李來元 張維勝 馮麗莉 王濤 趙紅軍 段耀星 燕東 果茵茵 楊熊飛

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一［1］。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡在直腸癌手術中的應用越來越廣泛。研究表明腹腔鏡直腸癌手術可達到與常規(guī)開腹手術同樣甚至更佳的臨床治療效果［2-4］。傳統(tǒng)二維視野的腹腔鏡缺乏真實空間感，可能會增加出錯的風險和手術時間［5-6］。3D腹腔鏡的出現(xiàn)更進一步地為外科醫(yī)師提供了真實的三維視野和高度清晰的圖像。在直腸癌根治性手術中，通過3D腹腔鏡獲得術野的空間縱深感覺，有利于精細操作，更符合微創(chuàng)治療的理念。然而，3D腹腔鏡在直腸癌根治術的潛在優(yōu)勢尚未得到證實。本研究旨在采用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，對3D和2D腹腔鏡直腸癌手術的近期臨床療效進行綜合評價，以期為3D腹腔鏡技術在直腸癌手術治療中的優(yōu)勢提供臨床證據(jù)。

資料與方法

一、文獻檢索策略

計算機檢索PubMed，The Cochrane Library，Web of Science，EMbase，CNKI，WanFang 和 VIP數(shù)據(jù)庫中比較3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術近期療效的文獻。中文檢索詞為“2D/3D/腹腔鏡”、“結直腸癌/直腸癌”；英文檢索詞為“2D/3D/Laparoscopic”，“Colorectal/rectal cancer”，“Total mesorectal excision （TME）”。檢索時間從數(shù)據(jù)庫建立到2019年3月1日，語言限定為中文和英文，同時通過參考文獻查找相關文獻。

二、文獻納入與排除標準

1. 納入標準：（1）所有病例均經(jīng)病理證實為直腸癌；（2）文獻中將3D與2D腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效進行對比；（3）文獻至少報道以下指標之一：并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹、清掃淋巴結數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、手術時間、術中失血量、首次排氣時間、術后住院時間。

2. 排除標準：（1）非中、英文文獻；（2）重復發(fā)表或部分亞組數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻；（3）無法獲取用于統(tǒng)計的關鍵數(shù)據(jù)或指標；（4）綜述、會議摘要、病例報道、含結腸癌的臨床研究且無法單獨提取直腸癌相關數(shù)據(jù)；（5）同一研究機構同一研究時間發(fā)表的亞組研究。

三、數(shù)據(jù)提取及文獻質(zhì)量評價

所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員從每篇文獻中提取，包括以下數(shù)據(jù)：（1）一般資料：第一作者、發(fā)表年份、研究類型、病例數(shù)、手術方式；（2）主要指標：并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹、清掃淋巴結數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率；（3）次要指標手術時間、術中失血量、首次排氣時間、術后住院時間等數(shù)據(jù)。觀察性研究采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表評價文獻質(zhì)量［7］，評分＞5星的研究納入Meta分析；隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）采用Jadad評分方法評估文獻質(zhì)量［8］，評分＞3分的研究納入Meta分析。

四、統(tǒng)計學分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進行分析。計算各項研究效應量的均數(shù)差（mean difference，MD）或合并優(yōu)勢比（odd ratio， OR）及其95%的置信區(qū)間（con fidence interval，CI），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。如文獻提供臨床數(shù)據(jù)為中位數(shù)（范圍），則通過Hozo等［9］研究中的方法估算均數(shù)和標準差。如文獻中風險比（hazard ratio，HR）值無法提取，則通過Tierney等［10］研究中的方法進行估算。根據(jù)異質(zhì)性結果選擇計算模型，若無異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），則采用固定效應模型；若存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），采用隨機效應模型。主要指標按是否為RCT進行亞組分析。采用Begg檢驗方法對發(fā)表偏倚進行檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果及質(zhì)量評價

共檢索到相關文獻997篇，去除重復文獻189篇后按納入與排除標準逐一篩選。閱讀全文后最終納入11篇文獻［11-21］，其中2篇為RCT，見圖1。共納入患者1 169例，其中3D腹腔鏡組601例，2D腹腔鏡組568例，病例數(shù)從18例到96例不等。納入文獻基本特征及質(zhì)量評價見表1。

二、主要指標

（一）并發(fā)癥發(fā)生率

8 篇文獻［11，14-15，17-21］比較了并發(fā)癥發(fā)生率，各研究結果間無異質(zhì)性（I2=22%，P=0.25），采用固定效應模型進行分析。按是否為RCT進行亞組分析，其中RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.93，95%CI：0.46～1.85；P=0.83）； 非RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組在并發(fā)癥發(fā)生率上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.57，95%CI：0.36～0.91，P=0.02）。總體Meta分析結果顯示：與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.66，95%CI：0.45～0.97；P=0.04），見圖 2。

（二）中轉(zhuǎn)開腹

圖1 文獻檢索流程

4篇文獻［11，14-15，21］比較了中轉(zhuǎn)開腹，各研究結果間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.74）。采用固定效應模型進行分析，按是否為RCT進行亞組分析，其中RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.67，95%CI：0.20～2.28；P=0.52）；非RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.33，95%CI：0.25～7.08；P=0.74）?？傮wMeta分析結果顯示：3D腹腔鏡與2D腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.85，95%CI：0.32～2.27；P=0.75），見圖 3。

（三）病理結果

1. 淋巴結獲取數(shù)目：11篇文獻［11-21］比較了淋巴結獲取數(shù)目，各研究結果間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=82%），采用隨機效應模型進行分析。按是否為RCT進行亞組分析，其中RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組淋巴結獲取數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.03，95%CI：-1.13～1.19；P=0.96）；非RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組在淋巴結獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=1.46，95%CI：0.59～2.33；P=0.001）?？傮wMeta分析結果顯示：與2D腹腔鏡組相比，3D腹腔鏡組淋巴結獲取數(shù)目較多，差異有統(tǒng)計學意義（MD=1.24，95%CI：0.47～2.01；P=0.002），見圖4A。因亞組間差異有統(tǒng)計學意義（I2=73.3%，P=0.05），因此可以認為是否為RCT可能是引起異質(zhì)性的原因之一?？紤]到非RCT亞組和總體分析均提示3D腹腔鏡在淋巴結獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡，因此本研究更傾向于認為3D腹腔鏡在淋巴結獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡。

表1 納入文獻的一般資料

2. 環(huán)周切緣陽性率：4 篇文獻［11-12，14-15］比較了環(huán)周切緣陽性率，各研究結果間無異質(zhì)性（I2=38%，P=0.18），采用固定效應模型進行分析。按是否為RCT進行亞組分析，其中RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組在環(huán)周切緣陽性率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.42，95%CI：0.03～5.72；P=0.51）；非RCT組結果顯示，3D腹腔鏡組在淋巴結獲取數(shù)目上優(yōu)于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.12，95%CI：0.02～0.68；P=0.02）?？傮wMeta分析結果顯示：3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組在環(huán)周切緣陽性率差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.25，95%CI：0.06～1.03；P=0.06），見圖 4B。

圖2 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖3 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術中轉(zhuǎn)開腹的比較

三、次要指標

1. 手術時間：10篇文獻［9-14，16-19］比較了手術時間，各研究結果間存在異質(zhì)性（I2=100%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：兩組手術時間的差異無統(tǒng)計學意義（MD=-283.36，95%CI：-594.73～ 28.01；P=0.07），見表2。

圖4 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術淋巴結獲取數(shù)目（4A）和CRM陽性率（4B）的比較

2. 術中出血量：10篇文獻［9-12，14-19］比較了術中出血量，各研究結果間存在異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術中失血量較少，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-104.27，95%CI：-136.05～-72.48，P＜0.00001），見表 2。

3. 排氣時間：6 篇文獻［10，12，14，16-18］比較了術后排氣時間，各研究結果間無異質(zhì)性（I2=46%，P=0.10），采用固定效應模型進行分析，結果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術后排氣時間較早，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-0.66，95%CI：-0.77～ -0.54；P＜0.00001），見表2。

4. 住院時間：10 篇文獻［9-16，18-19］比較了術后住院時間，各研究結果間存在異質(zhì)性（I2=85%，P＜0.00001），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：與開腹組相比，腹腔鏡組術后住院時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-2.47，95%CI：-3.50～-1.44；P＜ 0.00001），見表 2。

四、發(fā)表偏倚

Begg′s檢驗對各研究間手術時間的發(fā)表偏倚進行分析顯示，大部分研究在漏斗圖的中軸附近，各研究間無明顯發(fā)表偏倚（P=0.693），見圖5。

表2 3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術手術時間、術中出血量、首次排氣時間、住院時間的比較

圖5 檢驗手術時間研究發(fā)生偏倚的漏斗圖

討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡廣泛應用于直腸癌的根治性手術。3D腹腔鏡手術其優(yōu)勢較為明顯：三維視野使3D屏幕手術視野的清晰度和辨識度要高于2D高清腹腔鏡視野；操作者的器械在腹腔中的定點抓持和不同方向的牽拉暴露更準確；對于2D視野的盲點，3D腹腔鏡減少了視野盲點造成的副損傷和意外出血。在直腸癌根治手術中，3D腹腔鏡為外科醫(yī)師提供了更加清晰的三維視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切［22］。

我們首次報道了3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術近期療效的Meta分析。本Meta分析證實了3D腹腔鏡組術中出血量較2D腹腔鏡組明顯減少，而且手術時間明顯少于2D腹腔鏡組，術后并發(fā)癥發(fā)生率方面也低于2D腹腔鏡組。以上獲益可能在于3D腹腔鏡可彌補2D腹腔鏡在盆腔操作過程中的不足，能夠分辨出更細小的神經(jīng)纖維，使手術更加精細［23］，對腹盆腔臟器功能影響更?。?4］，手術副損傷概率降低［25］，手術難度降低。腫瘤病理學結果是評價直腸癌手術是否成功的關鍵［26-27］。本Meta分析結果顯示，3D組淋巴結清掃數(shù)目高于2D組，這表明對于3D以膜平面為界限為標準的淋巴結清掃明顯好于以血管根部離斷為標準的2D腹腔鏡手術。這也間接證實了3D腹腔鏡手術在腫瘤病理學結果優(yōu)于2D腹腔鏡手術。由于3D腹腔鏡所提供的良好的縱深手術視野，使復雜的手術操作變得更加精確，縮短了手術時間。同時清晰的組織層次和精準的操作保證了明確分離和準確止血，減少了術中血管和神經(jīng)的副損傷。

總之，與2D腹腔鏡手術相比，3D腹腔鏡同樣能夠達到直腸癌根治性切除，且具有手術時間短、術中失血量少、術后并發(fā)癥低、住院時間短、清掃淋巴結數(shù)目多等優(yōu)勢。3D腹腔鏡手術在直腸癌的手術領域值得廣泛推廣。

本研究也存在一定局限性：（1）納入文獻僅有2篇為RCT，缺少大樣本RCT研究，降低了可信度；（2）由于本研究納入的文獻中缺乏對患者術后性功能及周圍器官神經(jīng)損傷的報道，故未對其進行分析；（3）雖然我們廣泛地檢索各個數(shù)據(jù)庫，以期最大限度地納入合格的文獻，但可能仍有極少數(shù)合格文獻沒有被納入，可能對本研究結果產(chǎn)生一定的影響。目前比較兩者短期療效的研究尚少，期待不久的將來能夠開展大樣本多中心隨機對照試驗加以驗證，為臨床醫(yī)師的診療提供有力的證據(jù)。