黃雋，胡元萍，陳創(chuàng)，齊曉偉

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 乳腺科，湖南 長沙 410008；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 乳甲外科，湖北 武漢 430060；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳甲外科，重慶 400038）

2019年12月，湖北省武漢市發(fā)生了多起“不明原因”肺炎[1]，后證實(shí)為一種新型冠狀病毒（2019-nCov）感染所致肺炎（簡稱新冠肺炎）。2020年2月12日，國際病毒分類委員會(huì)（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）宣布，2019-nCoV的正式分類名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）[2]。而世界衛(wèi)生組織（WHO）同日宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病的正式名稱為COVID-19[3]。截至2月21日24時(shí)，國家衛(wèi)生健康委收到31個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，累計(jì)報(bào)告確診病例76 288例，累計(jì)死亡病例2 345例，現(xiàn)有疑似病例5 365例[4]。本病具有發(fā)病迅速、傳播性強(qiáng)、病情變化快等特點(diǎn)，人群普遍易感，而老年人、合并癥患者更容易發(fā)展為重癥[5]。乳腺腫瘤患者免疫力尤為低下[6]，更是新型冠狀病毒的易感人群，因此如何在普通醫(yī)療資源被占用擠壓的特殊時(shí)期既不延誤病情，又能保證治療的安全性，值得我們深入思考和探討。筆者將從以下具體臨床病例出發(fā)，就疫情期間尚存爭議或關(guān)注的乳腺癌治療若干臨床問題逐一討論及思考。

1 病例資料

病例1 女，57歲，湖北省武漢市武昌人。因發(fā)現(xiàn)右乳房腫塊1 d，于2020年1月20日入武漢大學(xué)人民醫(yī)院，有膽囊炎病史，曾行子宮肌瘤切除術(shù)，入院時(shí)體溫36.6 ℃。超聲檢查：右乳低回聲結(jié)節(jié)1.0 cm×0.5 cm，BIRADS 3類，左乳混合回聲團(tuán)塊1.9 cm×1.9 cm,伴微小鈣化；乳腺鉬靶（圖1A）提示：右乳占位并雙乳鈣化灶，考慮BIRADS 4C類。入院后完善術(shù)前檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞5.36×109/L，淋巴細(xì)胞1.15×109/L，C反應(yīng)蛋白 12.66 mg/L。胸片無異常。1月20日術(shù)前CT胸部平掃（圖1B-C）示：⑴ 右肺下葉感染性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議給藥后復(fù)查；⑵ 左肺上葉結(jié)節(jié)，建議隨訪復(fù)查，右肺鈣化灶。當(dāng)日將患者單間隔離，啟動(dòng)醫(yī)務(wù)人員一級(jí)防護(hù)，急查血常規(guī)白細(xì)胞6.45×109/L，淋巴細(xì)胞1.63×109/L，降鈣素原1.8 ng/mL，甲流、乙流抗原陰性，病毒全套陰性，鼻咽拭子檢查：2019-nCov囊膜蛋白陰性，2019-nCov核殼蛋白陽性，2019-nCov開放閱讀編碼框陽性。上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、感染科、呼吸科急會(huì)診后確診為新冠肺炎，隨即給予患者心理支持，告知治療延遲，痊愈后入院手術(shù)，于1月23日予以轉(zhuǎn)院治療。患者入院期間接觸的醫(yī)護(hù)人員20名全部予以新冠病毒核酸檢測及CT，均為陰性。出院時(shí)患者訴輕微咳嗽，無咳痰，體溫36.8 ℃，余檢查無明顯陽性體征。隨訪患者后續(xù)未明顯進(jìn)展，為肺炎輕癥患者。

圖1 病例1影像學(xué)資料 A：患者乳腺鉬靶照片（軸位）；B-C：患者入院后胸部CTFigure 1 Imaging data of case 1 A: Molybdenum target mammography of the patient; B-C: Chest CT images of the patients after hospital admission

病例2 女，64歲，湖北省武漢市黃梅縣分路鎮(zhèn)人。發(fā)現(xiàn)左乳外上腫物2周，于2020年1月13號(hào)入武漢大學(xué)人民醫(yī)院，既往有高血壓、血脂病史，入院時(shí)體溫36.6 ℃，乳腺鉬靶檢查：左乳外上象限占位，BIRADS 4C類，入院后完善術(shù)前檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞5.34×109/L，淋巴細(xì)胞1.63×109/L，C反應(yīng)蛋白37 ng/L，2020年1月13日術(shù)前肺部CT（圖2A）無明顯異常。于2020年1月15日在全麻下行乳腺（左側(cè)）腫塊切除術(shù)，術(shù)中快速冷凍病理檢查示左乳浸潤性癌，遂行左乳全切術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病檢（圖2B）：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊類型，組織學(xué)III級(jí)，腫瘤大小3 cm×2.5 cm×2 cm，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；（左前哨）淋巴結(jié)0/2枚未見癌轉(zhuǎn)移；免疫組化ER（-）PR（-），HER-2（-），擬行化療，2020年1月21日行化療前PICC置管，置管后行胸片置管定位X線檢查（圖2C）提示：兩肺紋理增強(qiáng)，雙中下肺野可見條索狀密度增高影；主動(dòng)脈增寬；心影大小、形態(tài)、位置未見明顯異常；兩隔面光整，肋膈角銳利。右隔面上升。導(dǎo)管末端約位于胸7錐體水平。印象：考慮雙下肺炎癥；右隔面上升；請(qǐng)結(jié)合臨床。

遂急查血常規(guī)：白細(xì)胞6.45×109/L，淋巴細(xì)胞1.63×109/L，降鈣素原1.8 ng/mL，甲流、乙流抗原陰性，2020年1月22日CT胸部平掃（圖2D）示：右肺中下葉見條片、斑片狀密度增高影；兩肺門無增大，氣管右后方可見囊狀含氣區(qū)，主支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟形態(tài)、大小未見明顯異常；右側(cè)胸腔少量積液。左側(cè)乳腺術(shù)后改變，左側(cè)胸壁皮膚增厚，皮下可見氣體密度影，右側(cè)乳腺見結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。印象：⑴ 右肺感染性病變，建議治療后復(fù)查；⑵ 右側(cè)胸腔少量積液；⑶ 左側(cè)乳房術(shù)后改變肺部?；颊呓?jīng)醫(yī)務(wù)科、呼吸科、感染科急會(huì)診后就地單間隔離，全科醫(yī)務(wù)人員采用一級(jí)防護(hù)，2 d后病毒全套陰性，鼻咽拭子檢查：2019-nCov囊膜蛋白陰性，2019-nCov核殼蛋白陽性，2019-nCov開放閱讀編碼框陽性，確診為新冠肺炎后轉(zhuǎn)院治療，患者目前已康復(fù)出院。在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院期間，患者共接觸的15名醫(yī)護(hù)人員隨即完善肺部CT及新冠病毒核酸檢測均無陽性，隨訪至目前為止患者接觸的醫(yī)務(wù)人員均無咳嗽、低熱等癥狀。

圖2 病例2相關(guān)資料 A：第1次CT平掃（術(shù)前）；B：術(shù)后病理圖片（HE×100）； C：置管后胸片；D：第2次CT（術(shù)后）Figure 2 Data of cases 2 A: The first plain CT scan (before surgery); B:Postoperative pathology (HE×100); C: Chest X-ray after a PICC line insertion; D: The second plain CT scan (after surgery)

2 啟發(fā)與思考

2.1 新冠肺炎流行期間的乳腺癌手術(shù)如何實(shí)施？

國際醫(yī)學(xué)期刊JAMA雜志報(bào)道了武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院的138例患者的臨床觀察數(shù)據(jù)[7]。其中有一個(gè)數(shù)據(jù)格外引人注目：138例新冠肺炎確診病例中，有40名醫(yī)護(hù)人員，占所有病例數(shù)的29%。在受感染的醫(yī)護(hù)人員中，主要是普通病房的醫(yī)護(hù)，有31名，占77.5%，其余的醫(yī)護(hù)來自急診科和ICU，分別占17.5%和5%。另有報(bào)道顯示，武漢協(xié)和醫(yī)院近期發(fā)生3例胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)后患者罹患新冠肺炎，并最終導(dǎo)致1例胃癌患者術(shù)后第14天死于呼吸功能衰竭（未發(fā)表資料）。這提示，惡性腫瘤患者不僅是新冠肺炎的高度易感人群，而且一旦感染，病死率極高[8]，因此，在新冠肺炎流行的特殊時(shí)期應(yīng)對(duì)于手術(shù)抉擇持謹(jǐn)慎態(tài)度。

大部分乳腺惡性腫瘤并不是一個(gè)發(fā)展非常迅猛的腫瘤，其手術(shù)屬于限期手術(shù)，可以適當(dāng)延遲，但又有一定限度。類似病例1的患者，筆者建議，如果乳腺惡性腫塊小或傾向原位癌，且進(jìn)展不快，可以每個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)評(píng)估，以避免手術(shù)和術(shù)后長時(shí)間出入醫(yī)院造成感染；如果乳腺腫塊較大（如局晚）或者腫塊短期快速增大，可聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前穿刺診斷和擬定后續(xù)的新輔助治療方案或手術(shù)治療；大部分腫瘤大于3～5 cm，淋巴結(jié)陽性，HER-2過表達(dá)型，三陰性，或者有降期保乳的患者都可以實(shí)施術(shù)前新輔助化療[9]，而對(duì)于早期進(jìn)展緩慢的受體陽性型腫瘤亦可行術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療[9]，術(shù)前甚至對(duì)已完成新輔助化療擬行手術(shù)的患者還可增加化療次數(shù)，或基于后續(xù)可能的術(shù)后維持治療予以內(nèi)分泌治療、靶向治療或口服化療。

而對(duì)于腫瘤綜合治療過程中進(jìn)展迅猛、腫瘤破裂大出血等嚴(yán)重情況時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照疫情期間所在醫(yī)院的要求完善術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)完善術(shù)前新冠肺炎相關(guān)篩查，如肺部CT等，且實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀肺炎防控（試行第六版）》和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的要求（如《湘雅醫(yī)院新型冠狀病毒感染手術(shù)管理方案》）的規(guī)章制度，進(jìn)行手術(shù)和圍手術(shù)期操作。乳腺限期手術(shù)中常見的乳腺惡性腫瘤根治術(shù)可分為：⑴ 乳房單純切除+前哨/腋窩清掃；⑵ 保乳切除術(shù)+前哨/腋窩清掃；⑶ I期/II期乳房假體重建術(shù)；⑷ I期/II期乳房自體組織重建術(shù)。如在新冠肺炎疫情期間，如需行乳腺惡性腫瘤根治術(shù)，則應(yīng)遵循損傷控制性手術(shù)的原則考慮手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)口小，暴露少的手術(shù)，比如在充分評(píng)估適應(yīng)證的基礎(chǔ)上優(yōu)先考慮保乳而非乳房單純切除；前哨淋巴結(jié)活檢而非腋窩清掃；不考慮即刻乳房重建。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，有強(qiáng)烈保乳意愿的患者亦可行新輔助化療降期后的保乳手術(shù)[10]。

原則上一般不為新冠肺炎確診的患者實(shí)施手術(shù)，如果特殊情況下，需為新冠肺炎患者實(shí)施手術(shù)，則應(yīng)嚴(yán)格遵照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門或所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)防護(hù)規(guī)定，行多學(xué)科（必需包括院感科、院感控制中心、呼吸科）會(huì)診后，密切協(xié)調(diào)手術(shù)各方，包括醫(yī)務(wù)科、外科、麻醉、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室、重癥監(jiān)護(hù)室、病理科等各部門。對(duì)于疫情期間的術(shù)前腫物穿刺活檢，筆者認(rèn)為相當(dāng)重要，不僅能有效縮短術(shù)中等待病理的時(shí)間，還可以盡早獲得腫瘤的分子生物學(xué)特征，尤其是分子亞型等結(jié)果，為后續(xù)的腫瘤治療做好準(zhǔn)備。一旦確定手術(shù)，應(yīng)減少參加手術(shù)的人員，縮短手術(shù)時(shí)間，所有人員均應(yīng)做好二級(jí)或三級(jí)防護(hù)，手術(shù)必須在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行[11]。手術(shù)宜高效迅速，減少出血，預(yù)防新冠病毒通過接觸或飛沫甚至氣溶膠的途徑的傳播。手術(shù)用物和醫(yī)療廢物應(yīng)做好標(biāo)示，分類、統(tǒng)一隔離處理[12]。術(shù)后轉(zhuǎn)送感染病房隔離治療，原則上仍由術(shù)者管理患者。對(duì)于不具備醫(yī)療條件的醫(yī)院，做好上報(bào)工作，同時(shí)盡快將患者轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療單位。

2.2 如何與新冠肺炎流行期間的乳腺癌患者如何進(jìn)行治療延遲的溝通？

新冠肺炎流行的特殊時(shí)期，從國家大局出發(fā)，減少人員流動(dòng)和接觸，切斷傳染源是必然的，但在臨床實(shí)際操作中，大部分患者對(duì)自己治療的延后仍然表示出了焦慮，抑郁等情緒。病例1通過醫(yī)務(wù)人員良好溝通，延遲患者手術(shù)，并給予心理支持后轉(zhuǎn)院治療。因此采用有效的交流技巧充分告知病情的進(jìn)展速度，以及治療的利弊是十分必要的，同時(shí)輔以正念冥想，漸進(jìn)式呼吸療法等容易為患者接受的心理治療方法[13]，并在出院后期加強(qiáng)隨訪和全程管理，可以極大緩解患者的焦慮，從而保證醫(yī)療工作的有序開展。

2.3 目前的新冠肺炎篩查體系是否適合于乳腺腫瘤患者？是否有更合理的篩查方案？

目前，在新冠肺炎流行期間，為防止醫(yī)院內(nèi)新冠病毒的播散，一般認(rèn)為需提前做好肺部CT及血常規(guī)篩查，確診結(jié)果正常方可收治入院，但從臨床數(shù)據(jù)上看，新冠肺炎的潛伏期一般為4.75 d，最長可達(dá)24.3 d，且存在1.2%的無癥狀染患者[14]。病例2的特殊之處在于患者為老年女性合并新冠，直至發(fā)病未出現(xiàn)癥狀，與其密切接觸的醫(yī)務(wù)人員亦無臨床癥狀，且術(shù)前常規(guī)應(yīng)用新冠肺炎CT篩查和血常規(guī)檢查并無異常。這部分患者除2019-nCov核酸檢測陽性外，臨床上可無任何癥狀，是醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重隱患，而過度的篩查不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)潛伏感染的流動(dòng)，因此，應(yīng)該更有針對(duì)性的增加入院前核酸篩查和病毒全套檢測等，建議對(duì)于年齡大、合并癥多，有疫區(qū)旅居和接觸史的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)排查，如入院前進(jìn)行第1天的CT檢測，第3天的血常規(guī)和再次胸片確認(rèn)后再予以入院。除此之外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史的詢問，最大程度避免發(fā)生無癥狀病毒攜帶者造成的院內(nèi)播散。

2.4 患者診斷為疑似病例的過程中，何時(shí)該介入防護(hù)手段及接觸人群的排查工作？

2020年2月24日中國-世衛(wèi)組織聯(lián)合考察專家組的數(shù)據(jù)公布：全國共有476家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 387例醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎病例（2 055例確診病例，1 070例臨床診斷病例和157例疑似病例）；90%以上的醫(yī)務(wù)人員（3 062例）來自湖北[15]。

而在不久前，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》也發(fā)表了一份對(duì)425名新冠病毒感染者的調(diào)查報(bào)告[16]。報(bào)告顯示，在1月1日之前發(fā)病的確診病例中均沒有醫(yī)護(hù)；但是在1月1～11日之間，確診患者中醫(yī)護(hù)人員比例達(dá)到了3%；在1月12日之后，這個(gè)比例更是增加到了7%。

筆者認(rèn)為病例2在武漢人民醫(yī)院的收治工作中，有幾處是可圈可點(diǎn)的，患者在入院之初完成了正規(guī)的篩查工作，在術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸片異常后，第一時(shí)間進(jìn)行了再次的血常規(guī)確認(rèn)和肺CT、病毒核酸檢測，并在48 h核酸檢測的等待過程中，醫(yī)護(hù)人員爭分奪秒的采取了一級(jí)防護(hù)，并及時(shí)將患者單間隔離，這個(gè)過程是值得關(guān)注的，上述病例發(fā)生在新冠肺炎暴發(fā)之初，當(dāng)時(shí)湖北省并未啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)，而武漢人民醫(yī)院高度的醫(yī)療安全意識(shí)，迅速的防護(hù)措施，高效的轉(zhuǎn)診和多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，不僅從源頭上控制了疾病，更保證了該科室所有醫(yī)務(wù)人員和其他患者的安全。

目前對(duì)于新冠肺炎的傳播速度、傳播方式有了更深入的了解后，為確保醫(yī)療安全，因此在腫瘤患者入院前做好肺部CT和血常規(guī)的篩查至關(guān)重要，同時(shí)考慮到腫瘤患者的高度易感性，在科室出現(xiàn)疑似病例之初，即刻進(jìn)行就地隔離和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，加強(qiáng)督查和宣教，包括：體溫監(jiān)測、手衛(wèi)生和佩戴口罩帽子的等防護(hù)工作，并及時(shí)通報(bào)相關(guān)部門及時(shí)進(jìn)行有關(guān)人員的篩查與隔離；同時(shí)筆者建議要增加防范意識(shí)和科室管理，無論有無疑似病例，均可采取遠(yuǎn)程會(huì)診、視頻查房和錯(cuò)峰工作，并限制患者不必要的外出，提供床旁護(hù)理甚至訂餐服務(wù)，以減少人員聚集和傳播疾病的幾率。

2.5 新冠肺炎流行期間，乳腺癌術(shù)后綜合治療是否可延遲進(jìn)行？

乳腺癌術(shù)后綜合治療主要為化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、放療。鑒于抗腫瘤治療可能增加患者罹患新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，而過度的延遲治療則有可能導(dǎo)致腫瘤疾病的預(yù)后不佳，具按疾病治療方式合理選擇延遲，尤為顯得重要，而對(duì)于延遲的時(shí)間又恰恰是關(guān)注的焦點(diǎn)，作者認(rèn)為不可一概而論，而因根據(jù)不同類型的治療在充分循證的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。

2.5.1 化療的延遲亦因人而異 有研究[17]顯示，對(duì)于早期乳腺癌，與未延遲的患者相比，術(shù)后延遲化療≥8周以上的乳腺癌患者所致死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，而另有資料[18]顯示延遲化療對(duì)那些腫瘤負(fù)荷不大者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)年老體弱的患者，甚至可適當(dāng)延長化療時(shí)間至90 d。2014年發(fā)表在JCO雜志上針對(duì)6 827例患者所做的回顧性研究提示對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的非HER-2和非三陰性乳腺癌患者，延遲化療至60 d不改變生存結(jié)局（OS，DFS）[19]，筆者認(rèn)為以上研究均具有參考意義，但應(yīng)注意到上述研究所針對(duì)的人群是手術(shù)后的化療延遲，而不是疫情期間化療與化療之間的間隔延長，同時(shí)研究中的人群是特定挑選的，因此我們認(rèn)為對(duì)于大部分乳腺癌患者化療延遲至50 d以內(nèi)可能是安全的，而三陰性、HER-2陽性和進(jìn)展迅速的患者仍應(yīng)按時(shí)化療。對(duì)于多線治療后進(jìn)展較慢的晚期患者，甚至可暫停化療，進(jìn)行最佳支持治療，特別是功能醫(yī)學(xué)的支持治療[20]，最大程度保證患者生活質(zhì)量，提供更多的居家時(shí)間。對(duì)于已經(jīng)罹患新冠肺炎的患者，則權(quán)衡肺炎和腫瘤治療的輕重，必然是先控制肺炎，病情緩和后再予以化療，并注意給予化療期間的全程管理。

2.5.2 內(nèi)分泌治療的延遲相對(duì)寬松 乳腺癌內(nèi)分泌治療多為口服治療，根據(jù)國家醫(yī)療保障局2020年2月2日《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)推動(dòng)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》推出的“長處方”報(bào)銷政策，對(duì)于慢性病患者，可合理增加單次處方用藥量。與此同時(shí)，疫情期間多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)都為患者提供了網(wǎng)絡(luò)就診開藥的服務(wù)，以上措施均減少可患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥次數(shù)。CDK4/6細(xì)胞周期抑制劑如帕博西尼（palbociclib），具有較為明顯的骨髓抑制、免疫力下降等副作用，故疫情下慎用于單藥內(nèi)分泌治療控制不佳的患者，并采用初始小劑量、全程管理，適時(shí)調(diào)整的給藥模式。卵巢功能抑制劑GnRha類皮下注射藥物盡量選用每3個(gè)月1次的長效制劑，如暫時(shí)無法去醫(yī)院注射卵巢抑制藥物，也可先用他莫昔芬或托瑞米芬內(nèi)分泌治療。當(dāng)然因?yàn)樘厥庖咔闀r(shí)期就診不便造成的用藥延遲，根據(jù)既往的回顧性和前瞻性隊(duì)列研究證據(jù)來看，適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療延遲（不多于90～180 d）并不影響治療療效[21]。

2.5.3 靶向治療的延遲需查漏補(bǔ)缺 目前乳腺癌治療的小分子STKI類口服藥物可多種途徑獲得，且用藥方便，相對(duì)副作用下故不作為重點(diǎn)討論。而常用的大分子單抗靶向藥物，由于靜脈輸注，延遲的患者不在少數(shù)。對(duì)于術(shù)后已經(jīng)開始靶向治療的患者，在既往臨床實(shí)踐中同樣有暫停靶向治療數(shù)個(gè)療程后恢復(fù)治療的，因此短期延期不受影響，如果患者短期延期超過3周（離上次治療超過6周），就應(yīng)該重新用負(fù)荷劑量8 mg/kg和840 mg（表1）[22]；而對(duì)于術(shù)后尚未開始靶向治療的患者，乳腺癌如果已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)完整切除，靶向治療可延遲至術(shù)后2個(gè)月內(nèi)開展[23]。

表1 新冠肺炎疫情期間關(guān)于靶向治療藥物給藥延遲或漏用建議Table 1 Recommendations for delayed or missed administration of targeted therapeutic drugs during COVID-19 epidemic

2.5.4 放療延遲有補(bǔ)救空間 既往研究顯示輔助放療原則上需在術(shù)后7個(gè)月內(nèi)完成不影響療效[22]，且除保乳，或具有如腫塊＞5 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞4枚，三陰亞型等預(yù)后不良因素的患者外[24]，延遲1～2個(gè)月放療是安全可行的，但相反地，另有文獻(xiàn)[25]表示對(duì)于為避免影響療效應(yīng)按時(shí)完成規(guī)范完成放療。由于術(shù)后治療間隔是輔助全乳放療后局部癌癥控制的一個(gè)重要決定因素，無論是術(shù)后未開始放療或已經(jīng)進(jìn)行了數(shù)次放療后的中斷和延遲治療，為補(bǔ)償腫瘤細(xì)胞增殖的影響，每延長1 d大約需要增0.6 Gy。

根據(jù)以上綜合治療原則，對(duì)于病例2，考慮為老年女性，合并輕度新冠肺炎，有基礎(chǔ)病，同時(shí)乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中度，在后續(xù)隨訪中如患者痊愈且過隔離期后，我們?nèi)越ㄗh患者回院采用AC（吡柔比星+環(huán)磷酰胺）×4周期序貫，P（紫杉醇脂質(zhì)體）×4周期化療，并根據(jù)入院時(shí)患者的體質(zhì)，檢查結(jié)果，可考慮酌情減化療量90%，并予以長效升血針預(yù)防性升血象治療。

3 小 結(jié)

新冠肺炎疫情下，需要遵從“科學(xué)決策、人文服務(wù)”的精神，在積極投身抗擊疫情同時(shí)，保護(hù)腫瘤患者免受病毒感染，做好患者的心理支持，并科學(xué)地將疫情對(duì)治療的影響降到最低并保證治療的連續(xù)性是乳腺腫瘤臨床工作的重點(diǎn)。希望通過對(duì)以上病例所帶來的臨床問題的思考和探討，為新冠肺炎疫情下的乳腺癌治療提供可行的參考思路。

志謝：感謝中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院乳腺腫瘤中心劉強(qiáng)教授、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科王志明教授、黃耿文教授的指導(dǎo)；感謝中青年編委蔡耿喜（中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院）的幫助。