唐能，宰紅艷，朱勤，姜煒，紀(jì)連棟，肖廣發(fā)，何群，李宜雄

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.胰膽外科 2.小兒外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

先天性膽管擴(kuò)張癥（Congenital biliary dilatation，CBD）是小兒膽道畸形常見疾病之一，可發(fā)生于肝內(nèi)和肝外膽管的任何部位，好發(fā)于東方國(guó)家，在日本新生兒的發(fā)病率為1:1 000，而在西方國(guó)家為1:50 000～150 000，女性多見，男女之比約為1:3～4[1-5]。臨床上CBD并不罕見，分型復(fù)雜，癥狀不典型，手術(shù)難度高，并發(fā)癥多。CBD患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%，常見并發(fā)癥包括膽道結(jié)石、胰腺炎、膽道癌變、復(fù)發(fā)性膽管炎、門靜脈高壓癥、自發(fā)性囊腫破裂等[6-8]。CBD分型方法較多，主要采用的分型為Todani分型，鑒于Todani分型未能區(qū)分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張類型，且對(duì)肝外膽管擴(kuò)張的分型也易于混淆，董家鴻等[9]于2013年根據(jù)囊狀擴(kuò)張病變累及膽管樹的部位及病理特征將膽管擴(kuò)張癥（biliary dilatation，BD）分為5種類型（董氏分型），并對(duì)于不同分型的膽管囊狀擴(kuò)張癥提出了不同的治療策略和手術(shù)方法，更有利于CBD的診治。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組[10]于2017年制定了BD的診斷和治療指南進(jìn)一步規(guī)范了BD的診治。近20年來(lái)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于小兒CBD的治療[11-13]，但是小兒肝管較細(xì)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)治療小兒CBD后肝管空腸吻合（hepaticojejunostomy anastomosis，HJA） 狹窄的發(fā)生率較高[14-16]，因此在小兒CBD治療中開展腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)需要先進(jìn)的技術(shù)技能支持。此外，膽腸吻合方式也是吻合口狹窄的關(guān)鍵因素，目前囊腫切除后膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)被公認(rèn)為臨床療效可靠的膽腸吻合方式，但術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此國(guó)內(nèi)報(bào)道了多種改進(jìn)的膽腸吻合術(shù)式，如便捷法改良膽腸吻合術(shù)[17]、閉合空腸輸入段改良膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)[18]和改良膽腸袢式（Warren）吻合術(shù)[19]等吻合術(shù)，但遠(yuǎn)期預(yù)后尚需驗(yàn)證。本文回顧性分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院44例小兒CBD病例的臨床資料，旨在進(jìn)一步提高對(duì)小兒CBD的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2010年6月—2017年8月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的44例CBD患兒的臨床資料。44例CBD患兒中，女38例，男6例，男女比1:6.3；發(fā)病年齡2～161個(gè)月，中位發(fā)病年齡63個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為腹痛30例（68.1%）、皮膚鞏膜黃染20例（45.5%）；其中腹痛伴皮膚鞏膜黃染5例（11.4%），腹痛、皮膚鞏膜黃染伴發(fā)熱3例（6.8%），皮膚鞏膜黃疸伴發(fā)熱3例（6.8%），腹痛伴皮膚鞏膜黃染及嘔吐2例（4.5%），腹痛伴嘔吐3例（6.8%），皮膚鞏膜黃染伴嘔吐2例（4.5%），皮膚鞏膜黃染伴腹部包塊1例（2.3%）（表1）。主要伴隨診斷有急性膽管炎、急性胰腺炎、膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石等（表2）。

表1 44例患兒臨床癥狀Table 1 Clinical symptoms of the 44 children

表2 44例患兒伴隨診斷Table 2 Diagnosis of concomitant disease of the 44 children

1.2 診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照日本胰膽管合流異常研究小組（Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction，JSGPM）于2016年發(fā)表的CBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015版）[15]。所有患兒均行彩超、CT或MRCP檢查。

1.3 治療方法

手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前Todani分型、董氏分型及有無(wú)膽管炎而選擇。對(duì)于Todani分型I型的患者行標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除+肝外擴(kuò)張膽總管切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。若合并急性膽管炎，因小兒肝內(nèi)膽管較細(xì)，未行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD）減黃，一期手術(shù)如膽管周圍粘連嚴(yán)重分離困難時(shí)則行膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再行二期膽總管囊腫根治性切除+肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，對(duì)于Todani分型IVA型的患兒按董氏分型為D型，根據(jù)累及中央肝管的位置決定手術(shù)方式，若累及2級(jí)及2級(jí)以下中央肝管則行膽囊、肝門部擴(kuò)張膽管、肝外病變膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；若累及3級(jí)及3級(jí)以上中央肝管則行膽囊切除+受累半肝切除+肝外病變膽管切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示。

2 結(jié) 果

2.1 診斷及分型結(jié)果

參照J(rèn)SGPM診斷標(biāo)準(zhǔn)，44例患兒均診斷為CBD。37例行彩超檢查，30例（81.1%）考慮CBD，其中1例產(chǎn)前診斷為CBD，產(chǎn)后確診并手術(shù)；32例行CT檢查，29例（90.6%）考慮診斷為CBD；20例行MRCP檢查，20例（100%）均考慮診斷為CBD，其中18例（90.0%）伴有胰膽管合流異常（PBM），其中膽總管垂直匯入主胰管（C-P）型6例（33.3%），主胰管呈銳角匯入膽總管（P-C）型10例（55.6%），復(fù)雜型2例（11.1%）（圖1）；37例行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷均為囊壁纖維組織增生，被覆膽管上皮，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

44例患兒按Todani分型：I型34例（77.3%），IVA型 10例（32.7%）；按董氏分型：C1型26例（59.1%），C2型 8例（18.2%），D1型8例（18.2%），D2型2例（4.5%）。

圖1 PBM類型 A：C-P型（膽總管垂直匯入主胰管）；B：P-C型（主胰管呈銳角匯入膽總管）；C-D：復(fù)雜型（膽總管下段與胰管匯合，主胰管呈環(huán)形）Figure 1 PBM classification A: C-P type (the common bile duct vertically joining into the main pancreatic duct); B: P-C type (the main pancreatic duct joining into the common bile duct with an acute angle); C-D: Complex type (confluence of the lower segment of the common bile duct with the pancreatic duct and the main pancreatic duct presenting a cycle shape)

2.2 治療結(jié)果

44例患兒中37例（84.1%）行手術(shù)治療，30例（81.9%）行一期根治性手術(shù)，其中28例行標(biāo)準(zhǔn)的膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行膽囊切除+膽總管囊腫切除+左半肝切除+右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；7例（18.9%）行二期根治性手術(shù)，6例合并急性膽管炎（患兒有發(fā)熱、肝功能差、術(shù)中見膽總管壁水腫、周圍粘連嚴(yán)重），術(shù)中分離困難而行一期膽總管切開T管引流術(shù)，術(shù)后3個(gè)月再行二期膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例因肝功能差僅行膽總管空腸端側(cè)吻合，6個(gè)月后行二期根治性手術(shù)。7例（15.9%）未行手術(shù)治療，其中3例為I型CBD，4例為IVA型CBD；治療方式見表3。一期行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的29例患兒均手術(shù)順利，術(shù)中出血（80.0±25.0）mL，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院（8.0±1.6）d。行膽囊切除+膽總管囊腫切除+左半肝切除+右肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的1例，術(shù)中出血150.0 mL，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院10 d。因急性膽管炎先行膽總管囊腫切開T管引流術(shù)后3個(gè)月再行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的6例患兒，手術(shù)均順利完成，手術(shù)過(guò)程較困難，術(shù)中出血（500.0±125.0）mL，其中1例行外引流術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管潰瘍，且3個(gè)月后再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫十二指腸球部?jī)?nèi)瘺，術(shù)后傷口感染1例，腹腔積液并感染1例（膽總管囊腫十二指腸球部?jī)?nèi)瘺患兒），術(shù)后住院（11.0±4.2）d。1例因肝功能差僅行膽總管空腸端側(cè)吻合術(shù)患兒術(shù)中出血200.0 mL，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，術(shù)后住院24 d，6個(gè)月后行二期根治性手術(shù)，術(shù)中出血200.0 mL，術(shù)后住院7 d。7例未行手術(shù)治療，其中4例為IVA型，3例因?yàn)镮VA型需切肝臟，家屬拒絕手術(shù)，癥狀均得到控制后出院。

表3 44例患兒治療方法Table 3 Therapy methods of the 44 children

2.3 隨訪結(jié)果

40例患兒得到隨訪，失訪4例。37例手術(shù)患兒中35例得到隨訪；7例未手術(shù)患兒中5例得到隨訪，術(shù)后得到隨訪的35例患兒均恢復(fù)良好，1例術(shù)后3年因車禍去世，1例患兒出現(xiàn)不完全性腸梗阻（考慮為Crohn病），1例患兒出現(xiàn)手術(shù)瘢痕，因肝功能差僅行膽總管囊腫空腸端側(cè)吻合患兒于6個(gè)月后行二期根治性手術(shù)；未行手術(shù)治療得到隨訪的5例患兒中3例（60.0%）癥狀反復(fù)發(fā)作，1例出院后因反復(fù)發(fā)作膽管炎而死亡，2例因無(wú)癥狀暫時(shí)未行手術(shù)治療。

3 討 論

CBD系小兒先天性膽道異常疾病，由于臨床表現(xiàn)不一，手術(shù)治療難度大，其診斷與治療對(duì)小兒外科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。腹部B超對(duì)CBD確診率92.9%[20]，本組為81.1%，可作為主要篩查方法，但彩超切面方位不全面，不能顯示胰膽管匯合部位，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)意義有限。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查可直接顯影胰膽管，能明確診斷，但小兒一般不能耐受，且有誘發(fā)胰腺炎及膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，檢查后膽管周圍粘連嚴(yán)重，增加手術(shù)難度，因而應(yīng)用受限；MRCP、CT作為無(wú)創(chuàng)性的檢查手段，能取代部分ERCP檢查的功能，MRCP診斷CBD較CT敏感性高（本組MRCP診斷的準(zhǔn)確率為100.0%，CT為90.6%），可作為診斷CBD的首選方法，且MRCP三維成像技術(shù)能清楚的顯示膽管擴(kuò)張的部位、程度及胰膽管匯合情況，與術(shù)中所見相一致[21]，術(shù)中根據(jù)MRCP顯示的胰膽管匯合部位可避免損傷胰管且完全切除病變膽管，對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)有重要指導(dǎo)意義。

目前大多數(shù)學(xué)者[22-24]認(rèn)為CBD與PBM所致的胰液反流相關(guān)。30.0%～96.0%的BD患者合并有PBM，發(fā)病率明顯高于普通人的2.0%，本研究中90.0%的患兒合并PBM與其他學(xué)者結(jié)果一致。PBM系胰管與膽總管匯合于十二指腸壁外，形成過(guò)長(zhǎng)的胰膽合流共同管，Oddi括約肌失去對(duì)胰液與膽汁的控制；通常胰管壓力較膽管壓力高[25]，胰液逆流入膽管，胰酶被膽管內(nèi)的腸激酶激活，進(jìn)而使得膽管上皮細(xì)胞損傷、再生，致使膽管壁薄弱擴(kuò)張，甚至惡變[26-27]。2014年JSGPM發(fā)表了PBM診斷標(biāo)準(zhǔn)2013[28]，將PBM分為3種類型：C-P型、P-C型、復(fù)雜型，且提出了膽管的標(biāo)準(zhǔn)直徑，在此基礎(chǔ)之上，JSGPM又于2016年發(fā)表了先天性膽總管擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2015[15]，即必須通過(guò)影像學(xué)或解剖學(xué)檢查證明膽管異常擴(kuò)張和PBM，膽道結(jié)石或惡性腫瘤引起的膽管擴(kuò)張除外。本組患兒20例行MRCP，18例（90.0%）合并PBM，其中C-P型6例（33.3%），P-C型10例（55.6%），復(fù)雜型2例（11.1%）。對(duì)于MRCP發(fā)現(xiàn)有PBM的患兒，根據(jù)MRCP顯示的胰膽管匯合部位，匯合方式指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，如C-P型術(shù)中盡量將膽管分離至匯合部位而結(jié)扎切斷膽管；P-C型因分離過(guò)程中容易損傷胰管，且胰液逆流入殘端膽管的量少，則可適當(dāng)保留部分膽管，復(fù)雜型則根據(jù)胰膽管走形和匯合部位，在安全的情況下沿著膽總管向下分離盡可能的靠近匯合部位切斷膽管。

CBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 診斷膽管擴(kuò)張：必須確定擴(kuò)張膽管的直徑、部位以及擴(kuò)張的形態(tài)，膽總管直徑必須在彩超、MRCP、CT三維成像等無(wú)張力成像下測(cè)定，測(cè)量膽總管直徑時(shí)取最大內(nèi)徑，Ishibashi等[2]在《先天性膽管擴(kuò)張臨床指南》將內(nèi)徑大于同年齡組上限定義為膽管為擴(kuò)張。⑵ 診斷胰膽管合流異常：嚴(yán)格按照PBM診斷標(biāo)準(zhǔn)2013版：ERCP、PTC（percutaneous transhepatic cholangial，PTC）、術(shù)中膽道造影、MRCP等膽道直接成像檢查證實(shí)胰管和膽管有較長(zhǎng)的共同管道和/或異常匯合。如共同管道相對(duì)較短，膽道直接成像檢查必須證實(shí)胰膽管于Oddi括約肌以外匯合且Oddi括約肌對(duì)胰膽管無(wú)功能[28]。

CBD分型方法較多，目前主要采用的分型為Todani分型，鑒于Todani分型未能區(qū)分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張類型，且對(duì)肝外膽管擴(kuò)張的分型也易于混淆，董家鴻等[9]根據(jù)病變膽管擴(kuò)張?jiān)谀懝軜涞姆植疾课缓头秶?、并發(fā)肝臟病變及手術(shù)方式選擇的關(guān)系，提出了一種新的分型方法，簡(jiǎn)稱董氏分型。董氏分型將肝外膽管擴(kuò)張的分型化繁為簡(jiǎn)，將臨床表現(xiàn)、治療策略等差別較大的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張進(jìn)一步細(xì)分，尤其對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張選擇合適手術(shù)方式具有更加明確和直觀的指導(dǎo)意義，對(duì)于累及肝內(nèi)膽管的患兒根據(jù)董氏分型選擇肝切除術(shù)方式，術(shù)前需評(píng)估剩余功能性肝體積，肝功能性體積不足患兒可適當(dāng)保留柱狀擴(kuò)張的肝管及其引流肝段[10]。本組按Todani分型IVA型共10例，其中8例按董氏分型為D1型，3例為2013年12月前所收治，擬行膽囊、肝外病變膽管、左半肝切除+肝管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，因需行肝切除，家屬拒絕手術(shù)，癥狀控制后出院。此后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，自2014年后收治的IVA型患兒根據(jù)MRCP結(jié)果判斷病變膽管所累及的部位而選擇手術(shù)方式，對(duì)于IVA型若累及2級(jí)及2級(jí)以下中央肝管可行膽囊、肝門部擴(kuò)張膽管、肝外病變膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，其后5例IVA型均行膽囊、肝門部擴(kuò)張膽管、肝外病變膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；2例IVA型按董氏分型為D2型，其中1例累及左右3級(jí)肝管行膽囊、肝外病變膽管、左半肝切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例因累及左右3級(jí)以上肝管而未行手術(shù)治療，癥狀控制后出院。我院自2014年后對(duì)于IVA型CBD手術(shù)方式的選擇與膽管擴(kuò)張癥診斷與治療指南（2017版）相同，部分IVA型僅累及2級(jí)及2級(jí)以下中央肝管按董氏分型為D1型的患兒可選擇行膽囊、肝門部擴(kuò)張膽管、肝外擴(kuò)張膽管切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)代替原先的膽囊、肝外病變膽管、左半肝切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，不僅完全切除病變膽管，而且術(shù)后恢復(fù)快，使患兒更為受益，符合CBD的診治規(guī)范。

隨著腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)的流行，即使在嬰幼兒和新生兒中也可安全開展[29]。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療的理念，在治療兒童先天性膽總管囊腫方面具有顯著的臨床效果[30]。腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)治療膽管擴(kuò)張癥術(shù)中視野更清晰、術(shù)后進(jìn)食早、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[31-33]，本組1例行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患兒術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，恢復(fù)順利。但小兒肝膽管較細(xì)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)的剖腹術(shù)相比，需要先進(jìn)的技術(shù)技能，尤其是肝管空腸吻合術(shù)[11-13]。故對(duì)于部分無(wú)膽管炎，囊腫擴(kuò)張位置適中的患兒可考慮行腹腔鏡下囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

總之，MRCP對(duì)CBD的診斷準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)傷和無(wú)放射性，且可顯示膽管和胰管匯合情況而對(duì)手術(shù)方式的設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)意義，避免術(shù)中損傷胰管，可作為診斷CBD的首選方法；董氏分型有助于CBD手術(shù)方式的選擇，尤其對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張選擇合適手術(shù)方式具有更加明確和直觀的指導(dǎo)意義，為部分IVA型患者提供合理的手術(shù)方式。