蔣佳琪，謝 勇

南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 210000

近年來，由于我國流動人口總量始終保持在較高水平以及人口老齡化程度的快速上升，老年流動人口的規(guī)模也呈現(xiàn)出明顯增加的趨勢。國家衛(wèi)生健康委員會2018年的數(shù)據(jù)顯示，中國老年流動人口規(guī)模已經(jīng)從2000年的503萬人增加至2015年的1 304萬人，年均增長6.6%；在總體流動人口中的比例也由2000年的4.9%增至2015年的5.3%。

老年流動人口具有老年人口和流動人口的雙重屬性［1］?；诶夏耆丝诘膶傩?，這一人群的身體機(jī)能處于逐漸衰退的階段，面臨著相對較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)［2］，對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的需求也更加迫切。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，近年來65歲及以上老年人的兩周患病率已經(jīng)達(dá)62.2%，明顯高于其他年齡段人口；并且老年人口的住院人次在2008—2017年也呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢，年平均增長率高達(dá)27.48%［3］。但與戶籍老年人口相比，老年流動人口在獲取醫(yī)療服務(wù)方面往往存在著一定的障礙。關(guān)于老年流動人口醫(yī)療服務(wù)利用的研究得到的結(jié)論比較一致：老年流動人口的身體健康狀況相對良好，高血壓和糖尿病患病率低于同年齡一般老年人，但老年流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況有待改善，配套健康管理措施仍需完善［2］。流動老人獲得基本公共健康服務(wù)的概率低于本地老人；農(nóng)村戶口的流動老人獲得基本公共健康服務(wù)的概率低于城鎮(zhèn)戶籍老人［4］。對上海地區(qū)的研究表明，老年流動人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低，慢性病社區(qū)管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)是覆蓋盲區(qū)［5］。對西部地區(qū)四川省老年流動人口的研究也同樣發(fā)現(xiàn)，流動老人由于文化、保障等方面的影響導(dǎo)致其對衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下［6］。

目前有大量的文獻(xiàn)分別對城鄉(xiāng)居民或者老年人口的就醫(yī)行為進(jìn)行了較為深入的探討。其中絕大多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)個(gè)體特征、經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策等因素會顯著影響患者的就醫(yī)行為和就醫(yī)選擇。在個(gè)體特征方面，年齡對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇具有顯著影響［7］；不同文化程度的老人對病情輕重的鑒定不同，對疾病的敏銳性不同，在一定程度上影響老年居民的就醫(yī)行為［8］。而經(jīng)濟(jì)因素與流動人口的就醫(yī)行為之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系。流動人口家庭收入水平越高，獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也相應(yīng)越多［6］。此外，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)受訪者的自評健康狀況越差，其就醫(yī)的可能性越高［9］。慢性病患者初診門診就醫(yī)的概率是非慢性病患者的1.9倍，并且慢性病患者的就醫(yī)次數(shù)高于非慢性病患者［10］。而參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，以及醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)顯然會對居民的就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著影響。例如有學(xué)者使用嵌套Logit模型的研究顯示，參加醫(yī)療保險(xiǎn)對患者的就醫(yī)行為存在著顯著的正向影響［11］，并且參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型對農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的住院行為也存在著不同程度的影響［12］。

相比較而言，目前還很少有文獻(xiàn)關(guān)注老年流動人口的就醫(yī)行為及其影響因素。僅有的幾項(xiàng)相關(guān)研究中，一些學(xué)者注意到了流動人口中老年流動人口群體的重要性，但多數(shù)關(guān)注的是老年流動人口的群體特征［13-14］，或者集中于老年流動人口的居留意愿［15-16］，亦或是老年流動人口的社會適應(yīng)及融合問題［17-18］，從經(jīng)濟(jì)支持、生活支持和心理情感支持三方面加以研究［19］，而對老年流動人口就醫(yī)行為及其影響因素的研究非常少。因此，研究老年流動人口的就醫(yī)行為有助于提高老年人口個(gè)體生活和生命質(zhì)量，加強(qiáng)“健康中國”建設(shè)。同時(shí)，在我國老齡化背景下，對快速增長的老年流動人口的就醫(yī)行為進(jìn)行深入研究，顯得尤為必要。

在已有研究的基礎(chǔ)上，本文將主要從以下兩個(gè)方面進(jìn)行新的嘗試。首先，在研究內(nèi)容方面，聚焦于老年流動人口的就醫(yī)行為及其影響因素。本文根據(jù)患病情況，將就醫(yī)行為分為門診治療和住院治療兩種類型，然后考察個(gè)體特征、社會經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況與流動特征等因素對老年流動人口就醫(yī)行為的影響。此外，國外學(xué)者Walters［20］將老年人遷移分成享樂型移民、救助型移民和嚴(yán)重傷殘型移民，這三類流動老人遷移原因各不相同，在健康服務(wù)相關(guān)問題方面會存在差異，若不加以考慮，會導(dǎo)致結(jié)果有所偏差。本文也將老年流動人口進(jìn)行了分類，分為退休養(yǎng)老、外出務(wù)工和依靠子女三種類別。其次，進(jìn)一步提高研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性。一方面，已有的研究大都使用個(gè)別城市的調(diào)研數(shù)據(jù)，而本文使用的數(shù)據(jù)來源于2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委組織的全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查，數(shù)據(jù)的代表性更強(qiáng)，調(diào)研質(zhì)量也相對更高。另一方面，除了描述性統(tǒng)計(jì)的方法，本文還將通過Logit模型檢驗(yàn)相關(guān)因素對老年流動人口就醫(yī)行為的影響，并使用Heckman兩步法克服可能存在的樣本選擇性偏差問題。

一、數(shù)據(jù)、變量與模型

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委組織的2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查（China Migrants Dynamic Survey，CMDS）。該調(diào)查于2015年5月進(jìn)行，采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的概率比例規(guī)模抽樣方法，調(diào)查涉及全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，調(diào)查對象為在流入地居住1個(gè)月以上，非本區(qū)（縣、市）戶口的15周歲及以上流動人口。在本次調(diào)查中，國家衛(wèi)計(jì)委在問卷中專門設(shè)計(jì)了“老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”板塊，其中包括老年人的個(gè)體特征、健康狀況、流動原因、參加社會保險(xiǎn)的情況，以及就醫(yī)行為等內(nèi)容。通過篩選，最終獲得60歲及以上的老年流動人口12 947人，并作為本文的研究對象。同時(shí)，按照主要收入來源將他們分為外出務(wù)工、退休養(yǎng)老以及依靠子女三種類別，三者的樣本量分別為2 874人、4 469人和4 230人。

從樣本的基本情況來看，流動老人的平均年齡為66.8歲，其中男性比例為52.45%，略多于女性。由于歷史的原因，老年流動人口的文化程度總體偏低，以小學(xué)及以下（59.71%）和初中（25.58%）為主。老年人口外出流動的原因多種多樣，其中排名前兩位的原因是照顧子女及孫輩、養(yǎng)老，所占比例分別達(dá)到了34.08%和31.94%，但也有23.53%的受訪老人因務(wù)工經(jīng)商而外出流動。

老年流動人口的主要經(jīng)濟(jì)來源依次為離退休金/養(yǎng)老金（34.52%）、家庭其他成員（32.67%）和勞動收入（22.20%），家庭人均月收入水平為1 978元。在流動范圍方面，跨省流動的老人比例最高，達(dá)到42.75%，其次是省內(nèi)跨市流動，以及市內(nèi)跨縣流動，分別為31.91%和25.34%。在健康狀況方面，89.19%老年流動人口自評健康狀況良好，有22.09%的受訪者患有醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病。流動老人參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)的比例很高，參保率達(dá)到了91.7%，這在很大程度上反映了近年來我國醫(yī)療保障事業(yè)的迅速發(fā)展。

（二）就醫(yī)行為的界定與現(xiàn)狀

就醫(yī)行為一般是指個(gè)體出現(xiàn)疾病癥狀時(shí)，為了緩解癥狀或治愈疾病而尋求醫(yī)療幫助的過程，是個(gè)體在文化環(huán)境的影響下，綜合考慮自身因素和社會經(jīng)濟(jì)因素而做出的行為選擇［21］。根據(jù)上述定義，并結(jié)合CMDS2015的問卷設(shè)計(jì)，本文從以下兩個(gè)方面界定了老年流動人口的就醫(yī)行為。

首先，門診治療，主要關(guān)注老年流動人口患小病時(shí)的就醫(yī)行為。問卷中詢問了受訪者“平時(shí)生小病時(shí)，通常如何處理”，備選項(xiàng)有“看醫(yī)生”“在本地找/買藥或自我治療”“從老家?guī)帯薄安惶幚?，等待自愈”“購買保健品”和“其他”。如果老年流動人口回答“看醫(yī)生”，則認(rèn)為其在患小病時(shí)接受了正式的門診就醫(yī)治療，而如果受訪者選擇其他幾種情況則意味著沒有進(jìn)行就醫(yī)。表1顯示，總體上45.51%的受訪者在患小病時(shí)選擇了正規(guī)的門診治療，超過一半的老年流動人口選擇通過自己買藥等方式進(jìn)行自我治療，或者等待自愈。無論是依靠子女、外出務(wù)工還是退休養(yǎng)老的老年流動人口，都更多地選擇自我治療，其中依靠子女和退休養(yǎng)老的老年流動人口選擇看醫(yī)生和自我治療的比例相差不大。

其次，住院治療，側(cè)重于考察老年流動人口患大病時(shí)的就醫(yī)行為。問卷中首先詢問了受訪者“過去一年是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷需住院的病/傷”，如果老年流動人口回答“是”，則進(jìn)一步調(diào)查其“是否住院”。通過表2可以看出，大部分應(yīng)住院的老人還是進(jìn)行了及時(shí)的住院治療，但沒有住院的老年流動人口也達(dá)到了18.27%。老年流動人口及其家庭對大病的重視程度明顯更高，進(jìn)而就醫(yī)的及時(shí)性明顯也高于患小病的情況。此外，我們發(fā)現(xiàn)三類老年流動人口患應(yīng)住院治療的疾病后選擇及時(shí)進(jìn)行住院治療的比例差距不大。

而對于那些需要住院但卻未住院的受訪者，CMDS2015進(jìn)一步調(diào)查了其中的原因。圖1顯示，對于病情的認(rèn)識是流動老人未住院的最重要原因，有40.28%的未住院老人是因?yàn)楸救嘶蚣胰擞X得沒必要，可能是對病情了解程度不高等原因?qū)е碌摹４送?，?bào)銷不方便、經(jīng)濟(jì)困難也是流動老人沒有接受住院治療的重要原因，兩者合計(jì)達(dá)到33.65%。

表1 老年流動人口患“小病”的處理方式 ［n（%）］

表2 老年流動人口患住院疾病的處理方式 ［n（%）］

（三）模型設(shè)定與估計(jì)策略

為了對流動老人門診就醫(yī)行為的影響因素進(jìn)行計(jì)量檢驗(yàn)。根據(jù)前文的定義，將平時(shí)生小病時(shí)選擇“看醫(yī)生”的流動老人賦值為1，將其他5種情況統(tǒng)一賦值為0。顯然，此時(shí)的因變量是一個(gè)二值變量，我們通過以下Logit模型進(jìn)行估計(jì)。

在計(jì)量方程（1）中，Yi表示流動老人i在患小病時(shí)是否選擇進(jìn)行門診治療（是=1；否=0），X則是一組影響就醫(yī)行為的影響因素向量。

但在對流動老人住院就醫(yī)行為的影響因素進(jìn)行計(jì)量檢驗(yàn)時(shí)，情況則有所不同。表2顯示，只有9.81%的老年流動人口在過去的一年中患過經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院的疾病，因此對于那些沒有患過上述疾病的流動老人而言，實(shí)際上無法觀測到他們的住院就醫(yī)行為。但如果直接將其排除在外，僅使用患病樣本來討論住院行為的影響因素，則存在著明顯的樣本選擇性偏差問題。鑒于此，本文使用Heckman兩步法來克服以上問題，具體如下。

第一步，根據(jù)“過去一年是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷需住院的病/傷”將全部老年流動人口樣本分為“患有”和“未患有”兩類，并分別賦值為1和0。在此基礎(chǔ)上，本文首先通過一個(gè)二值Logit模型來分析流動老人在過去一年是否患有上述疾病。通過計(jì)量檢驗(yàn)，可以得到影響因素的估計(jì)值，然后對每個(gè)樣本i計(jì)算逆米爾斯比例。

第二步，使用在過去一年患有相關(guān)疾病的流動老人樣本，建立是否住院治療的主方程。本文將接受了住院治療的流動老人賦值為1，其他情況則賦值為0。在傳統(tǒng)的Heckman兩步法中，由于第二階段的因變量一般是連續(xù)變量，因此往往使用OLS進(jìn)行估計(jì)。由于本文研究問題的特殊性，第二階段的因變量屬于二值離散變量，因此使用Probit模型進(jìn)行第二階段估計(jì)，并通過Stata中的Heckprobit命令完成。

（四）變量選擇與描述性統(tǒng)計(jì)

至于影響老年流動人口就醫(yī)行為的主要因素，在相關(guān)理論和已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，我們主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了選擇，并將其作為計(jì)量模型中的自變量。

首先，個(gè)體特征。包括流動老人的年齡、受教育水平和性別。因?yàn)殡S著年齡的增加，老年流動人口的健康狀況以及自身抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力一般會有所減弱，從而將對其就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。受教育程度可能會影響老年人對于疾病的認(rèn)知，進(jìn)而影響其就醫(yī)行為。最后，考慮到就醫(yī)行為方面可能存在的性別差異，我們將性別因素也納入計(jì)量模型。

其次，社會經(jīng)濟(jì)特征。本文主要從流動老人的家庭人均月收入水平、主要收入來源、參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類別三方面加以度量。一般認(rèn)為，家庭人均月收入水平的高低會直接影響老年流動人口獲取醫(yī)療服務(wù)的能力。而主要收入來源的不同反映了流動老人在家庭中的經(jīng)濟(jì)地位，從而可能也會影響其患病后的就醫(yī)行為。盡管調(diào)查中流動老人參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例很高，但在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)之間，保障水平和報(bào)銷程序之間往往存在著一定的差異，因此醫(yī)療保險(xiǎn)類型可能會對流動老人的就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著影響。

第三，健康狀況與流動特征。前者包括自評健康狀況以及是否患有高血壓或糖尿病等慢性病。一般認(rèn)為，自評健康狀況越差，患有高血壓或糖尿病的老年流動人口對于疾病的認(rèn)知可能更加準(zhǔn)確和敏感，因此在患病后選擇及時(shí)就醫(yī)的可能性相對較高。流動特征主要是指流動范圍和流動時(shí)間?？偟膩砜矗^大的流動范圍意味著異地就醫(yī)報(bào)銷難度的增加，因此會降低流動老人就醫(yī)的可能性。而隨著流動時(shí)間的增加，流動老人對于異地就醫(yī)各種政策和手續(xù)可能更加了解，從而增加他們患病后及時(shí)就醫(yī)的可能性。

表3中顯示了上述主要變量的定義、賦值和各分類的構(gòu)成及樣本量。

二、計(jì)量檢驗(yàn)結(jié)果

（一）老年流動人口門診就醫(yī)行為的影響因素

為了考察老年流動人口患小病時(shí)能否及時(shí)進(jìn)行門診治療及其影響因素，我們首先對方程（1）進(jìn)行了估計(jì)，具體結(jié)果見表4。其中模型1控制了流動老人的個(gè)體特征、社會經(jīng)濟(jì)特征、健康狀況和流動特征。同時(shí)，考慮到各地區(qū)之間存在著明顯的差異，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制了地區(qū)虛擬變量?？紤]到老年流動人口的屬性特征不同，可以分為退休養(yǎng)老、外出務(wù)工和依靠子女三個(gè)類別，由于不同類別老年流動人口的健康狀況和就醫(yī)行為及其影響因素存在著較為明顯的差異，因此本文在模型2、模型3和模型4中分別以退休養(yǎng)老、外出務(wù)工和依靠子女的老年流動人口為研究對象，檢驗(yàn)了不同屬性特征的老年流動人口就醫(yī)行為的影響因素。表4中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)量說明回歸的整體效果良好。

表3 變量解釋及描述性統(tǒng)計(jì)

模型1中報(bào)告了老年流動人口門診就醫(yī)行為的影響因素。首先，在個(gè)體特征方面。年齡與老年流動人口的門診就醫(yī)行為之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系。相對于對照組（60～64歲），70～79歲、80歲及以上的老年流動人口在患小病時(shí)，進(jìn)行門診就醫(yī)的可能性顯著上升。這說明隨著年齡的增長，尤其是70歲及以上老人的身體機(jī)能以及對疾病的抵抗能力均明顯減弱，因此患小病后更希望得到相對專業(yè)、及時(shí)的治療，從而進(jìn)行門診就醫(yī)的概率顯著上升。但是性別、受教育程度并沒有對老年流動人口的門診就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著影響。

其次，在社會經(jīng)濟(jì)特征方面。與以其他收入為主要收入來源的樣本相比，以勞動收入為主要收入來源的老年流動人口，患小病后選擇門診就醫(yī)的可能性下降，并且上述關(guān)系在1%水平上是統(tǒng)計(jì)顯著的。其中的主要原因可能在于，以勞動收入為主要收入來源的老年流動人口更多地屬于低齡老人，患小病后可能認(rèn)為自己的身體能夠扛得住，并且進(jìn)行治療往往還面臨著一定的機(jī)會成本，從而更愿意選擇自我治療或等候自愈。而依賴家庭其他成員收入生活的老年流動人口，子女對父母的代際轉(zhuǎn)移可能會使流動老人患小病后選擇門診就醫(yī)的概率顯著上升。此外，家庭人均月收入水平與老年流動人口的門診就醫(yī)行為之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系，即隨著家庭人均月收入水平的升高，老年流動人口患小病后選擇門診就醫(yī)的概率顯著上升。

而醫(yī)療保險(xiǎn)對于流動老人的門診就醫(yī)行為產(chǎn)生了顯著而積極的影響。與“未參加”醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本相比，幾乎各類醫(yī)療保險(xiǎn)的估計(jì)系數(shù)均為正值。相比較而言，參加公費(fèi)醫(yī)療的流動老人選擇門診就醫(yī)的可能性最大，這主要得益于公費(fèi)醫(yī)療在異地就醫(yī)的報(bào)銷程序和報(bào)銷比例方面比其他醫(yī)療保險(xiǎn)類別具有較為明顯的優(yōu)勢。

而在健康狀況和流動特征的影響方面。模型1顯示：自評健康狀況與流動老人的門診就醫(yī)行為之間不存在顯著關(guān)系；但“患有高血壓或糖尿病”的老年流動人口，患小病后進(jìn)行門診治療的可能性在10%水平上顯著更高。這可能是由于既往慢性病史的緣故，這部分老人對于疾病的重視度更高，從而導(dǎo)致在患小病后往往會選擇及時(shí)進(jìn)行門診治療。從流動特征的角度出發(fā)，流動范圍與老年流動人口的門診就醫(yī)行為之間有顯著相關(guān)，流動范圍制約著老年流動人口患小病后進(jìn)行門診治療的可能性。這可能是由于衛(wèi)生資源配置的公平性在不同地區(qū)間存在著較大差異［22］。

模型2、模型3和模型4在以上研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步報(bào)告了退休養(yǎng)老、外出務(wù)工和依靠子女的老年流動人口門診就醫(yī)行為的影響因素。首先，外出務(wù)工的男性老年流動人口相比女性而言，患小病后選擇就醫(yī)的可能性下降，而性別對退休養(yǎng)老和依靠子女的老年流動人口門診就醫(yī)行為不存在顯著影響。退休養(yǎng)老的老年流動人口隨著年齡的增長，患小病后選擇就醫(yī)的可能性顯著上升。以離退休金或養(yǎng)老金為主要收入來源的老年流動人口退休后以養(yǎng)老為主，格外重視身體健康，有病及時(shí)治療。而外出務(wù)工的老年流動人口，年齡不影響患小病后的就醫(yī)行為。這類群體更多地是因?yàn)橹委熗媾R著一定的機(jī)會成本，因此更愿意選擇買藥等方式的自我治療。依靠子女的高齡老年流動人口患小病后比低齡的老年流動人口更為積極地選擇就醫(yī)。這可能是由于高齡流動老人會更多地受到子女的關(guān)心和照料，促使他們積極地選擇就診。

其次，外出務(wù)工和依靠子女的這兩類老年流動人口隨著家庭人均月收入水平的增長，患小病后選擇門診就醫(yī)的可能性將會顯著上升。而退休養(yǎng)老的老年流動人口以離退休金或養(yǎng)老金為主要生活來源，生活較為獨(dú)立，對家庭的依賴性不強(qiáng)，因此他們家庭人均月收入水平的增長與患小病后的就醫(yī)選擇不存在顯著影響。流動范圍對退休養(yǎng)老與外出務(wù)工的老年流動人口的門診就醫(yī)行為有顯著影響。而依靠子女的老年流動人口的流動范圍與門診就醫(yī)行為沒有關(guān)系，主要是由于子女對老人的代際轉(zhuǎn)移不會受流動范圍的影響。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)對于不同屬性的流動老人的門診就醫(yī)行為也產(chǎn)生了顯著而積極的影響。外出務(wù)工的老年流動人口門診就醫(yī)的積極性主要是得益于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；退休養(yǎng)老的老年流動人口的公費(fèi)醫(yī)療與門診就醫(yī)行為存在顯著的正相關(guān)關(guān)系；相對于依靠子女的老年流動人口而言，他們的門診就醫(yī)行為受到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著影響?？梢姡煌瑢傩缘牧鲃永先?，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型對其影響各不相同。

而在健康狀況的影響方面。模型2、3、4報(bào)告顯示，依靠子女且患有高血壓或糖尿病的流動老人患小病后進(jìn)行門診治療的可能性顯著更高。這可能是由于既往慢性病史的緣故，同時(shí)子女對老年人的代際支持，這部分老人對于疾病的重視度更高，從而使其在患小病后往往會選擇及時(shí)進(jìn)行門診治療。

（二）老年流動人口住院就醫(yī)行為的影響因素

進(jìn)一步考察老年流動人口住院就醫(yī)行為的影響因素。根據(jù)前文的分析，由于受訪者是否患有需要住院的疾病可能具有一定程度的自選擇性，本文使用Heckman兩步法對流動老人的住院就醫(yī)行為進(jìn)行了估計(jì)。根據(jù)表5的回歸結(jié)果，Heckprobit（模型5）整體模型顯著（P<0.001），似然比檢驗(yàn)在10%統(tǒng)計(jì)水平上拒絕兩個(gè)方程的獨(dú)立性（P=0.071），說明樣本存在著選擇性偏差，因此本文選擇Heckman兩步法是合理的。由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是起付線以上最高限額以下可由醫(yī)保社會統(tǒng)籌賬戶支付，同時(shí)我國異地就醫(yī)政策的不斷完善，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，這些都使得不同類別的老年流動人口患住院疾病后影響其住院行為的因素差異不大，因此住院行為僅考慮總體老年流動人口。具體結(jié)果如表5所示。

表4 老年流動人口門診就醫(yī)行為的影響因素 ［估計(jì)系數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）］

首先，與女性相比，男性流動老人患住院疾病的可能性顯著較高，但在住院就診的決策中不存在顯著的性別差異。而隨著年齡的增長，老年流動人口患有住院疾病的可能性顯著上升。但80歲及以上老年流動人口患病后選擇住院治療的可能性卻表現(xiàn)出顯著下降的趨勢。可能由于是高齡老人，并且住院治療的費(fèi)用一般相對較高，因此本人或者家人覺得沒必要而放棄了住院治療。

其次，在社會經(jīng)濟(jì)特征方面。與以其他收入為主要收入來源的調(diào)查對象相比，以勞動收入為主要收入來源的老年流動人口患住院疾病的可能性顯著較低。但對以離退休金/養(yǎng)老金為主要收入來源的老年流動人口而言，其患病后進(jìn)行住院治療的可能性顯著更高。原因可能在于，這部分老人在經(jīng)濟(jì)來源方面的獨(dú)立性較強(qiáng)，對家庭成員或他人的依賴性較低，從而更愿意支付相對較為昂貴的住院治療費(fèi)用，因此與住院就醫(yī)行為之間表現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系。

此外，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型對老年流動人口是否患有住院疾病，以及患病后的住院就醫(yī)行為之間均存在著顯著關(guān)系。與未參保的樣本相比，參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年流動人口患住院疾病的可能性顯著上升，這可能是由于參加上述醫(yī)療保險(xiǎn)的流動老人在退休前所從事工作的勞動強(qiáng)度大、危險(xiǎn)系數(shù)高。

而在健康狀況和流動特征方面，自評身體狀況為健康的流動老人患有住院疾病的概率顯著較低。并且與自評不健康的樣本相比，其患病后選擇住院治療的可能性顯著較高。也就是說，健康狀況較好的流動老人患有住院疾病的可能性較低，但如果患病，他們會及時(shí)選擇住院治療。而與未患有高血壓或糖尿病的樣本相比，患有此類疾病的老年流動人口同時(shí)患有住院疾病的可能性也顯著較高。國家衛(wèi)生計(jì)生委（2015年）提到，慢性病成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，其中高血壓成為我國居民健康的頭號殺手。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民慢性病患病率呈現(xiàn)快速增長趨勢［23］。但上述老年流動人口在患病后選擇住院治療的可能性卻顯著下降。分析其原因可能在于，高血壓或糖尿病患者較為了解自己的病情和用藥劑量，且許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展慢性病隨訪工作，可能在一定程度上會影響其就醫(yī)行為。從流動特征的角度出發(fā)，老年流動人口隨著流動范圍逐步擴(kuò)大，患有住院疾病的可能性顯著下降，并且上述關(guān)系在10%水平上是統(tǒng)計(jì)顯著的。這說明選擇大范圍流動的老年人口身體狀況相對較好，但流動范圍與患病后住院就診行為之間不存在顯著關(guān)系。

三、結(jié)論與對策建議

近年來，我國老年流動人口的規(guī)模持續(xù)上升。一般來說，老年人口對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求高于其他人群，但由于戶籍以及醫(yī)療資源供給制度的影響。流動老人在獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面還存在著一定的困難。本文使用2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，從門診治療和住院治療兩個(gè)方面，考察了老年流動人口的就醫(yī)行為及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，老年流動人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例總體較高，91.7%的受訪者均參加了各類社會醫(yī)療保險(xiǎn)。但在日常生小病時(shí)，僅有45.51%的流動老人會選擇進(jìn)行門診治療；如果患有經(jīng)診斷需要住院的疾病，約81.73%的流動老人最終進(jìn)行了住院治療?？偟膩砜矗夏炅鲃尤丝诘木歪t(yī)率偏低，對于主要醫(yī)療服務(wù)資源的使用率并不高。

表5 老年流動人口住院就醫(yī)行為影響因素的估計(jì)結(jié)果 ［估計(jì)系數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)誤）］

在此基礎(chǔ)上，本文使用Logit模型和Heckman兩步法檢驗(yàn)了影響流動老人就醫(yī)行為的主要因素，同時(shí)將不同屬性特征的老年流動人口也納入分析。結(jié)果顯示，在患小病時(shí)，70歲及以上、以家庭其他成員收入為主要收入來源、家庭人均月收入水平較高、患有高血壓或糖尿病的流動老人選擇門診就醫(yī)的可能性顯著較高。在患需要住院的疾病時(shí)，以離退休金/養(yǎng)老金為主要收入來源、自評身體健康的老年流動人口更有可能選擇住院治療，而80歲及以上、患有高血壓或糖尿病的流動老人進(jìn)行住院治療的可能性顯著下降。此外，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型也對老年流動人口的就醫(yī)行為存在著顯著的影響。由于異地就醫(yī)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，因此針對不同屬性特征的老年流動人口就醫(yī)行為的研究僅討論門診就醫(yī)。研究表明，外出務(wù)工、依靠子女以及退休養(yǎng)老三類老年流動人口在門診就醫(yī)行為及其影響因素方面存在顯著差異。

老年流動人口數(shù)量的增長是在我國人口老齡化程度加深，以及人口流動性增強(qiáng)背景下的必然現(xiàn)象。關(guān)注老年流動人口的就醫(yī)行為是保障全民人人享有健康權(quán)，建設(shè)健康中國不可忽視的重要方面，習(xí)近平總書記也在全國衛(wèi)生與健康大會上強(qiáng)調(diào)“關(guān)注流動人口健康問題”。異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的著力推進(jìn)也在一定程度上提高了流動人口就診率。為了進(jìn)一步促進(jìn)更多的流動老人在患病后選擇及時(shí)就醫(yī)，從而增進(jìn)老年流動人口的健康狀況與福利水平，本文認(rèn)為相關(guān)的政策措施可以從以下兩個(gè)方面展開。

一方面，加強(qiáng)對重點(diǎn)群體的針對性工作。本文的研究顯示，患有高血壓或糖尿病的流動老人在門診和住院就醫(yī)方面均存在著顯著特點(diǎn)。因此，社區(qū)要加強(qiáng)慢性病健康管理工作，建立慢性病患者健康檔案，提高隨訪率。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，80歲及以上的高齡老人在患大病后選擇住院治療的比例顯著較低，而依賴勞動收入生活的流動老人，在患小病后選擇門診治療的可能性也顯著較低。同時(shí)，如前所述，在老年流動人口中，外出務(wù)工、依靠子女以及退休養(yǎng)老的三類老年流動人口的特征差異很大，他們的需求和面臨的問題也可能存在很大差異。因此在相關(guān)政策制定和日常工作中應(yīng)多關(guān)注上述群體，有針對性地開展工作。

另一方面，本文發(fā)現(xiàn)不同的社會醫(yī)療保險(xiǎn)對老年流動人口的就醫(yī)行為的影響不一。從目前的情況來看，流動老人以參加新農(nóng)合為主，參加其他社會醫(yī)療保險(xiǎn)的比重相對較低，參保地也主要集中在戶籍地。因此，要進(jìn)一步提高各類醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，并重視各類醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，逐步取消戶籍隔閡，讓老年流動人口在流入地也能夠參加保障水平更高的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，從而真正滿足老年流動人口異地就醫(yī)的現(xiàn)實(shí)需要。