汪 瑾，冷 鍇，陸 慧

1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息處，江蘇 南京210029

近年來(lái)，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的應(yīng)用價(jià)值被廣泛關(guān)注和認(rèn)可。云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)發(fā)展迅猛，幾乎每個(gè)國(guó)家生產(chǎn)模式、消費(fèi)模式和組織機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式都發(fā)生了巨大變革，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新與轉(zhuǎn)變［1］。國(guó)外以“Medical Mall”為代表的“患者為中心的醫(yī)療之家”（patient-centered medical home，PCMH）服務(wù)模式探索與應(yīng)用近年來(lái)逐漸成熟［2］。而傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式布局碎片化、缺乏協(xié)作、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足與分配不合理等問(wèn)題也需要革新的思路。我國(guó)圍繞“健康中國(guó)2030戰(zhàn)略”，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為契機(jī)，建立醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)分級(jí)轉(zhuǎn)診將衛(wèi)生資源合理配置，建立全民健康檔案，形成醫(yī)療大數(shù)據(jù)，創(chuàng)新醫(yī)療模式一直在不斷探索中。本文旨在對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”視域下的智慧醫(yī)療服務(wù)模式的發(fā)展進(jìn)行闡述，構(gòu)建新時(shí)期醫(yī)療服務(wù)模式框架，提出核心發(fā)展要素，總結(jié)實(shí)現(xiàn)的新功能，為我國(guó)開(kāi)發(fā)和推廣智慧共享型醫(yī)療服務(wù)模式提供科學(xué)的理論依據(jù)。

一、智慧醫(yī)療概念和國(guó)外探索經(jīng)驗(yàn)

（一）概念

智慧醫(yī)療（Wise Information Technology of 120，WIT120），是通過(guò)打造健康檔案區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)，逐步達(dá)到信息化［3］。智慧醫(yī)療是將醫(yī)療云數(shù)據(jù)作為核心，借助一卡通、手機(jī)APP、微信等方式優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、降低醫(yī)療成本，進(jìn)而突破醫(yī)療系統(tǒng)的時(shí)空限制，并在醫(yī)療大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上運(yùn)用人工智能輔助醫(yī)務(wù)工作者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化醫(yī)療、智能決策等，這已成為衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的重要部分。推行WIT120服務(wù)模式已成為“健康中國(guó)”背景下的全國(guó)醫(yī)改共識(shí)，建立整合型醫(yī)療服務(wù)模式，促使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者診前、診中、診后一體化服務(wù)［4］。

（二）美國(guó)、英國(guó)、日本和新加坡WIT120服務(wù)模式經(jīng)驗(yàn)

當(dāng)前國(guó)外實(shí)踐各具特色，其經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒。其中，美國(guó)政府通過(guò)各種政策鼓勵(lì)智慧醫(yī)療的應(yīng)用，典型的有Kaiser模式，它整合了臨床病歷、預(yù)約安排、登記和付費(fèi)功能，建立了強(qiáng)大的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫(kù)，基本覆蓋所有使用地區(qū)［5］；英國(guó)利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)患雙方的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行強(qiáng)制性約束，由全科醫(yī)師掌握醫(yī)保資金和專科資源，由此建成良好的數(shù)據(jù)開(kāi)放和全科醫(yī)生為基礎(chǔ)、智能分級(jí)診療的衛(wèi)生服務(wù)模式［6-7］；而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合較為發(fā)達(dá)的日本，也建立了集基礎(chǔ)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療和住宅醫(yī)療等多種形式聯(lián)盟的覆蓋各大養(yǎng)老中心、社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)模式，形成醫(yī)療信息聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)，使各社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的各種數(shù)據(jù)得以被分析和再利用，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用［7］；新加坡推行健康云服務(wù)模式，其全國(guó)電子健康記錄（NEHR）項(xiàng)目統(tǒng)一存儲(chǔ)了每位患者的醫(yī)療記錄，并且近年來(lái)新加坡一直在開(kāi)發(fā)“老年人監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”（EMS），特別關(guān)注老年人群的智慧健康云構(gòu)建［8］（表1）。

表1 美國(guó)、英國(guó)、日本與新加坡的智慧醫(yī)療服務(wù)模式典型案例對(duì)比

二、我國(guó)WIT120模式發(fā)展現(xiàn)況

（一）我國(guó)WIT120模式格局

隨著國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》的發(fā)布，我國(guó)進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的發(fā)展機(jī)遇期，借助互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新一代信息技術(shù)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，成為各衛(wèi)生健康部門(mén)著力的焦點(diǎn)［9］。目前全國(guó)各地智慧醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，從醫(yī)院到社區(qū)，從沿海到內(nèi)陸，延伸至青海、云南、西藏等交通不便或經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。各地以地方三甲醫(yī)院為依托，智慧醫(yī)療建設(shè)呈現(xiàn)多層次、階梯式的發(fā)展格局，形成應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)和發(fā)展起步區(qū)［10］。應(yīng)用先行區(qū)的WIT120發(fā)展起步早，醫(yī)療信息化基礎(chǔ)好，以學(xué)科優(yōu)勢(shì)為依托，技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，打造云醫(yī)院，建立云平臺(tái)，在掛號(hào)、就診、健康管理等方面已經(jīng)普及應(yīng)用，典型省市有北京、浙江、上海、江蘇、廣東、福建等。特色應(yīng)用區(qū)的WIT120發(fā)展起步較早，醫(yī)療信息化基礎(chǔ)較好，多已建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，電子病歷實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能在就診、健康管理等方面取得一定成效，典型省市如廣東、福建、江蘇、四川、重慶、黑龍江等（先行區(qū)與特色區(qū)存在交叉）。初步應(yīng)用區(qū)的智慧醫(yī)療信息化發(fā)展起步較晚，衛(wèi)生信息交換平臺(tái)正在建設(shè)，區(qū)域醫(yī)療和醫(yī)院信息化正初步探索，取得一定成效，此類城市仍處在試點(diǎn)建設(shè)階段，大量精力還在信息化基礎(chǔ)建設(shè)方面。發(fā)展起步區(qū)因交通不便或經(jīng)濟(jì)較落后，近兩年剛提出智慧醫(yī)療發(fā)展理念與規(guī)劃，有計(jì)劃在近三年推動(dòng)智慧醫(yī)療建設(shè)。

（二）WIT120——江蘇省實(shí)踐案例分析

江蘇省WIT120工作探索具有典型研究意義。現(xiàn)對(duì)江蘇省進(jìn)行全省范圍的實(shí)地調(diào)研，形成一個(gè)緊密型“互聯(lián)網(wǎng)＋智慧醫(yī)療”的服務(wù)模式組織模型（圖1）。結(jié)果顯示江蘇省WIT120基本實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)院向數(shù)字化醫(yī)院模式轉(zhuǎn)變、村衛(wèi)生所向一體化社區(qū)服務(wù)中心轉(zhuǎn)變、碎片化醫(yī)療向緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)變。

1.傳統(tǒng)醫(yī)院向數(shù)字化醫(yī)院模式轉(zhuǎn)變

“互聯(lián)網(wǎng)＋”助推傳統(tǒng)醫(yī)院向數(shù)字化醫(yī)院轉(zhuǎn)變。數(shù)字化醫(yī)院的核心就是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化就診流程、提高就診質(zhì)量、提升就診效率，滿足患者多元化需求。服務(wù)板塊包括電子醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療（數(shù)據(jù)平臺(tái)和可穿戴設(shè)備等）、大數(shù)據(jù)應(yīng)用等?？煽刂漆t(yī)療成本，提高人群健康狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、可及、可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。

2.村衛(wèi)生所向一體化社區(qū)服務(wù)中心轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的村衛(wèi)生所被一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取代。電子健康檔案和病歷云端共享是社區(qū)服務(wù)中心的一大特色，輕松實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、轉(zhuǎn)診與隨訪。此外，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)使社區(qū)健康管理取得一定的成效。患者由家庭醫(yī)生進(jìn)行篩選，核實(shí)病情需要，利用互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)功能，與合作醫(yī)院建立綠色通道，助力快速轉(zhuǎn)診，形成“社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)”服務(wù)模式。這種診斷和檢驗(yàn)互認(rèn)、協(xié)同會(huì)診、預(yù)約就診的一體化模式，是真正的服務(wù)于人民。

3.碎片化醫(yī)療向緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)變

當(dāng)醫(yī)療被孤立和碎片化的時(shí)候其結(jié)果是次優(yōu)的。緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是一個(gè)有凝聚力的模型，有研究表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體能有效優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，使醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度均明顯提升［11］。該模式整合區(qū)域衛(wèi)生資源，把區(qū)域各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等與衛(wèi)生相關(guān)的機(jī)構(gòu)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)緊密相連，使信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、流程全整合。區(qū)域可大可小，從一個(gè)城市到一個(gè)地區(qū)甚至一個(gè)國(guó)家，只要用網(wǎng)絡(luò)將其連接，它將重組醫(yī)療資源，提升服務(wù)協(xié)調(diào)性與全面性，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和持續(xù)性。

（三）WIT120服務(wù)模式發(fā)展核心要素

1.醫(yī)院文化是保證

實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療創(chuàng)新模式要加強(qiáng)“以患者為中心”的醫(yī)院文化建設(shè)，多渠道使每位醫(yī)務(wù)工作者都能本著對(duì)患者負(fù)責(zé)、讓患者滿意這一基本原則，形成良好的醫(yī)院文化，讓百姓滿意、社會(huì)認(rèn)可、患者放心，和諧的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系可以切實(shí)發(fā)揮對(duì)員工的導(dǎo)向、激勵(lì)和凝聚力等功能。

2.信息技術(shù)為保障

創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式離不開(kāi)信息化技術(shù)。只有緊跟社會(huì)發(fā)展腳步才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、健康管理等各系統(tǒng)的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)區(qū)域健康信息平臺(tái)有效對(duì)接，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)健康醫(yī)療信息化新業(yè)態(tài)的發(fā)展與健康大數(shù)據(jù)中心建設(shè)。

3.人才資源作支撐

一個(gè)訓(xùn)練有素的專家團(tuán)隊(duì)是智慧醫(yī)療發(fā)展過(guò)程中的一項(xiàng)關(guān)鍵要素。這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括臨床醫(yī)生、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家、臨床信息學(xué)分析師、技術(shù)人員、健康管理學(xué)家和數(shù)據(jù)分析師等，這為數(shù)據(jù)管理和分析提供了強(qiáng)大的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。

4.醫(yī)保結(jié)合是重點(diǎn)

醫(yī)保融合醫(yī)療是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式的必然趨勢(shì)，保險(xiǎn)助力智慧醫(yī)療，才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、緊密的健康服務(wù)。醫(yī)療打通醫(yī)保，醫(yī)保深入醫(yī)療，好處顯而易見(jiàn)：簡(jiǎn)化就醫(yī)與付費(fèi)流程；利于建立良好醫(yī)患關(guān)系；探索精細(xì)化病種成本核算；重構(gòu)醫(yī)保支付與結(jié)算；合理分配醫(yī)療資源，緩解醫(yī)療信息不對(duì)稱（圖2）。

（四）WIT120服務(wù)模式新功能

1.精確分診，個(gè)性化服務(wù)

醫(yī)院對(duì)接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用醫(yī)療云數(shù)據(jù)，背靠強(qiáng)大的人力資源，對(duì)患者合理分流，并根據(jù)用戶特征和需求的設(shè)定來(lái)服務(wù)。云端對(duì)各種資源進(jìn)行收集、整理和分類，向用戶提供和推薦相關(guān)信息和服務(wù)，最大程度滿足用戶需求。個(gè)性化服務(wù)以主動(dòng)服務(wù)模式為特點(diǎn)，滿足用戶個(gè)性化需求，真正體現(xiàn)以患者為中心。

2.在線離線/線上到線下（online to offline，O2O）服務(wù)，快速就醫(yī)

O2O服務(wù)是將線下的診療活動(dòng)與線上服務(wù)結(jié)合，讓互聯(lián)網(wǎng)成為實(shí)地就診的前臺(tái)，依托網(wǎng)絡(luò)，將健康服務(wù)全部或絕大部分在網(wǎng)上進(jìn)行。實(shí)現(xiàn)“掛號(hào)、診療、繳費(fèi)、取藥”一體化服務(wù)。創(chuàng)新模式下的O2O服務(wù)，將充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)＋”的融合、共享、創(chuàng)新、開(kāi)放、連接特征和線上優(yōu)勢(shì)等，方便就醫(yī)，提高就診效率，改善服務(wù)質(zhì)量。

3.智能監(jiān)測(cè)、記錄與管理

智能醫(yī)療設(shè)備被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)中，其生物信息監(jiān)測(cè)和健康指導(dǎo)能幫助患者和醫(yī)護(hù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)下疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率逐年升高。因此針對(duì)慢病人群，進(jìn)行智能監(jiān)測(cè)、記錄與管理，可提高患者的自我健康管理能力。此外長(zhǎng)期使用穿戴式智能設(shè)備有助于家庭醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行管理，提升健康宣教效果［12］。

4.增加自服務(wù)與第三方服務(wù)

自服務(wù)即患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或體征傳感器自助完成的部分醫(yī)療就診環(huán)節(jié)中的服務(wù)，包括自主問(wèn)診尋診、預(yù)約掛號(hào)、自助分診、繳費(fèi)、監(jiān)測(cè)體征等。而第三方服務(wù)包括第三方醫(yī)學(xué)診斷服務(wù)、第三方健康云平臺(tái)服務(wù)、第三方在線視頻教育服務(wù)等，為醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、疾控機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)學(xué)診斷檢測(cè)服務(wù)或提供設(shè)備及教育培訓(xùn)服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等目標(biāo)打下基礎(chǔ)。類似于網(wǎng)上購(gòu)藥，醫(yī)藥電商運(yùn)作規(guī)模也在逐年擴(kuò)大［13］。

5.合理配置衛(wèi)生資源，促進(jìn)公平

創(chuàng)新模式帶來(lái)的就醫(yī)便利顯而易見(jiàn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”可有效協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源再分配，使得未被利用的資源不斷被挖掘，這很大程度上實(shí)現(xiàn)了患方、醫(yī)方和國(guó)家的多方共贏。例如平臺(tái)實(shí)行嚴(yán)格的服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)生各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量，使患者得到高水平的健康服務(wù)；醫(yī)生也通過(guò)利用碎片時(shí)間提供更多的高質(zhì)量服務(wù)提升自己的價(jià)值，并獲得可觀的收入；醫(yī)院由此吸引大量咨詢后到醫(yī)院進(jìn)一步檢查診治的患者。此外，這種服務(wù)模式通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使得偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾也能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有利于促進(jìn)公平。

新型智慧醫(yī)療服務(wù)模式是我國(guó)近年發(fā)展的新業(yè)態(tài)，是一種具有巨大潛力的新模式。它集預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和健康文化傳播五位一體，是科學(xué)人性化的健康管理方案，順應(yīng)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，是針對(duì)全生命周期和身心發(fā)展的健康理念，滿足現(xiàn)代人對(duì)健康醫(yī)療的需求，也為我國(guó)諸多缺特色、少專家、資源匱乏的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)簡(jiǎn)潔明了、現(xiàn)實(shí)可行的轉(zhuǎn)型之路。而且也受到政府、醫(yī)藥電商、醫(yī)療保險(xiǎn)等多方面的支持和響應(yīng)，這種大衛(wèi)生觀念必將拉動(dòng)新一輪的健康消費(fèi)。