高 峰

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)，江蘇 南京 210008

一、問題提出：醫(yī)療侵權(quán)中按份責(zé)任的確定依據(jù)

過錯(cuò)責(zé)任原則是醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)原則，侵權(quán)行為與損害后果存在因果關(guān)系的前提下，侵權(quán)人承擔(dān)賠償責(zé)任的大小依據(jù)原因力、過錯(cuò)程度、社會(huì)公平正義等諸多因素綜合判定。在侵權(quán)行為與損害后果僅是可能存在因果關(guān)系時(shí)，以原因力作為主要考量因素先天依據(jù)不足，能否以主觀過錯(cuò)程度取而代之作為第一權(quán)重因素，進(jìn)行責(zé)任劃分？下文以真實(shí)案例進(jìn)行說明。

患者入院診斷：左髂骨骨折、高血壓病3級(jí)、冠心病，冠脈搭橋術(shù)后。行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束松止血帶，患者突發(fā)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心跳后轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，隔日查頭顱CT示：缺血缺氧性腦病，彌漫性腦腫脹?；颊呓?jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，目前處于植物生存狀態(tài)。

初次鑒定：醫(yī)方麻醉使用氟比洛芬酯屬禁忌；患者呼吸心跳驟停為肺栓塞或心源性因素所致，患者存在肺栓塞的高危因素，醫(yī)方考慮肺栓塞有其合理性；不排除氟比洛芬酯與患者突發(fā)病情變化的關(guān)聯(lián)性；患者無血壓升高等增加心臟負(fù)荷的表現(xiàn)，故關(guān)聯(lián)性較?。昏b定意見：醫(yī)療過錯(cuò)行為是患者目前損害后果的輕微因素［1］。

重新鑒定意見：患者目前呈植物人狀態(tài)主要與手術(shù)結(jié)束時(shí)突發(fā)肺栓塞或不能排除的心源性因素所致低氧血癥相關(guān)。但也不能排除醫(yī)方使用氟比洛芬酯存在的過錯(cuò)與之有一定的因果關(guān)系［2］。

法院一審判決：雖然兩次鑒定意見均認(rèn)為醫(yī)療過錯(cuò)行為是患者損害后果的輕微因素，但因被告的過錯(cuò)行為加大了原告的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并已產(chǎn)生嚴(yán)重的損害后果，故被告應(yīng)對(duì)原告目前的損害后果承擔(dān)主要民事賠償責(zé)任，賠償比例按60%計(jì)算［3］。

法院二審判決：醫(yī)方無證據(jù)證明在其診療中盡到了更高的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，酌定醫(yī)方承擔(dān)60%民事賠償責(zé)任過低，酌情調(diào)整為85%民事賠償責(zé)任［4］。

本案引出的問題是：在醫(yī)方存在過錯(cuò)行為、醫(yī)療鑒定意見認(rèn)為因果關(guān)系不明的情形下，法院判決缺少對(duì)損害與過錯(cuò)行為之間的因果關(guān)系要件的分析說理，只是基于保護(hù)受害患者，堅(jiān)持唯結(jié)果論、唯過錯(cuò)論，不斷提高賠償責(zé)任比例，對(duì)侵權(quán)人產(chǎn)生過度威懾。因此，對(duì)于因果關(guān)系不明的醫(yī)療侵權(quán)案件，尋找適合的因果關(guān)系理論，作為認(rèn)定醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成與分擔(dān)醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的指引十分重要。

二、傳統(tǒng)因果關(guān)系理論適用于因果關(guān)系不明案件中的窘境

（一）醫(yī)療損害具有“多因”和“多果”特點(diǎn)

醫(yī)療損害中“多因一果”“多因多果”是常見類型?！岸嘁颉北憩F(xiàn)為不同診療機(jī)構(gòu)中的多名診療護(hù)理人員，在多個(gè)診療機(jī)構(gòu)的不同診療環(huán)節(jié)中，存在不同的過錯(cuò)行為引起醫(yī)療損害；以及一些不可責(zé)難的客觀原因引起的患者損害，如疾病本身的嚴(yán)重和復(fù)雜程度、受客觀條件限制的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件；此外，患者的依從性差、患者的自身體質(zhì)等諸多因素也是引起患者損害后果的原因。“多果”通常包括身體出現(xiàn)的多處損害，如腦膜瘤切除術(shù)后出現(xiàn)了視力受損和嗅覺受損，以及多個(gè)主體遭受損害，如產(chǎn)科大出血導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除和新生兒缺血缺氧性腦病。多種損害類型同時(shí)發(fā)生，人身損害、精神損害、純經(jīng)濟(jì)的損害同時(shí)發(fā)生于一例醫(yī)療侵權(quán)案中。

（二）多因參與的醫(yī)療損害中因果關(guān)系不明現(xiàn)象客觀存在

醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，對(duì)多種疾病發(fā)病原因和機(jī)制認(rèn)知不足，是客觀存在的現(xiàn)實(shí)。因而，醫(yī)療損害案件中因果關(guān)系不明的情形是常見現(xiàn)象。難以明確的因果關(guān)系情形可分為兩種類型：一是“損害后果確定，但原因不確定”，即不能明確真正導(dǎo)致?lián)p害的具體原因是多因中的哪一個(gè)或哪幾個(gè)；二是“原因確定，但損害后果不確定”，即至少已經(jīng)明確有一個(gè)或數(shù)個(gè)原因造成了一個(gè)或數(shù)個(gè)損害后果，但是無法確定損害后果對(duì)應(yīng)哪個(gè)具體原因。這兩種“多因”類型的損害具有相似特征，即導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果原因的多元性和因果關(guān)系的不確定性（下文簡(jiǎn)稱“因果關(guān)系不明”）。判定醫(yī)療損害因果關(guān)系要件時(shí)，既要分析醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致?lián)p害的原因，也要考量各種不可歸責(zé)于醫(yī)方的客觀因素對(duì)醫(yī)療損害發(fā)生的原因與作用。

（三）傳統(tǒng)因果關(guān)系理論運(yùn)用于“多因不明”論證中的局限性

人們?cè)谟懻撘蚬P(guān)系問題時(shí)，總是關(guān)注于因果關(guān)系的“有無”，在侵權(quán)訴訟證明中表現(xiàn)為要求對(duì)事實(shí)方面給出明確的結(jié)論。大陸法系和英美法系在認(rèn)定事實(shí)原因時(shí)均采用了必要條件理論，即“若無、則不”規(guī)則。但是，由于認(rèn)知的局限性，人們對(duì)于事實(shí)真相難以達(dá)到絕對(duì)確定的程度，醫(yī)療領(lǐng)域更是如此。一方面，在面對(duì)多因?qū)е碌尼t(yī)療損害時(shí)，簡(jiǎn)單適用“必要條件說”判定因果關(guān)系出現(xiàn)困難，該理論將導(dǎo)致多個(gè)原因均不認(rèn)作是損害的事實(shí)原因。另一方面，適用必要條件理論往往難以處理可能性事件，當(dāng)醫(yī)療侵權(quán)行為與損害后果之間僅有可能性時(shí)，或者當(dāng)醫(yī)療侵權(quán)行為損害后果之間的作用環(huán)節(jié)無法確認(rèn)時(shí)，適用該理論將否認(rèn)行為是損害的原因，受害人將因此失去補(bǔ)償。醫(yī)療損害案件中侵權(quán)行為和損害后果之間的聯(lián)系并不總是確定無疑的，其作用環(huán)節(jié)并不總是可以獲得毫無疑義的證明。但這并不表明侵權(quán)行為對(duì)損害后果的發(fā)生毫無作用或者影響力，如果因此否認(rèn)必要條件和因果關(guān)系的存在，往往有悖于一般的公平正義。為解決必要條件理論的適用困境，“實(shí)質(zhì)因素理論”起到一定的作用，但學(xué)界普遍認(rèn)為該理論也只能解決累積因果關(guān)系案件。

關(guān)于民事訴訟證據(jù)的證明標(biāo)準(zhǔn)，不少學(xué)者將《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第73條解讀為“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)方造成患者損害的可能性小于未造成損害的可能性，根據(jù)“全有或全無”規(guī)則因果關(guān)系不成立，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。盡管患方已經(jīng)能夠證明醫(yī)療過錯(cuò)行為可能是導(dǎo)致?lián)p害后果的原因。相反，即便依“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”證明標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)系成立，依然存在醫(yī)療過錯(cuò)并沒有真正發(fā)揮作用的可能。2015年出臺(tái)的《民訴法解釋》第108條明確了民事訴訟證明標(biāo)準(zhǔn)為“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)。將此標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合因果關(guān)系“全有或全無”規(guī)則應(yīng)用于因果關(guān)系不明案件，加劇了患者維權(quán)難度，實(shí)踐中法院在處理因果關(guān)系問題時(shí)往往會(huì)采用“推定因果關(guān)系”或“舉證責(zé)任緩和”等方式，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)方，又可能造成了新的不公平。

三、比例因果關(guān)系理論在因果關(guān)系不明醫(yī)療損害案件中的必要性

因果關(guān)系理論需要實(shí)現(xiàn)在個(gè)案中能使受害者獲得適當(dāng)救濟(jì)，行為人不承受過重負(fù)擔(dān)、社會(huì)整體不承受過高社會(huì)成本等目標(biāo)。如果理論的適用導(dǎo)致了對(duì)這些目標(biāo)的背離，那么因果關(guān)系理論就必須進(jìn)行修正［5］。多因不明醫(yī)療侵權(quán)中必要條件理論無所作為，選擇“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”證明標(biāo)準(zhǔn)，通過比較雙方主張的蓋然性大小來判定因果關(guān)系有無，毋寧使用已確定的事實(shí)來研判因果關(guān)系存在的蓋然性。比例因果關(guān)系理論的提出為合理分擔(dān)損害賠償責(zé)任提供了補(bǔ)充解決路徑的理論基礎(chǔ)。

（一）比例因果關(guān)系和比例責(zé)任

比例因果關(guān)系理論由約翰·馬克地斯提出，馬克地斯認(rèn)為在因果關(guān)系不明的情形下，因果關(guān)系應(yīng)依據(jù)侵權(quán)人所致?lián)p害后果的可能性進(jìn)行認(rèn)定，根據(jù)因果關(guān)系的可能性大小由行為人承擔(dān)相應(yīng)的“比例責(zé)任”。可避免采用“高度蓋然性”或“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”證明標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定因果關(guān)系“全有或全無”的傳統(tǒng)理論，造成侵權(quán)人過度嚇阻或者被害人受償不能的問題。

按照比例因果關(guān)系理論的原理，分配給被告的侵權(quán)責(zé)任份額是依據(jù)被告的侵權(quán)行為導(dǎo)致原告損害結(jié)果發(fā)生的可能性比例加以確定，其中原告的損害既可以是已經(jīng)造成的全部或部分損害，也可以是將來會(huì)發(fā)生的損害［6］。歐洲侵權(quán)法小組將依據(jù)因果關(guān)系成立可能大小確立的賠償責(zé)任稱之為因果型比例責(zé)任（causal proportional liability），屬于狹義的比例責(zé)任。廣義上的比例責(zé)任適用傳統(tǒng)因果關(guān)系理論，在原被告或數(shù)名被告之間按一定比例分擔(dān)造成損害的責(zé)任，劃分依據(jù)主要依過錯(cuò)程度、原因力大小、社會(huì)公平正義等因素，不屬于本文討論的范圍。

（二）比例因果關(guān)系理論與原因力理論的比較

雖然兩種理論都依據(jù)客觀事實(shí)在多因情形下幫助確定侵權(quán)人的責(zé)任大小，但使用前提不一樣，計(jì)算公式的內(nèi)涵不一樣，適用范圍也不完全一樣。

原因力是多個(gè)原因共同造成同一損害后果中，各個(gè)因素對(duì)結(jié)果發(fā)生和擴(kuò)大的作用力。運(yùn)用原因力理論的前提是事實(shí)上的因果關(guān)系已經(jīng)成立，而不是比例因果關(guān)系理論中的因果關(guān)系成立可能性。在共同侵權(quán)中原因力用于各行為人內(nèi)部責(zé)任的劃分，在多因情形下，包括侵權(quán)行為與自然因素、侵權(quán)行為與受害人自身行為或因素共同導(dǎo)致?lián)p害后果的侵權(quán)責(zé)任劃分。原因力的大小與各個(gè)因素對(duì)損害后果的作用力大小成正比?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第12條將原因力大小分為全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或無因果關(guān)系（原因力為0），具體的百分比在具體案件中由法官依心證把握。依據(jù)原因力大小確定按份責(zé)任，行為人只為自己行為實(shí)際造成的損害部分負(fù)責(zé)，侵權(quán)行為的按份責(zé)任=全部損害×侵權(quán)行為原因力（%）。

適用比例因果關(guān)系理論確定了侵權(quán)行為與損害后果存在因果關(guān)系可能性大小，并依可能性大?。?%～99%）來確定侵權(quán)行為所應(yīng)承擔(dān)的比例責(zé)任份額，至于事實(shí)上因果關(guān)系成立與否無法明確或無須明確，但理論上該侵權(quán)行為必須滿足條件關(guān)系。在計(jì)算賠償數(shù)額時(shí)，比例責(zé)任份額=全部損害×因果關(guān)系可能性（%）。確定比例因果關(guān)系時(shí)并不排斥原因力理論的介入，如果損害后果是非侵權(quán)因素與侵權(quán)行為共同作用的結(jié)果，此時(shí)可以非侵權(quán)因素與侵權(quán)行為作為一個(gè)抽象的整體先計(jì)算比例責(zé)任，然后在非侵權(quán)因素與侵權(quán)行為之間應(yīng)用依原因力大小在已有比例責(zé)任內(nèi)部進(jìn)行二次分配。侵權(quán)行為的比例責(zé)任=全部損害×因果關(guān)系可能性（%）×侵權(quán)行為原因力（%）。

舉例說明，醫(yī)方同時(shí)使用數(shù)種藥物配伍治療風(fēng)濕病患者，產(chǎn)生肝功能損害后停用了所有可疑藥物，事后查明數(shù)種可疑藥物中僅有一種藥物無使用指征。但不明確發(fā)生肝損害的原因到底是有使用指征的藥物，還是沒有使用指征的藥物?？梢悦鞔_的是，無論哪種藥物引發(fā)的肝損害，患者自身特異體質(zhì)均是不可回避的基礎(chǔ)條件。應(yīng)用比例因果關(guān)系理論時(shí)，可以將特異體質(zhì)與無指征藥物抽象地視為一個(gè)原因，指征藥物與特異體質(zhì)視為另一個(gè)獨(dú)立原因，對(duì)兩類原因組合進(jìn)行因果關(guān)系可能性的比較，如果得到無指征藥物組合的引發(fā)肝損害可能性為30%，無指征藥物與特異體質(zhì)之間原因力大小為70%，那么無指征藥物的比例責(zé)任=全部損害×30%×70%。

四、因果關(guān)系不明案件中比例責(zé)任適用的類型化

（一）擇一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行為

該類型與“高空拋物”所致侵權(quán)責(zé)任頗為相似，亦即涉及多個(gè)可能實(shí)施侵權(quán)行為人，但其中只有一個(gè)真正的加害人，在無法查明真實(shí)加害人的情況下，所有具備實(shí)施侵權(quán)行為風(fēng)險(xiǎn)的人均可能要承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，某婦女曾分別在甲、乙兩醫(yī)院先后施行剖宮產(chǎn)和卵巢囊腫剝除術(shù)，此后盆腔一直隱痛，時(shí)有發(fā)熱，診斷“盆腔炎”久治不愈，后經(jīng)影像檢查提示盆腔包塊，經(jīng)丙醫(yī)院手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)手術(shù)紗布遺留，甲、乙兩機(jī)構(gòu)均無法證明該紗布非己方手術(shù)時(shí)遺留，法院該如何判決？可否認(rèn)為甲、乙機(jī)構(gòu)兩次手術(shù)均有遺留紗布風(fēng)險(xiǎn)，視作“共同危險(xiǎn)行為”，因不能確定具體侵權(quán)人，判決甲、乙承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。或按“無意思聯(lián)絡(luò)分別侵權(quán)”由甲、乙平均承擔(dān)賠償責(zé)任。雖然以上做法保護(hù)了患者，但沒有遺留紗布的一方根本沒有實(shí)施侵權(quán)行為，不可回避的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可等同于侵權(quán)行為，不論是連帶責(zé)任還是平均責(zé)任均違反了自已責(zé)任原則，筆者認(rèn)為應(yīng)按遺留紗布可能性大小對(duì)甲、乙苛加比例責(zé)任，盡可能降低對(duì)不真正侵權(quán)人的過度嚇阻。首先紗布如由乙醫(yī)院遺留，與甲醫(yī)院無關(guān)，則理應(yīng)由乙醫(yī)院?jiǎn)为?dú)承擔(dān)賠償責(zé)任。如紗布系甲醫(yī)院先行剖宮手術(shù)時(shí)遺留，但乙醫(yī)院第二次行卵巢囊腫剝除手術(shù)時(shí)本應(yīng)有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)，避免再次手術(shù)取紗布，然乙醫(yī)院并未發(fā)現(xiàn)，一方面說明其存在明顯過錯(cuò)，另一方面說明甲醫(yī)院遺留紗布可能性較小，在此情況下，由乙醫(yī)院承擔(dān)部分賠償責(zé)任是恰當(dāng)?shù)?。本案中甲、乙兩醫(yī)院均有遺留紗布可能，但通過分析可知甲醫(yī)院手術(shù)遺留紗布的可能性較小或根本沒有遺留紗布。無論是從過錯(cuò)還是從可能性方面比較，賠償比例責(zé)任應(yīng)以乙醫(yī)院為主，甲醫(yī)院為次。

（二）合并非侵權(quán)因素的“共同危險(xiǎn)行為”

醫(yī)療損害責(zé)任賠償糾紛中，醫(yī)療侵權(quán)行為往往與難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、患者的個(gè)人因素（自身疾病或體質(zhì)）等并存，如果將醫(yī)療侵權(quán)行為之外的因素亦抽象地視為侵權(quán)行為，那么這些不可責(zé)難的非侵權(quán)因素與醫(yī)療侵權(quán)行為構(gòu)成“共同危險(xiǎn)行為”，為合理確定責(zé)任大小，有必要分析各種危險(xiǎn)因素與損害后果的因果關(guān)系。

具體到開篇所舉案例，患者因術(shù)中呼吸、心跳驟停呈現(xiàn)植物人狀態(tài)。兩次醫(yī)療損害鑒定認(rèn)定醫(yī)方違禁使用氟比洛芬酯存在過錯(cuò)。對(duì)患者骨科手術(shù)中突發(fā)血氧下降，呼吸、心跳驟停的幾個(gè)可能原因進(jìn)行了分析：①肺栓塞（屬于圍手術(shù)期并發(fā)癥），該患者臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查均“符合肺栓塞的診斷”，“考慮肺栓塞有其合理性”；②心源性因素（自身基礎(chǔ)疾?。颊哂泄谛牟∈吩?次冠脈搭橋術(shù)，有心血管基礎(chǔ)疾??；③不排除氟比洛芬酯的藥物不良反應(yīng)（患者有高血壓病3級(jí)，醫(yī)方違反藥物使用禁忌）。最終，鑒定意見認(rèn)為損害的發(fā)生主要與前兩種原因有關(guān)，不排除與氟比洛芬酯有關(guān)。該意見實(shí)則體現(xiàn)了比例因果關(guān)系的思想，即肺栓塞導(dǎo)致患者心跳呼吸驟停的原因可能性最大，其次為心源性因素，最后不排除藥物不良反應(yīng)。苛以比例責(zé)任，醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任應(yīng)較小。遺憾的是兩次判決中均未對(duì)事實(shí)因果關(guān)系成立的可能性進(jìn)行分析，完全從保護(hù)受害者角度出發(fā)，將非侵權(quán)因素不可追償?shù)摹斑B帶責(zé)任”轉(zhuǎn)嫁行為人（醫(yī)方），賠償責(zé)任的認(rèn)定主要倚重于主觀過錯(cuò)，損害后果大小，據(jù)違禁使用藥物的過錯(cuò)行為進(jìn)而認(rèn)定醫(yī)方在其他方面（并發(fā)癥防范和告知）也未盡到高度注意義務(wù)。進(jìn)一步認(rèn)為過錯(cuò)行為增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與損害后果有相當(dāng)因果關(guān)系，判決醫(yī)方承擔(dān)85%賠償責(zé)任未免過于沉重。

（三）“治愈機(jī)會(huì)喪失”

“治愈機(jī)會(huì)喪失”是因果關(guān)系不明醫(yī)療侵權(quán)中的經(jīng)典類型，此類案件中患者所患疾病本身預(yù)后較差，即便規(guī)范救治，大部分病例仍不免出現(xiàn)損害后果。此種情形下，如果醫(yī)方存在未規(guī)范救治的過錯(cuò)行為，損害后果與過錯(cuò)行為有關(guān)，抑或自身疾病的自然轉(zhuǎn)歸，往往處于因果關(guān)系不明狀態(tài)。舉例，某年輕患者因摔傷致右肩部疼痛，診斷右肱骨頭骨折，在醫(yī)方行切開復(fù)位內(nèi)固定，出院后患者右肩疼痛，一年內(nèi)兩次來院復(fù)查，未予特殊處理。一年后再次攝片發(fā)現(xiàn)右肱骨上端骨質(zhì)破壞，考慮骨腫瘤予截肢。鑒定發(fā)現(xiàn)該處骨折原系骨肉瘤引起的病理性骨折，外傷只是誘因，本次骨肉瘤確診后截肢是最安全的處理方法［7］。患者主張若早期明確骨肉瘤診斷尚有保肢機(jī)會(huì)，因醫(yī)方延誤診斷必須截肢。但實(shí)際上很難說此次截肢一定是延誤診斷的結(jié)果，因?yàn)榧词乖缙诎l(fā)現(xiàn)，為避免病情進(jìn)展仍可能會(huì)建議截肢處理。

西蒙布朗法官將比例因果關(guān)系理論應(yīng)用于治愈機(jī)會(huì)喪失案件，原告得以證明，醫(yī)方過錯(cuò)行為具有發(fā)生不良后果實(shí)質(zhì)危險(xiǎn)時(shí)，即可能造成不良后果時(shí)的危險(xiǎn)程度可以確定，原告可就其可能性大小得以相應(yīng)比例的賠償［8］。戴維·布萊斯教授主張，原告對(duì)于因果關(guān)系難以舉證的問題，只能采取減輕舉證的方式，達(dá)成原告請(qǐng)求賠償之目的。亦即原因與結(jié)果之知識(shí)欠缺精確了解時(shí)，原告無法依傳統(tǒng)因果關(guān)系理論證明，但被告行為經(jīng)證明確已增加損害危險(xiǎn)時(shí)，因果關(guān)系不確實(shí)的責(zé)任應(yīng)由具有過失行為的被告負(fù)擔(dān)，而非由無過錯(cuò)的原告承擔(dān)。從而，在有統(tǒng)計(jì)證據(jù)證明一定比例的因果關(guān)系存在時(shí)，即應(yīng)認(rèn)定被告應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任［8］。據(jù)此，在上述截肢案中如果初次即確診骨腫瘤保肢率可能性為40%，因延誤診斷后保肢可能性降為0，如果有證據(jù)表明醫(yī)方延誤診治導(dǎo)致喪失保肢機(jī)會(huì)的可能性為80%，那么醫(yī)方承擔(dān)的比例責(zé)任即為截肢總損害×（40%-0）×80%。

約瑟夫·金教授提出的“治愈機(jī)會(huì)喪失理論”將“喪失的機(jī)會(huì)”視為損害后果，但患方需以優(yōu)勢(shì)證據(jù)證明過錯(cuò)行為與機(jī)會(huì)喪失之間因果關(guān)系成立。該理論計(jì)算患方所得賠償為喪失的機(jī)會(huì)價(jià)值，這與比例責(zé)任依因果關(guān)系可能性大小計(jì)算損害后果有本質(zhì)區(qū)別。

（四）大規(guī)模藥品或疫苗侵權(quán)

典型案例是美國的“DES”案，原告辛德爾的母親孕期曾服用一種預(yù)防胎兒流產(chǎn)的藥物“DES”，但是后來研究發(fā)現(xiàn)該種藥物能夠誘發(fā)孕婦所產(chǎn)女性后代罹患子宮頸癌，而原告正是其中不幸的一位，辛德爾因此起訴藥物的生產(chǎn)商。但是從其母親孕期服用該藥到原告發(fā)病時(shí)間間隔達(dá)數(shù)十年，而且在當(dāng)時(shí)生產(chǎn)這種藥物的公司有好幾家，藥物結(jié)構(gòu)均一致。原告無法證明自己母親服用的是哪家藥企生產(chǎn)的藥物，因而因果關(guān)系是不明確的。無奈之下，辛德爾將包括艾伯特實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的5家當(dāng)時(shí)在美國占有市場(chǎng)份額最大的企業(yè)作為被告起訴到了法院。加州法院認(rèn)為，如果因?yàn)橐蚬P(guān)系問題不能給予原告救濟(jì)是不公平的，最后，法院根據(jù)數(shù)個(gè)被告藥企在原告母親服用“DES”期間所占的生產(chǎn)和銷售的市場(chǎng)份額比例判決數(shù)家被告承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任——市場(chǎng)份額責(zé)任，其理由是占有市場(chǎng)份額越大的廠商其生產(chǎn)出藥品被原告母親服用的可能性越大，本案中的市場(chǎng)份額責(zé)任本質(zhì)即是比例責(zé)任。

五、比例責(zé)任在醫(yī)療侵權(quán)中的應(yīng)用前瞻

采用相當(dāng)因果關(guān)系理論判斷因果關(guān)系有無在國內(nèi)法學(xué)界成為主流，在醫(yī)療侵權(quán)案件成為社會(huì)廣泛關(guān)注熱點(diǎn)時(shí)，更要注意保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，避免加劇醫(yī)患矛盾。根據(jù)非決定論，行為與結(jié)果間的一一映射不過是一種理想狀態(tài)，除此之外，行為與結(jié)果間的“引起”與“被引起”更多是一種可能性［9］。在擇一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行為和非侵權(quán)因素參與的“共同危險(xiǎn)行為”中引入比例責(zé)任有助于彰顯侵權(quán)法的“矯正正義”，以因果關(guān)系成立可能性為基礎(chǔ)的比例責(zé)任，無論是涉及人群較多的大規(guī)模侵權(quán)，還是針對(duì)獨(dú)立個(gè)體的醫(yī)療侵權(quán)受害人；不論是面對(duì)加害份額不明確狀況，還是具體侵權(quán)人不明朗的情形；無論是在英美法系國家，還是大陸法系國家，比例責(zé)任的合理適用向人們展示了其公平價(jià)值的一面。作為一種嶄新的因果關(guān)系認(rèn)定方式及責(zé)任分擔(dān)的確定方法，它的補(bǔ)充適用可以為因果關(guān)系不明的醫(yī)療侵權(quán)案件的處理提供比傳統(tǒng)方式更具優(yōu)勢(shì)的解決思路。

比例責(zé)任最適宜用于使用“高度蓋然性”或“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”證明標(biāo)準(zhǔn)無法明確因果關(guān)系或可能導(dǎo)致明顯不公正的多因侵權(quán)案件，以及可以得到關(guān)于因果關(guān)系的概率的可信賴的證據(jù)且考慮到此類案件所涉及的利害關(guān)系時(shí)提供這些證據(jù)的費(fèi)用是合理的案件［5］。提出比例因果關(guān)系理論并非要取代傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論，筆者希望在我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件處理當(dāng)中，不能回避因果關(guān)系要件，司法、行政、人民調(diào)解等部門要切實(shí)理解醫(yī)療損害鑒定的專家分析意見，在因果關(guān)系不明的案件中嘗試引入比例責(zé)任處理，同時(shí)法學(xué)界要深入研究比例責(zé)任的適用范圍和限制條件，以及如何更合理地確定比例責(zé)任中的比例，平衡醫(yī)患雙方利益，最終體現(xiàn)侵權(quán)法的公平和正義。