周樂杜，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝臟外科，湖南 長沙 410008）

2019年12月起，湖北省武漢市發(fā)生的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎（簡稱：新冠肺炎）疫情受到全球關(guān)注，嚴重威脅著人民群眾的健康。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新冠肺炎納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進行管理[1]。2月11日，在日內(nèi)瓦召開的全球研究與創(chuàng)新論壇上，WHO宣布將SARS-CoV-2所致疾病稱為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID-19）[2]。新冠肺炎的傳染源主要為患者，無癥狀的感染者也具有傳染性。病毒主要通過飛沫、接觸，也可能通過氣溶膠途徑進行傳播?；颊叩臐摲?～14 d[3]，甚至有個別患者潛伏期更長；且由于患者潛伏期也具有傳染性，給目前臨床工作帶來了挑戰(zhàn)。

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[4-5]。肝癌破裂出血是肝癌較常見、威脅生命的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占肝癌的3%～15%，病死率可達25%～75%，約占原發(fā)性肝癌病死率的6%～10%[6-7]。而如何診治疑似或確診NCP合并肝癌破裂出血患者，如何保護患者和醫(yī)護人員的安全，目前尚無規(guī)范可循，經(jīng)驗極少。本文擬結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[8]、《湘雅醫(yī)院新冠肺炎疫情期間醫(yī)療工作方案》及相關(guān)文獻[9]，談?wù)劰P者對當前形勢下肝癌破裂出血診治策略的建議。

1 肝癌破裂出血患者新冠肺炎的篩查及初步處理

1.1 新冠肺炎的篩查

新冠肺炎疫情背景下，應(yīng)在患者進入急診科時，仔細詢問患者的流行病學(xué)史，特別是患者及家屬近期有無與來自于湖北地區(qū)人員的接觸史及所在社區(qū)街道有無疑似或確診病例等。對有高危接觸史的患者需提高警惕，同時留意有無發(fā)熱、干咳、呼吸困難等新冠肺炎常見表現(xiàn)。新冠肺炎發(fā)熱多為持續(xù)中低熱且伴呼吸系統(tǒng)癥狀，而肝癌破裂繼發(fā)腹膜炎導(dǎo)致發(fā)熱常伴有劇烈腹痛；此外，值得注意的是部分新冠肺炎患者會有腹瀉、腹痛等消化道癥狀，但不會伴有腹膜炎體征，應(yīng)仔細鑒別。按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[8]，結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史的任何1項，且符合臨床表現(xiàn)中任意2項，或無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3項，就可認定為疑似病例。確診病例需有病原學(xué)證據(jù)，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一的疑似病例可確診為新冠肺炎患者：⑴ 實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；⑵ 病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.2 肝癌破裂出血診斷

主要臨床表現(xiàn)為突然劇烈右上腹痛及休克癥狀、可伴隨腹膜刺激征、腹部移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像學(xué)B超、CT等檢查提示肝占位病變及出血灶、腹內(nèi)積血等可確診。病史不明者結(jié)合AFP顯著升高、肝炎標志物陽性等協(xié)助診斷。建議目前疫情形勢下，患者病情允許情況下應(yīng)同時行胸、腹、盆腔CT掃描，協(xié)助明確有無新冠肺炎，同時了解肝癌及破裂出血情況。

1.3 初步處理

患者進入急診室后應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，建立輸液通路，積極輸液，同時予以抽血化驗血常規(guī)、肝功能、腫瘤標記物等，配血備血，必要時快速輸液輸血。

2 肝癌破裂出血非疑似新冠肺炎患者的處理

對于已排除新冠肺炎患者，按普通患者處理，根據(jù)湘雅醫(yī)院工作流程[10]，建議收住普通病房單人單間，同時入院患者簽署《特別疫情告知承諾書》，至多允許1名家屬留陪（需排除新冠肺炎），拒絕其他家屬探視。患者、家屬及陪護盡量在病房內(nèi)活動，以減少病區(qū)非醫(yī)護人員的流動，進入病區(qū)公共空間時必須佩戴口罩，注意手衛(wèi)生，保持房間通風(fēng)，患者、陪護每天至少測量體溫2次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀時，及時向醫(yī)護人員匯報。

對患者處理上遵循以下原則：⑴ 肝腫瘤評估可切除、肝臟儲備功能良好、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，首選手術(shù)切除；⑵ 對于肝臟儲備功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無手術(shù)條件的患者，可選擇經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）；⑶ 受急診條件限制，肝功能及肝腫瘤情況無法充分評估，可先行TAE，結(jié)合后續(xù)評估再選擇相應(yīng)治療方案，若能行二期手術(shù)切除可獲得顯著的生存獲益[11]。此外，對于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者需要高度警惕，必須根據(jù)其癥狀體征、血常規(guī)檢測尤其淋巴細胞計數(shù)、炎癥指標變化及影像學(xué)檢查鑒別發(fā)熱原因。對于術(shù)后咳嗽并伴有發(fā)熱者，應(yīng)按疑似新冠肺炎的標準進行隔離，并進行肺部CT 平掃檢查及鼻、咽拭子新冠病毒核酸檢測。

3 肝癌破裂出血疑似或已確診新冠肺炎患者的處理

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》診斷標準，新冠肺炎可分為輕型、普通型、重型和危重型[8]。輕型和普通型患者沒有肺炎表現(xiàn)或僅有輕度肺炎表現(xiàn)，呼吸功能尚可以耐受較大型或較長時間的手術(shù)。重型和危重型新冠肺炎患者由于肺功能已經(jīng)發(fā)生衰竭且存在病情進一步惡化的可能，因此對肝癌破裂出血患者選擇治療方案時需要考慮肺炎嚴重程度，建議宜采用簡單快速有效的方法，以止血為目的，針對腫瘤的治療可以待新冠肺炎治愈后再結(jié)合具體情況處理。

3.1 保守治療

一旦患者疑似或者確診新冠肺炎，若患者生命體征平穩(wěn)，則轉(zhuǎn)運至隔離病房，轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員穿戴防護用品（二級防護）后使用專用轉(zhuǎn)運車護送，經(jīng)專用通道、電梯至專用隔離區(qū)，避免污染。

疑似患者單人單間隔離治療；確診患者可多人收治在同一病室。進入隔離病房后，患者絕對臥床、生命體征監(jiān)測，腹帶加壓包扎，繼續(xù)輸液治療，必要時輸血。大多數(shù)患者經(jīng)積極保守治療，出血會停止，腹膜炎癥狀會消失?？梢赃m用于各型新冠肺炎患者。

3.2 介入栓塞治療

介入栓塞治療通常選用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE），目前已很成熟，已成為肝癌破裂出血治療的主要手段之一，通過介入治療方法止血成功率為53%～100%[12]。若患者在急診室積極液體復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)定或者在隔離病房生命體征穩(wěn)定一段時間后再次出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，考慮出血量較大或者再次出血，建議轉(zhuǎn)介入手術(shù)室行TAE治療。轉(zhuǎn)運途徑注意使用專用轉(zhuǎn)運車，轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員需二級防護?？紤]大多介入手術(shù)室不是負壓手術(shù)間的情況下，只能單人單間，術(shù)后進行手術(shù)房間終末消毒處理。所有參與手術(shù)治療人員均需行三級防護，治療完畢后再轉(zhuǎn)運回隔離病房。該治療適用于新冠肺炎輕型及普通型患者，因新冠肺炎重型、危重型患者轉(zhuǎn)運困難且病情危重，慎重選擇TAE治療。

3.3 經(jīng)皮肝穿刺微波固化、射頻消融治療

微波固化或射頻均可使出血點附近腫瘤組織凝固使出血血管閉塞而達到止血效果，是肝癌破裂止血治療的一種有效治療方法，其在開放或腔鏡肝癌破裂出血手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，尤其在難治性肝癌破裂出血治療中有其獨特的優(yōu)勢[13]；目前有越來越多的研究者嘗試經(jīng)皮肝穿刺消融治療肝癌破裂出血，取得了確切的止血效果，但多半在CT引導(dǎo)下進行,要求找到明確的出血點，經(jīng)正常肝組織穿刺至出血點病灶，腫瘤大小對治療效果沒有明顯影響[14]；超聲檢查目前在懷疑肝癌破裂出血時在急診或床旁廣泛應(yīng)用，常規(guī)超聲顯示出血點病灶占15%，但超聲造影顯示肝癌破裂出血病灶高達88%，超聲造影引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝穿刺消融治療肝癌破裂出血也取得了較好效果[15]，在目前疫情形勢下，因其可以在隔離病房床旁進行，適合各型新冠肺炎患者，尤其適合于重型和危重型及肝功能較差者（凝血功能障礙及大量腹水者禁忌）。若床旁超聲引導(dǎo)下治療失敗，可以考慮進一步轉(zhuǎn)CT引導(dǎo)下治療。

3.4 手術(shù)治療

腔鏡或開腹手術(shù)治療目前仍然是肝癌破裂出血患者主要治療手段之一，但鑒于新冠肺炎患者手術(shù)過程傳播感染風(fēng)險增加，對醫(yī)院防控壓力明顯增加，而且新冠肺炎重型及危重型患者肺功能已明顯受損，手術(shù)及麻醉創(chuàng)傷會進一步加劇，增加術(shù)后病死率及并發(fā)癥。因此，手術(shù)僅限于上述各種治療方法無效，生命體征不穩(wěn)定者。⑴ 對于新冠肺炎分型輕型及普通型患者：肝功能Childpugh評分A級及評估肝腫瘤可切除者，建議以簡單手術(shù)方式如局部切除完成手術(shù)；而肝功能Childpugh評分B級或者肝腫瘤巨大或彌散分布不可切除者，建議非肝切除手術(shù)方式，包括縫扎、填塞止血材料、肝動脈結(jié)扎或結(jié)合術(shù)中消融治療等；⑵ 對于新冠肺炎分型重型及危重型或肝功能Child-pugh評分C級者：則需要充分評估手術(shù)風(fēng)險及收益，慎重選擇手術(shù)治療，若行手術(shù)，建議使用非肝切除手術(shù)方式完成，達到止血目的即可，但要注意會增加患者并發(fā)癥及病死率。

同時要求手術(shù)必須在專用負壓感染手術(shù)間（-5 Pa以下）進行，負壓手術(shù)間應(yīng)具有單獨的進出通道以便與其他手術(shù)間進行隔離，并設(shè)定隔離、緩沖區(qū)域。在沒有負壓手術(shù)間的情況下，應(yīng)選擇具有獨立凈化系統(tǒng)且相對獨立空間的手術(shù)間，術(shù)后進行終末消毒處理。加強圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的防護，包括轉(zhuǎn)運、麻醉、手術(shù)、術(shù)后標本及醫(yī)療廢物處理、手術(shù)間的消毒。患者的麻醉復(fù)蘇應(yīng)在原手術(shù)間完成，術(shù)后轉(zhuǎn)運沿原設(shè)定特定通道轉(zhuǎn)運回隔離病房[12,16]。

從有限的資料來看，在圍手術(shù)期進行有效的防護措施后進行外科手術(shù)時安全的，醫(yī)務(wù)相關(guān)人員感染SARS-CoV-2的風(fēng)險并不高[16]，參與疑似SARS-CoV-2感染手術(shù)的所有醫(yī)護人員術(shù)后應(yīng)隔離進行醫(yī)學(xué)觀察。若疑似病例排除感染，則解除隔離；若疑似病例確診感染，則隔離觀察至14 d。參與確診SARS-CoV-2感染手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員術(shù)后應(yīng)隔離醫(yī)學(xué)觀察14 d，觀察期間應(yīng)進行新冠肺炎相關(guān)檢查，并對照新冠肺炎的臨床表現(xiàn)每天監(jiān)測體溫、呼吸情況，使用專用表格進行填寫，上報主管部門；觀察期間如出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療[17]。

4 小 結(jié)

總結(jié)上述要點，筆者建立了新冠肺炎疫情下肝癌破裂出血診治流程（圖1）。

圖1 新冠肺炎疫情下肝癌破裂出血診治流程Figure 1 Diagnosis and treatment process of rupture and hemorrhage of liver cancer during the epidemic period

在目前疫情形勢下，對于肝癌破裂出血這種危及患者生命安全的急癥，既要積極處理保證患者的安全及療效，又要降低醫(yī)護人員感染風(fēng)險，減輕醫(yī)院疫情防控壓力。因此需要在急診科仔細評估有無新冠肺炎，若考慮有疑似或確診新冠肺炎，則需將新冠肺炎分型結(jié)合肝癌破裂出血的程度、腫瘤情況、肝功能情況決定具體治療方案，開展個體化治療，并且按照按要求做好全程防護，避免交叉感染。此外對于術(shù)前已確診或術(shù)后確診患者，術(shù)后除?？浦委熗?，還應(yīng)參考新冠肺炎診療指南進行相關(guān)治療[8]。同時對合并有HBV感染特別是復(fù)制活躍的肝癌患者，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療應(yīng)貫穿治療全過程，宜選擇強效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋[11]。

志謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文教授的指導(dǎo)；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：余斌（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、李民（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、周瑜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）所作的貢獻。