印荷楊，趙 俊

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長辦公室，江蘇 南京 210029

Roter的互動分析系統(tǒng)（Roter interaction analysis system，RIAS）是從宏觀層面研究醫(yī)患互動話語主題結(jié)構(gòu)、整體特征的一種語言行為分類系統(tǒng)［1］，它通過量化醫(yī)患互動中的話語來分析醫(yī)患互動過程特點(diǎn)及其與醫(yī)療結(jié)果的關(guān)系，已在國外廣泛應(yīng)用［2-4］，且顯示出了較高的信度和效度［5-6］。門診是醫(yī)院的窗口，良好的門診醫(yī)患互動能夠提高醫(yī)生與患者溝通的效果，從而提高患者認(rèn)知度、依從度、滿意度［7］，進(jìn)而直接影響醫(yī)院的醫(yī)療秩序、經(jīng)濟(jì)效益，更關(guān)系到醫(yī)院的社會形象和聲譽(yù)［8］。本文通過對江蘇省某三甲醫(yī)院門診醫(yī)患互動的直接觀察獲得數(shù)據(jù)，借鑒RIAS并結(jié)合患者就診滿意度問卷調(diào)查，分析門診醫(yī)患互動話語與患者就診滿意度的關(guān)系，為改善門診醫(yī)患互動質(zhì)量，提高患者滿意度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系提出科學(xué)有效的建議。

一、對象和方法

（一）研究對象

對江蘇省某三甲醫(yī)院的門診醫(yī)生進(jìn)行多階段分層隨機(jī)抽樣，按職稱將醫(yī)生分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，每級職稱下男女隨機(jī)各抽取2名，共16名門診醫(yī)生，提前收集其基本信息，將其門診作為研究現(xiàn)場?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為：①調(diào)查當(dāng)天該醫(yī)生的門診患者；②具有完善的認(rèn)知與溝通能力。一位醫(yī)生與一位患者的互動過程計(jì)為1例，如果有家屬陪同患者，在編碼時(shí)分別對患者和家屬編碼，計(jì)算家屬話語的比重，若>10%，則將該案例剔除，從而控制家屬話語的影響。此外，將醫(yī)患互動不完整的案例剔除，最終本研究收集了204例完整的醫(yī)患互動數(shù)據(jù)。

（二）研究方法

1.醫(yī)患互動分析系統(tǒng)

RIAS是專門用于量化醫(yī)患互動話語的一種分類系統(tǒng)，它有著詳盡且互斥的語言行為類別，研究者可以根據(jù)研究目的，將具體的類別聚類成不同組合進(jìn)行話語分類和編碼（即按照語言屬性將其分配到相應(yīng)類別中，記錄各個(gè)話語類別發(fā)生的頻數(shù)）。RIAS的編碼分析單位是表達(dá)了完整思想和含義的語言片段（utterance），這些語言片段的長度是不同的，可以為一個(gè)單詞，一個(gè)簡單的句子，也可以是冗長的句子［9］。通過大量文獻(xiàn)閱讀，本文借鑒RIAS并結(jié)合我國醫(yī)患互動話語實(shí)際，最終所采用的具體編碼類別見表1。

研究者采用非參與式觀察方法，在征得醫(yī)患雙方的同意后借助錄音設(shè)備對醫(yī)患互動過程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。在獲得錄音資料后，首先由2位經(jīng)過培訓(xùn)的編碼者按照表1共同對20例互動過程進(jìn)行編碼，對平均頻數(shù)≥2.0的話語類別進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，得到平均編碼間信度為0.76（醫(yī)生類別信度0.71～0.84，患者0.68～0.87）。隨后按照該標(biāo)準(zhǔn)由1位編碼者完成全部編碼，得到醫(yī)患各類話語頻數(shù)。

2.問卷調(diào)查法

對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，在其就診后對該患者進(jìn)行個(gè)人信息收集和就診滿意度問卷調(diào)查。問卷在就診滿意度量表（Chinese medical interview satisfaction scale-revised，C-MISS-R）［10］的基礎(chǔ)上增加了相應(yīng)內(nèi)容，如“與醫(yī)生的溝通增進(jìn)了您對疾病的了解”“與醫(yī)生溝通后，您對目前存在的問題感覺好受多了”等，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert五級評分（1=非常不同意，5=非常同意），總分50分，分?jǐn)?shù)越高，代表其滿意度越高。經(jīng)可靠性分析，問卷的信度為0.85。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行分析。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法以了解研究對象總體特征及醫(yī)患互動各類話語結(jié)構(gòu)特征?；颊呔驮\滿意度得分不符合正態(tài)分布，按中位數(shù)（M）將醫(yī)患互動過程分為高滿意度組（滿意度>37.0，n=110）和低滿意度組（滿意度≤37.0，n=94）。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析組間差異，對無序資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P≤0.05。為了校正多個(gè)患者就診同一個(gè)醫(yī)生的數(shù)據(jù)聚集性，采用廣義估計(jì)方程（generalized estimatin gequation，GEE）進(jìn)行多因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 醫(yī)患話語編碼類別

二、結(jié) 果

（一）醫(yī)患基本情況

本研究中共抽取了16名醫(yī)生，每位醫(yī)生平均診治13例患者（10～15例）；其中男性醫(yī)生8人（50%），女性8人（50%）；低職稱（住院醫(yī)師及以下）8人（50%），高職稱（副主任醫(yī)師及以上）8人（50%）；年齡中位數(shù)為39.0歲。患者共204人，其中男性患者85人（41.7%），女性119人（58.3%）；年齡中位數(shù)為48.5歲；低學(xué)歷（高中及以下學(xué)歷）111人（54.4%），高學(xué)歷（高中以上學(xué)歷）93人（45.6%）；低嚴(yán)重度（認(rèn)為自己疾病嚴(yán)重程度一般及以下）125人（61.3%），高嚴(yán)重度（嚴(yán)重及以上）79人（38.7%）；短病程（病程1年及以下）124人（60.8%），長病程（1年以上）80人（39.2%）；信息搜尋程度是患者對醫(yī)生和疾病了解程度之和，滿分10分，患者得分中位數(shù)為5.0分。患者就診滿意度得分中位數(shù)為37.0分。

（二）醫(yī)患基本信息和互動話語的單因素分析

分別對低滿意度組和高滿意度組中醫(yī)生和患者的基本信息和互動話語進(jìn)行比較。醫(yī)生分析結(jié)果見表2。與低滿意度組比較，高滿意度組女性醫(yī)生比男性醫(yī)生多（P=0.032），這可能是因?yàn)榕葬t(yī)生更加耐心細(xì)心，讓患者更多地感受到了人文關(guān)懷。高滿意度組的醫(yī)生年齡偏大（P<0.001）且低職稱醫(yī)生比例比低滿意度組低（P<0.001），可能的原因是醫(yī)生年齡越大、職稱越高，其醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)更加豐富，互動技巧更加?jì)故?，更容易與患者建立良好關(guān)系。低滿意度組醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息索取和生物醫(yī)學(xué)建議指導(dǎo)均比高滿意度組醫(yī)生少（分別為P=0.005和P=0.028），醫(yī)生對患者病情的詳細(xì)詢問不僅體現(xiàn)了專業(yè)性，還可能會讓患者感到被重視，同時(shí)從醫(yī)生專業(yè)角度給予的指導(dǎo)和建議越多，越能幫助患者更好地掌握未來自身健康狀況，增加其信心和安全感，故滿意度會提高。但醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息給予對患者就診滿意度并無明顯影響（P=0.105），可能的原因是患者來就診的目的大多是想得到疾病的治療方案，對疾病的作用機(jī)制等專業(yè)知識并不十分在意。醫(yī)生的社會心理信息索取和社會心理建議指導(dǎo)對患者就診滿意度無明顯影響（分別為P=0.209和P=0.385），但低滿意度組醫(yī)生的社會心理信息給予少于高滿意度組（P=0.032），可能的原因是患者生病時(shí)更多關(guān)注身體變化，患者并沒有意識到生活、心理的變化對疾病也可能產(chǎn)生作用，所以他們對醫(yī)生關(guān)于社會心理的詢問和建議指導(dǎo)不是很在意，但醫(yī)生對患者生活方式、主觀情感方面的解釋和說明，會讓他們一直以來存在但未重視的社會心理問題得到開解，從而使患者感到釋懷或放松。兩組醫(yī)生的步驟性語言差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.230）。兩組醫(yī)生的促進(jìn)行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.984），可能的原因是我國患者更傾向于醫(yī)生決策，缺少共同決策的主動性，故容易忽視醫(yī)生的促進(jìn)行為。兩組醫(yī)生的積極對話差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.089），但低滿意度組醫(yī)生的消極對話更多（P=0.037），醫(yī)生的批評或否定通常會增加患者的壓力，可能導(dǎo)致滿意度下降。低滿意度組醫(yī)生的社交性語言少于高滿意度組醫(yī)生（P=0.024），社交性語言實(shí)際上代表了醫(yī)患互動的“非正式”程度，醫(yī)生適當(dāng)增加非醫(yī)學(xué)的互動有助于拉近與患者的距離，使患者產(chǎn)生親切感，故就診滿意度會提高。兩組醫(yī)生的情感回應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.673），這有可能是研究樣本中醫(yī)生的情感回應(yīng)頻數(shù)過少導(dǎo)致的。

患者分析結(jié)果見表3。兩組患者的性別和學(xué)歷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.097和P=0.053），說明男女性格的差異和文化程度的高低未對就診滿意度產(chǎn)生影響。低滿意度組患者的年齡較高（P<0.001），可能是因?yàn)槔夏昊颊邔】狄蟾?，較不容易滿意。低滿意度組患者的疾病嚴(yán)重程度更低（P=0.015）且病程更短（P=0.024），可能的解釋是認(rèn)為自己疾病較不嚴(yán)重、病程短的患者，他們對所患疾病的重視度相對低，因此他們對醫(yī)生給予的診療方案可能更容易存在不理解或不贊同現(xiàn)象。高滿意度組患者信息搜尋程度較高（P<0.001），信息搜尋程度代表了患者對疾病和就診醫(yī)生的了解程度，對疾病越了解的患者越能夠更好地理解醫(yī)生所做的決策，認(rèn)同度也就越高，同時(shí)患者對醫(yī)生越了解，越能夠增加患者的信任度和熟悉度，故就診滿意度會提高?；颊叩纳镝t(yī)學(xué)信息索取未對就診滿意度產(chǎn)生影響（P=0.229），但低滿意度組患者的生物醫(yī)學(xué)信息給予少于高滿意度組患者（P=0.004），說明低滿意度組患者在生物醫(yī)學(xué)信息方面更傾向于醫(yī)生詢問，自己回答，而高滿意度組患者認(rèn)為對自己健康情況描述得越多，醫(yī)生就會越了解，從而能為他們做出更合理有效的決策，增加了信任度。兩組患者的社會心理信息索取差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.070），但高滿意度組患者社會心理信息給予較多（P=0.004），可能是因?yàn)殡m然患者未意識到社會心理與疾病的關(guān)系，但患者向醫(yī)生說明生活環(huán)境、心理感受的同時(shí)也是在向醫(yī)生傾訴的過程，這可能適當(dāng)緩解了患者的壓力。兩組患者提出要求和尋求說明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.548和P=0.939），可能是由于我國患者在互動時(shí)主動參與性不高導(dǎo)致的。兩組患者的步驟性語言差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.550），說明患者在互動時(shí)并未在意語言邏輯性和過渡句的使用。高滿意度組患者的積極對話多于低滿意度組患者（P=0.001），患者的積極對話代表了該患者正面的情緒和樂觀的性格，積極對話多者就診滿意度通常較高，但兩組患者消極對話、社交性語言、積極和消極情感表達(dá)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.531，P=0.069，P=0.285和P=0.057），結(jié)合實(shí)際編碼，我們認(rèn)為可能是由于研究樣本中患者這幾類語言的頻數(shù)過少導(dǎo)致差異不明顯。

（三）醫(yī)患基本信息和互動話語的多因素分析

采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行多因素分析（表4）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在綜合了所有因素的影響后，醫(yī)生的性別、年齡和職稱對就診滿意度的影響不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)生話語中仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是醫(yī)生生物醫(yī)學(xué)信息索?。≒=0.017）和醫(yī)生消極對話（P<0.001）?；颊呋拘畔⒅腥跃哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是患者年齡（P=0.010）和信息搜尋程度（P<0.001），患者話語中仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素是社會心理信息給予（P=0.012）和積極對話（P=0.001）。

表2 高滿意度組與低滿意度組醫(yī)生基本信息和話語比較

表3 高滿意度組與低滿意度組患者基本信息和話語比較

表4 醫(yī)患就診滿意度影響因素分析

三、討論和建議

借鑒國外廣泛應(yīng)用的RIAS以及過程分析方法，對江蘇省某三級醫(yī)院門診的醫(yī)患互動進(jìn)行了觀察和分析，結(jié)合患者的就診滿意度問卷調(diào)查資料分析了醫(yī)患基本信息和互動話語與患者就診滿意度的關(guān)系，并據(jù)此提出以下建議。

（一）關(guān)注老年患者需求，加強(qiáng)疾病健康知識普及

本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡越大，其就診滿意度越低，患者信息搜尋程度越高，其滿意度越高。年齡大的患者身體機(jī)能下降，通常對自己健康要求更高，醫(yī)生應(yīng)該更加注意滿足他們的醫(yī)療需求，多些耐心。信息搜尋程度代表了患者對所患疾病和就診醫(yī)生的了解程度，在醫(yī)患互動中，患者對疾病信息掌握得越多，越能幫助其更加理解醫(yī)生提供的信息和建議，并能更好管理自身健康，得到良好健康結(jié)果；對醫(yī)生了解越多，越能增加患者對該醫(yī)生的信任度和熟悉度，一定程度上有助于提高就診滿意度。這提示各級政府和醫(yī)院應(yīng)該加大力度向患者普及疾病健康知識，并在患者就診前提供全面詳盡的就診醫(yī)生信息，增加患者對醫(yī)療知識的接受能力和對醫(yī)生的信任，以促進(jìn)互動效率和效果，提高就診滿意度。

（二）醫(yī)生關(guān)注生物醫(yī)學(xué)因素的同時(shí)應(yīng)傾聽患者社會心理狀況

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的生物醫(yī)學(xué)信息索取越多，患者就診滿意度越高。醫(yī)生對患者病情的詳細(xì)詢問不僅能體現(xiàn)出醫(yī)生的專業(yè)性，幫助醫(yī)生更好地了解患者健康狀況，做出最佳決策，還能讓患者感覺醫(yī)生對自己的情況了解仔細(xì)，受到重視，滿意度會提高。此外還發(fā)現(xiàn)，患者的社會心理信息給予越多，其就診滿意度會越高。醫(yī)學(xué)是一門具有人文精神傳統(tǒng)、體現(xiàn)人文關(guān)懷的學(xué)科。醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是一種人與人之間的關(guān)系［11］?；颊吲c醫(yī)生互動時(shí)將自己的生活方式、自我管理、社會心理狀態(tài)等信息告訴醫(yī)生，不管這些與疾病有關(guān)與否，從患者角度來講這都幫助他們更全面地表達(dá)自己的情況，減輕自身心理壓力。這提示醫(yī)生在詳細(xì)詢問患者生物醫(yī)學(xué)情況的同時(shí)還應(yīng)注意傾聽患者社會心理狀況，盡量不要阻止患者表達(dá)自己，這不僅是提高患者就診滿意度的重要手段之一，更是適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，即醫(yī)生在互動中要把“人”放在首位［12］，以患者為中心。

（三）避免消極對話，營造積極互動氛圍

研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的消極對話越多，患者就診滿意度越低，患者的積極對話越多，滿意度越高。這與Watanabe等［13］研究結(jié)果相符。積極或消極對話實(shí)際上代表了醫(yī)患互動的整體氛圍或情緒，醫(yī)生的消極語言會讓患者感到醫(yī)患雙方地位不平等，無形中給患者增加了壓力，導(dǎo)致滿意度下降。而患者的積極對話代表了該患者正面的情緒，從側(cè)面反映出了良好互動氛圍，其滿意度自然相對較高。這些結(jié)果提示醫(yī)生在互動中要注意盡量避免使用消極語言，保持互動的積極氛圍，有助于患者滿意度的提高。

從分析醫(yī)患互動話語的角度研究其與患者就診滿意度的關(guān)系是一個(gè)新穎的研究方向。研究者采用非參與式觀察方法收集互動數(shù)據(jù)，提高了醫(yī)患互動結(jié)果的客觀性，同時(shí)借鑒RIAS對我國醫(yī)患互動話語分類并量化，能夠更加具體詳細(xì)地從宏觀層面了解我國醫(yī)患互動的話語主題結(jié)構(gòu)和整體特征，幫助醫(yī)院通過直接改進(jìn)醫(yī)患互動質(zhì)量來提高患者就診滿意度。研究結(jié)果提示，醫(yī)生應(yīng)注重老年患者需求，注意傾聽患者社會心理狀況，避免消極對話，保持積極互動氛圍，同時(shí)各級政府和醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)健康知識普及并多渠道為患者提供全面詳盡的就診醫(yī)生信息。對這些影響患者滿意度的基本信息和具體語言行為加以關(guān)注和改進(jìn)，有利于科學(xué)合理有效地改善醫(yī)患互動質(zhì)量，提高患者滿意度，促進(jìn)和諧、平等醫(yī)患關(guān)系的建立。