李新營，王琦，何躍明，李春輝，賀吉群，黃長盛

（中南大學湘雅醫(yī)院 1.甲狀腺外科 4.感染控制中心 5.手術室 6.麻醉手術部，湖南 長沙 410008；2.武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430060；3.武漢大學中南醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430071）

2019年12月始發(fā)于中國武漢的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染所致的肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡稱：新冠肺炎）疫情受到全球關注，嚴重威脅人民健康。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[1]。1月30日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒感染的肺炎疫情已構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）。2月11日在日內(nèi)瓦召開的全球研究與創(chuàng)新論壇上，WHO宣布將SARS-CoV-2所致疾病稱為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID-19）[2]。在現(xiàn)階段新冠肺炎疫情暴發(fā)的情況下按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，外科手術的開展主要包括急診手術和明顯影響預后的限期手術。對于疑似或確診SARS-CoV-2感染的患者如何進行圍手術期的防護，保護患者和醫(yī)護人員的安全至關重要。傳染病的預防主要包括控制傳染源，切斷傳播途徑和保護易感者。圍手術期的防護主要圍繞阻斷傳播途徑進行。目前SARS-CoV-2確認的傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸，最新研究[3]表明基本傳染數(shù)R0為3.77，顯示新冠肺炎具有非常高的傳播效率。目前國內(nèi)外尚缺乏對于這種傳染程度高、危害大的傳染病患者圍手術期防護的指南和共識，本文結合新冠肺炎暴發(fā)期間進行外科手術病例的防護，為圍手術期如何進行規(guī)范化的防護提供參考和建議。

1 手術前準備

1.1 術前新冠肺炎篩查和患者轉運

術前進行新冠肺炎的篩查至關重要。對于有相關的流行病學史，出現(xiàn)發(fā)熱和／或呼吸道癥狀，影像學顯示典型的肺炎特征，有白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少均應在術前嚴格篩查。對疑似和確診患者，醫(yī)院應設定自隔離病房至手術室的專用轉送通道，并在顯著位置標示隔離標識，參與轉運的醫(yī)務人員應配備二級防護裝備。

疫情初期由于對疾病的認識不足等原因容易導致大范圍的醫(yī)院內(nèi)感染，造成嚴重后果。在新冠肺炎疫情早期，武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科為1例急性膽囊炎患者做術前準備期間（后確診合并新冠肺炎），造成14名醫(yī)務人員感染。武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科1例直腸癌患者行Hartman手術和腹腔熱灌注治療，術后確診新冠肺炎，期間造成2名醫(yī)務人員感染。隨著疫情的發(fā)展和對新冠肺炎進一步認識和研究后，在采取嚴格篩查的防護措施后，上述醫(yī)院未再發(fā)生圍手術期醫(yī)務人員的感染。

1.2 手術室的準備

因以飛沫傳播為主要途徑，新冠肺炎患者手術必須在專用負壓感染手術間（-5 Pa以下）進行。負壓手術間應具有單獨的進出通道以便與其他手術間進行隔離，并設定隔離、緩沖區(qū)域。在沒有負壓手術間的情況下，應選擇具有獨立凈化系統(tǒng)且相對獨立空間的手術間，術后進行終末消毒處理。

2 術中防護

2.1 手術參與人員的防護

目前國內(nèi)外尚缺乏針對不同傳播途徑的傳染病患者進行術中防護要求的指南和共識。在目前新冠肺炎疫情尚未最終明確的情況下，建議手術參與人員包括外科醫(yī)師、器械護士和麻醉師應進行三級防護。從目前有限的資料來看，配備合適的防護裝備，術中外科醫(yī)生感染SARS-CoV-2的風險并不高。SARS-CoV-2的傳播途徑以飛沫傳播和密切接觸傳播為主，這與2012年9月在沙特發(fā)現(xiàn)的中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒類似。2017年Seddiq等[4]報道1例冠脈搭橋術后患者術后診斷為MERS，術中未做針對性的特殊防護，結果40名密切接觸者并未感染MERS冠狀病毒，作者認為患者術前可能為MERS病毒攜帶者由于手術刺激導致了術后病毒的致病和進展。韓國三星醫(yī)療中心在采用嚴格的術中防護措施下為術前4例疑似和2例確診MERS患者進行急診手術，術后沒有發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師及相關人員的感染[5]。在武漢疫情發(fā)展嚴峻的情況下，武漢大學中南醫(yī)院對術前疑似和確診新冠肺炎共48例產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)手術，亦未再發(fā)生圍手術期醫(yī)務人員被感染。

2.2 術中麻醉和呼吸道的管理

麻醉誘導需要在患者意識清醒狀態(tài)下先給予高流量面罩給氧，但氣道壓增高可導致肺損傷及病毒播散。因此新冠肺炎的確診或疑似患者意識消失前，麻醉醫(yī)師應盡量避免增加患者氣道壓力，待其意識消失后才開始低潮氣量高頻通氣。氣管插管前可給予適當鎮(zhèn)靜和充分肌松，采用丙泊酚聯(lián)合羅庫溴銨快速誘導，減少使用阿片類藥物避免導致嗆咳。

原則上盡量減少插管刺激，減少患者嗆咳導致飛沫傳播的幾率。為減少操作者暴露時間、避免重復插管，應由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行，必要時可使用電子支氣管鏡輔助完成。這樣可以盡量避免飛沫或氣溶膠經(jīng)過呼吸道擴散到手術室空間[6]。對于呼吸道分泌物較多的患者，強烈建議使用密閉式吸痰器進行吸痰，在拔除氣管導管時避免頻繁吸痰。

2.3 外科手術方式的選擇

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》診斷標準，新冠肺炎患者可分為輕型、普通型、重型和危重型[1]。輕型和普通型患者沒有肺炎表現(xiàn)或僅有輕度肺炎表現(xiàn)，呼吸功能尚可以耐受較大型或較長時間的手術。但手術創(chuàng)傷應激可能導致新冠肺炎進展、甚至肺功能衰竭，因此需要全面評估患者手術獲益和新冠肺炎進展之間的平衡。重型和危重型新冠肺炎患者由于肺功能已經(jīng)發(fā)生衰竭且存在病情進一步惡化的可能，因此在選擇外科手術方式的時候應遵循損傷控制的原則。手術方式宜采用簡單快速的操作方法，做到既能控制原發(fā)病進一步惡化，又保留后續(xù)處理的條件，從而讓患者獲得全身器官功能恢復的窗口，后期可進行再次的根治或徹底手術。

3 術后防護措施

3.1 醫(yī)用廢物的處理和術后手術間的消毒

手術產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物，尤其是接觸患者呼吸道和血液、體液、組織器官者，均需按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一處理。目前雖尚無證據(jù)證實新冠肺炎患者術后傷口和消化道引流液等體液是否存在傳染性，但處理人員在處理過程中仍需要二級以上防護以避免被感染。手術間術后需要常規(guī)對地面、手術臺和各種設備等進行徹底消毒。除此之外，還要重視對空調(diào)通風系統(tǒng)的處理，術后常規(guī)對排風口和送風口進行消毒。對于配置全新風全排風的標準負壓手術間，術后只需更換排風口的高效過濾器；對于帶回風的正負壓轉換手術室，需要同時更換排風口和回風口的過濾器?？照{(diào)凈化系統(tǒng)保持負壓狀態(tài)至少30 min以上。

3.2 手術標本的處理

研究表明血管緊張素轉化酶II（ACE2）受體可能在介導SARS-CoV-2感染和免疫方面發(fā)揮重要作用[7]。ACE2蛋白在人體器官組織中廣泛表達，在肺組織和小腸組織表達水平最高，此外在所有器官的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞上也存在高水平的表達[8-9]。因此術后處理新鮮手術標本時應注意采取有效的防護措施，尤其是外科醫(yī)師接觸新鮮標本，或是病理科醫(yī)師進行快速冷凍切片診斷的時候。有機溶劑甲醛可以有效消滅冠狀病毒[10]，因此對經(jīng)甲醛處理的石蠟切片可以參照常規(guī)標本進行。

3.3 術后患者的轉運和隔離

患者的麻醉復蘇應在原手術間完成，術后轉運沿原設定特定通道轉運回隔離病房。手術打擊是否增加新冠肺炎患者術后傳染性目前尚不清楚，但手術造成的創(chuàng)傷應激、各種引流管和氣管插管等，會增加傳染風險，所以術后對患者應該進行更加嚴格的隔離防護措施。新冠肺炎患者術后返回專用的隔離病房，應配備呼吸機，防治術后患者出現(xiàn)肺功能的進一步惡化。術后的管理應由感染科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同進行，做到兼顧新冠肺炎的控制和外科手術后的恢復。

4 典型病例介紹

患者 男，47歲，術前無發(fā)熱及明確新冠肺炎接觸史，術前胸部CT未見肺炎表現(xiàn)。于2020年1月17日因“乙狀結腸癌并腹膜轉移”在武漢大學人民醫(yī)院胃腸外科行“乙狀結腸癌切除術+腹腔熱灌注化療”，術后恢復良好（進食及造口排便通暢），患者圍手術期未做特殊防護和隔離。術后第6天患者突發(fā)高熱38.5 ℃，急行胸部CT（圖1）以及咽拭子病毒核酸檢測證實新冠肺炎轉入該院感染病房。在感染科行相關治療后患者癥狀消失，病毒核酸檢測轉為陰性，肺部C T恢復正常。本例患者在圍手術期造成2名醫(yī)務人員SARS-CoV-2感染。

新發(fā)傳染病新冠肺炎的流行特性、臨床表現(xiàn)等在疫情早期尚未被完全認識，外科手術與新冠肺炎的進展關系亦不明確。本例患者術前無新冠肺炎相關臨床表現(xiàn)和肺部影像學特征，考慮處于SARS-CoV-2感染潛伏期的可能。基于在晚期腫瘤患者機體免疫力下降和手術創(chuàng)傷的作用下，可能激發(fā)了SARS-CoV-2病毒復制和導致新冠肺炎的發(fā)生和發(fā)展。從目前的資料來看，新冠肺炎早期可無相關特異性臨床表現(xiàn)尤其是處于潛伏期患者，這對外科醫(yī)師提出很大的挑戰(zhàn)，如圍手術期防護措施不夠，很容易導致外科醫(yī)師感染甚至更大范圍的醫(yī)院內(nèi)感染。

5 小 結

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病嚴重傷害廣大人民群眾的生命健康，醫(yī)務工作人員的安全更是受到直接威脅。因此，對于伴有新冠肺炎患者在外科手術時進行有效的圍手術期防護至關重要。通過總結50例圍手術期感染SARS-CoV-2的患者手術資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員的感染發(fā)生大多發(fā)生在疫情早期（2例患者包括1例術前準備期間和1例術后確診病例共造成16名醫(yī)務人員感染），其原因可能為：⑴ 疫情早期對新冠肺炎的流行特性和疾病發(fā)展認識不足，從而缺乏有效的防護措施；⑵ 外科手術造成的創(chuàng)傷應激可能促進新冠肺炎的疾病發(fā)展和傳染性的增強。在對新冠肺炎認識的不斷深化后，圍手術期采取有力的防護措施下，48例（術前疑似或確診）未再發(fā)生與醫(yī)務相關人員的感染。因此從有限的資料來看，在圍手術期進行有效的防護措施后進行外科手術時安全的，醫(yī)務相關人員感染SARS-CoV-2的風險并不高。

圖1 患者術后肺部CT示雙下肺片狀密度增高影，“毛玻璃樣”改變，提示病毒性肺炎Figure 1 Postoperative CT images of the patient showing dense patchy shadows and ground-glass-like changes in bilateral lung fields,suggesting viral pneumonia

志謝：感謝中南大學湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文教授、中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科周太成教授的指導；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：周瑜（武漢大學人民醫(yī)院）、朱健（解放軍武漢總醫(yī)院）所作的貢獻。