié)果顯示同塑料支架比較, 新設(shè)計(jì)的支架在置入成功率、臨床有效率功和并發(fā)癥發(fā)生率均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 因此為EUS引導(dǎo)下內(nèi)引流提供了另一種可信靠的選擇. 將來基于LAMS的內(nèi)引流能否成為假性囊腫引流的一線推薦治療方法, 后續(xù)還需進(jìn)一步更大規(guī)模的前瞻性、隨機(jī)臨床對癥試驗(yàn)來驗(yàn)證.