王 雷，黃鳳明，穆冬冬

1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）醫(yī)保處，安徽 合肥 230001；2.合肥工業(yè)大學(xué)食品與生物工程學(xué)院，安徽 合肥 230601

2019年12月，我國湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情，全國各省均不同程度波及。2020年1月31日，WHO將我國新冠肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。面對疫情，各級醫(yī)療保障部門及時出臺精準(zhǔn)的醫(yī)療保障政策，果斷采取措施，確保一線醫(yī)療保障工作平穩(wěn)有序開展，全力支援抗疫工作。近年來，我國醫(yī)療保障制度不斷優(yōu)化，2018年全國基本醫(yī)保參保率超95%，職工、居民醫(yī)保住院費(fèi)用平均補(bǔ)償水平達(dá)71.8%和56.1%［1］。醫(yī)保制度的完善一定程度地滿足了參保者對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，提高了參保者的健康水平，降低了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到重要的保障性作用［2］。然而，面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療保障工作存在應(yīng)對失措的情況，比如新冠肺炎危重癥患者增加，醫(yī)療保障風(fēng)險增大；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障部門間信息資源聚合不優(yōu)、數(shù)據(jù)挖掘不足，慢性病患者購藥和補(bǔ)償受限；醫(yī)療保障與衛(wèi)生健康等部門間協(xié)同深度不夠，醫(yī)療衛(wèi)生體制有待進(jìn)一步完善等。本文擬將應(yīng)急管理的思想應(yīng)用于醫(yī)療保障事業(yè)，結(jié)合流行病學(xué)特點和PPRR危機(jī)管理模型提出醫(yī)療保障的具體抗疫措施，對工作中暴露的問題進(jìn)行思考和探索，并提出建議對策，旨在進(jìn)一步完善醫(yī)療保障危機(jī)管理制度，為患者提供安全、有效、持續(xù)的醫(yī)療保障。

一、危機(jī)管理的概念和理論

鑒于2003年SARS疫情引發(fā)的一系列問題，從提高政府和社會危機(jī)管理能力的角度，張成福教授撰文認(rèn)為，所謂的危機(jī)管理，是一種有組織、有計劃、持續(xù)動態(tài)的管理過程，政府針對潛在的或者當(dāng)前的危機(jī)，在危機(jī)發(fā)展的不同階段采取一系列的控制行動，以期有效地預(yù)防、處理和消弭危機(jī)［3］。目前這一概念界定得到了我國學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可。

國際上應(yīng)用較廣的危機(jī)管理理論是PPRR四階段理論，即危機(jī)前預(yù)防（Prevention）、危機(jī)前準(zhǔn)備（Preparation）、危機(jī)爆發(fā)期反應(yīng)（Response）和危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)（Recovery），四個階段組成危機(jī)管理通用模式。根據(jù)這一理論，醫(yī)療保障危機(jī)管理在不同階段有不同的要求和策略。

（一）危機(jī)前預(yù)防

作為一種超前管理的思想，危機(jī)管理必須在危機(jī)尚未出現(xiàn)之前或剛露出苗頭時就要加以阻止，消除誘發(fā)因素，盡可能及時解決。這需要長期跟蹤收集、分析評估危機(jī)前的各項異常信息，研究判斷，作出正確的決策。

（二）危機(jī)前準(zhǔn)備

一方面要制定應(yīng)對措施，全面考慮到危機(jī)爆發(fā)的各種可能途徑、方式，以及后果和影響，準(zhǔn)備多套應(yīng)急方案，以最壞的情況去打算。另一方面，建立危機(jī)分級預(yù)警模式，以此為參照來檢測危機(jī)輕重緩急，防止局部輕微危機(jī)向全局爆發(fā)式危機(jī)轉(zhuǎn)變。

（三）危機(jī)爆發(fā)期反應(yīng)

對危機(jī)做出適時的反應(yīng)是危機(jī)管理中最重要的組成部分。首先是遏制危機(jī)，決策人要迅速反應(yīng)，及時準(zhǔn)確掌握必要的信息，判斷事件性質(zhì)和危害，作出正確決策，為迅速出擊解決危機(jī)創(chuàng)造條件。其次，要隔絕危機(jī)，避免蔓延，及時調(diào)整管控手段，將危機(jī)限定在一定范圍之內(nèi)。另外就是加強(qiáng)社會輿論引導(dǎo)，在官方媒體上及時引用權(quán)威信息辟謠，防止謠言流傳，強(qiáng)化正能量作用。

（四）危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)

危機(jī)過后，要利用各種措施和資源進(jìn)行恢復(fù)和重建管理，既包括社會、經(jīng)濟(jì)、組織秩序等內(nèi)容恢復(fù)，也包括對受到影響的組織及個人恢復(fù)。彌補(bǔ)漏洞，避免重蹈覆轍。

二、醫(yī)療保障危機(jī)管理實踐

（一）準(zhǔn)備工作

1.心理準(zhǔn)備

醫(yī)療保障部門組織全員學(xué)習(xí)新冠肺炎知識，尤其是流行病學(xué)特點和流行趨勢，做好長期抗疫的心理準(zhǔn)備，充分認(rèn)識做好疫情防控的重要性，貫徹落實打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的精神。

2.政策準(zhǔn)備

出臺特殊報銷政策，對確診和疑似患者，確保不因醫(yī)療費(fèi)用問題影響就醫(yī)。一是對于確診和疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補(bǔ)助，實施綜合保障。二是對于確診和疑似的異地患者，先救治后結(jié)算，報銷不執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定。三是符合衛(wèi)生健康部門制定的新冠肺炎診療方案的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，可臨時性納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

3.技術(shù)準(zhǔn)備

根據(jù)疫情變化及醫(yī)療保障政策要求，動態(tài)調(diào)整報銷范圍，做好醫(yī)保項目編碼及信息系統(tǒng)維護(hù)保障。對于因救治需要臨時新增納入醫(yī)保范圍的藥品和服務(wù)項目，及時做好醫(yī)保項目信息系統(tǒng)維護(hù)工作，做好與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，確保結(jié)算信息系統(tǒng)暢通運(yùn)行，并做好費(fèi)用監(jiān)測。

（二）協(xié)同聯(lián)動

1.橫向協(xié)同

醫(yī)療保障部門建立專項工作機(jī)制，協(xié)同財政、衛(wèi)生健康等部門，積極做好聯(lián)防聯(lián)控工作。采取有效措施，簡化優(yōu)化經(jīng)辦流程，充分發(fā)揮基本醫(yī)保兜底保障作用，確?；颊邞?yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。加強(qiáng)有關(guān)醫(yī)保政策宣傳解讀工作，解除患者看病就醫(yī)顧慮，提高就醫(yī)安全感。協(xié)同做好疫情防控相關(guān)藥品、耗材采購和價格監(jiān)測監(jiān)管工作。對防控疫情所需的藥品和醫(yī)用耗材，在招標(biāo)采購平臺不能保障供應(yīng)的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在網(wǎng)下采購應(yīng)急使用。密切關(guān)注相關(guān)藥品和耗材價格及供應(yīng)變化情況，協(xié)同做好價格監(jiān)測監(jiān)管工作。對于供應(yīng)和價格情況異常的，及時通報移交相關(guān)部門。

2.上下聯(lián)動

充分運(yùn)用就醫(yī)工作中的醫(yī)保備案、費(fèi)用結(jié)算、問題處理、信息共享等四個聯(lián)動管理機(jī)制，及時為患者和定點醫(yī)院提供政策和技術(shù)支持，及時幫助解決就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各類問題。明確指定政策部門、經(jīng)辦部門、信息部門等對口聯(lián)系人，專人負(fù)責(zé)，特事特辦，快速上傳備案信息，及時預(yù)撥醫(yī)?；?，即時聯(lián)動解決問題，實現(xiàn)信息聯(lián)網(wǎng)共享。

（三）應(yīng)急處置

1.創(chuàng)新服務(wù)方式實現(xiàn)“不見面辦”

創(chuàng)新服務(wù)方式，簡化辦事流程，倡議、引導(dǎo)參保者實行“不見面”辦事，推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等多種非接觸式辦理方式相結(jié)合的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)模式。探索試行容缺受理和事后補(bǔ)交材料，在保證能夠為參保者及時辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的同時，最大程度降低因人員流動造成疫情傳播的風(fēng)險［4］。

2.建立綠色通道實現(xiàn)“及時辦”

收治新冠肺炎確診和疑似患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在協(xié)議管理、定點確立、資金撥付和結(jié)算等方面開辟“綠色通道”，按照特事特辦、急事急辦的原則優(yōu)先處理，保障患者就醫(yī)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治工作的順利開展。

3.減少就診頻次實現(xiàn)“便民辦”

疫情防控期間，做好疫情防控是第一要務(wù)，實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方周期。對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，減少患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診配藥頻次，降低醫(yī)院交叉感染風(fēng)險。

4.放寬辦理時限實現(xiàn)“延期辦”

一是參保繳費(fèi)“延期辦”，對因受疫情影響無法按時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，合理延長繳納時限，允許疫情結(jié)束后補(bǔ)辦補(bǔ)繳。延長期間不加收滯納金，參保者可正常享受待遇。二是單據(jù)報送“延期辦”，為緩解疫情期間醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金墊付壓力和工作壓力，延長定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月醫(yī)療、藥品費(fèi)用結(jié)算單報送時限，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)先行結(jié)算撥付。三是報銷實現(xiàn)“延期辦”，適當(dāng)延長2019年度醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保障服務(wù)窗口報銷時限，減少疫情期間人員流動。

5.做好場地防護(hù)實現(xiàn)“放心辦”

嚴(yán)格按照國家對公共服務(wù)場所疫情防控工作要求，做好經(jīng)辦場所室內(nèi)通風(fēng)、衛(wèi)生檢測、清潔消毒等工作，消除疫情隱患，為參保者提供安全整潔的服務(wù)環(huán)境。引導(dǎo)參保者佩戴口罩并自覺接受體溫檢測，避免交叉?zhèn)魅荆Ｗo(hù)好參保者健康和安全，讓參保者放心辦事。必要時根據(jù)疫情防控需要，暫時關(guān)閉經(jīng)辦場所。

6.階段性減征基本醫(yī)保保費(fèi)

根據(jù)醫(yī)療保險基金運(yùn)行情況和實際工作需要，可在確保基金收支長期平衡的前提下，對職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實行減半征收，以切實減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)［5］。

三、存在問題

（一）危機(jī)應(yīng)變機(jī)制不靈

在常態(tài)管理下，醫(yī)療保障服務(wù)危機(jī)憂患意識不足，處理危機(jī)反應(yīng)不夠及時。具體表現(xiàn)在危機(jī)應(yīng)變內(nèi)容及管理機(jī)制滯后，危機(jī)應(yīng)變工作的責(zé)任劃分不夠清晰明確，應(yīng)變主體間銜接關(guān)系不夠緊密，法律和制度對危機(jī)應(yīng)變機(jī)制支撐不足［6］。直接造成管理上有漏洞、有死角，在突發(fā)疫情下存在一些工作不到位、醫(yī)療保障不力的情況。

（二）基層衛(wèi)生體系不強(qiáng)

近年來，國家加大了對基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的政策和資金投入，作為建設(shè)重要的一環(huán)，醫(yī)療保障政策未能發(fā)揮有效作用，疾病預(yù)防、健康管理的項目沒有納入醫(yī)療保障。基層普通門診有起付線和封頂線等制約因素，在一定程度上阻礙了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和能力提升［7］。表現(xiàn)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診無法落實，無法完成流行病初篩及有效隔離；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源不足，缺少藥品及防護(hù)用品，常常不能滿足患者的需要，導(dǎo)致患者不愿在基層就診［8］。

（三）分級診療實施不佳

在基層衛(wèi)生服務(wù)體系尚未健全和患者就醫(yī)觀念尚未改變的情況下，醫(yī)療保障補(bǔ)償比例差異化方式在分級診療中的作用有限［9］。由于未有效實施強(qiáng)制性分級診療制度［10］，疫情發(fā)生后，無論普通流感還是疑似新冠肺炎患者均涌至城市公立醫(yī)院發(fā)熱門診?；颊呔奂A(yù)防交叉感染形勢嚴(yán)峻，醫(yī)院管理壓力大增。

（四）智慧醫(yī)療保障不足

面對洶涌來襲的疫情，各級醫(yī)療保障部門積極探索醫(yī)療保障服務(wù)能力提升，開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、微信公眾號等線上辦事功能，代替了一部分線下辦事職能，對亟待解決的問題做出了應(yīng)急處理。但醫(yī)療保障工作智慧化應(yīng)用的初步嘗試，未改變線下辦事的主流狀態(tài)，需要進(jìn)一步探索大數(shù)據(jù)、人工智能、“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的融合創(chuàng)新，不斷開展智慧醫(yī)療保障建設(shè)和優(yōu)化工作。

四、思考與建議

（一）建立危機(jī)應(yīng)變機(jī)制

需要樹立敏銳的危機(jī)意識，增強(qiáng)應(yīng)變能力，多方位、多渠道開展醫(yī)療保障危機(jī)管理制度和體系建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療保障危機(jī)管理法律法規(guī)和制度建設(shè)，保障醫(yī)療保障部門行政權(quán)力，整合統(tǒng)一危機(jī)管理權(quán)限，有機(jī)協(xié)調(diào)各部門工作，統(tǒng)籌現(xiàn)有資源調(diào)動全社會參與［11］，確保疫情下醫(yī)療保障政策的有效實施。建立醫(yī)療保險基金風(fēng)險管理等級控制，切實有效地開展醫(yī)療保障危機(jī)應(yīng)變機(jī)制研究與運(yùn)用工作，補(bǔ)充對預(yù)案體系頂層設(shè)計和調(diào)整優(yōu)化的相關(guān)要求，明確各類預(yù)案編制和動態(tài)管理職責(zé)劃分，嚴(yán)格和細(xì)化預(yù)案編制、演練、評估、實施等相關(guān)要求，建立健全一套倒查問責(zé)考核方案［12］。隨著條件不斷豐富、發(fā)展和完善，形成高效、實用、長效的危機(jī)應(yīng)變機(jī)制。

（二）健全基層衛(wèi)生體系

城市公立醫(yī)院的主要任務(wù)是診治疑難危重患者，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件有賴于公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮更大作用，只有充分發(fā)揮各自的功能定位，才能全方位、多途徑實施疾病的預(yù)防控制及有效治療。積極利用醫(yī)療保障的政策支持，充分考慮我國國情的變化，比如鄉(xiāng)村空心化、少子老齡化等一些涉及醫(yī)療服務(wù)需求格局變化的大趨勢，做好健全基層衛(wèi)生體系的出發(fā)點和落腳點工作。重點關(guān)注疾病預(yù)防需求、健康服務(wù)需求、醫(yī)療護(hù)理需求等方面的變動，不斷思考探索基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所負(fù)擔(dān)的角色和可行的醫(yī)療保障支付政策，前瞻性地做好規(guī)劃和布局，保障基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的所需所求［13］。

（三）實行有效分級診療

如能有效實施分級診療，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市二級、三級醫(yī)院之間建立不同層級的綠色通道，使經(jīng)過社區(qū)初篩后的確診患者及危重患者直接轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院救治，可最大限度維持正常的就醫(yī)秩序［14］，降低交叉感染風(fēng)險。醫(yī)療保障既要滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，也要適應(yīng)分級診療的需求。重點是對影響分級診療有效實施的具體規(guī)則進(jìn)行修正和完善，如藥品目錄范圍、病種支付方式、醫(yī)保支付比例等，更加有效促進(jìn)分級診療的實施。強(qiáng)化醫(yī)療保障在推進(jìn)分級診療中的作用，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展水平較高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作較為明確的地方試點推行強(qiáng)制性的基層首診。制定強(qiáng)制性基層首診規(guī)則，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成分級診療需求方的約束機(jī)制，不斷擴(kuò)大強(qiáng)制基層首診空間與病種范圍，進(jìn)一步推行分級診療［15］。

（四）建設(shè)智慧醫(yī)療保障

利用信息技術(shù)手段，改善參保者的健康促進(jìn)及就醫(yī)方式，創(chuàng)新和提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，控制疫情傳播。通過信息化服務(wù)，聚焦疫情防控，實時監(jiān)測和分析醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)，提高醫(yī)?；痫L(fēng)控能力，提升基本保障能力［16］。運(yùn)用移動終端，為參保者提供就醫(yī)、購藥、繳費(fèi)、個人健康等一系列手機(jī)APP服務(wù)，將參保者需要的各類健康服務(wù)精準(zhǔn)推送，個性化定制，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平和能力［17］。為患者居家辦事增利，實現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”，助力疫情防控。不斷提升智慧醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)，在后疫情時期，逐步過渡到智慧醫(yī)療保障常態(tài)管理，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。