劉 利，李甫罡，陳德政，張 勇

(簡陽市人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.中心實驗室，四川簡陽 641400)

昆蟲叮咬、蜇傷中毒事件在全球范圍內(nèi)已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。在臨床上，胡蜂蜇傷并不少見，全世界大概有5%的人曾被黃蜂或蜜蜂蜇傷過[1]。我國每年都會有非常多的蜂蜇傷事件發(fā)生，丘陵地帶尤為突出[2]。我國大約有200多種胡蜂，胡蜂的螫針無倒鉤，所以胡蜂與蜜蜂相比，胡蜂可以反復(fù)蜇人，而多處蜇傷以及群蜂蜇傷更容易引起機體的嚴(yán)重反應(yīng)。一般來說，單蜂或少量的蜇傷導(dǎo)致較輕微的局部癥狀比如疼痛、腫脹或是相對較輕的全身性癥狀，而群蜂或多處蜇傷可以導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性表現(xiàn)或臟器損傷，比如休克、急性腎損傷(AKI)、急性肝衰竭、橫紋肌溶解等，甚至發(fā)生多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡[3]，既往的研究指出群蜂蜇傷的病死率大約在15%～26%，而受累的器官越多，病死率越高[4]，如果蜇傷30處以上，無特殊處理，病死率達90%以上，致死的原因多是由于出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征(MODS)[5]。MODS的發(fā)生是蜂蜇傷病情嚴(yán)重的標(biāo)志[6]，促進各器官功能恢復(fù)是治療的關(guān)鍵[7]。目前蜂蜇傷中毒發(fā)病機制尚未完全清楚，本研究主要分析蜂蜇傷患者血清因子變化水平，初步探討蜂蜇傷中毒患者可能的機制和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇簡陽市人民醫(yī)院2016年9月至2018年9月收治的胡蜂蜇傷患者61例，作為蜂蜇傷組，其中男33例、女28例，年齡20～85歲，平均年齡(55±16)歲；其中發(fā)生MODS患者8例，未發(fā)生MODS患者53例。選擇同時期在本院進行體檢的健康人群21例，作為對照組，其中男10例，女11例，年齡25～81歲，平均年齡(58±14)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究均取得受試者知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的胡蜂蜇傷病史，蜂蜇傷6 h內(nèi)入院，住院病歷資料完整。MODS定義按照文獻標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除治療期間自動出院、病例資料不全的患者；排除既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；排除存在急性、慢性免疫炎癥性疾病患者。

1.3血清細胞因子檢測方法

1.3.1標(biāo)本的收集 入組的健康人群入院體檢時、蜂蜇傷患者入院24 h內(nèi)，遵循無菌操作取外周血約5 mL，于4 ℃下3 000 r/min離心10 min，分離血清后編號分裝保存于-70 ℃冰箱待檢測；

1.3.2血清細胞因子的檢測 血清白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、γ干擾素(IFN)-γ的濃度采用商品化人Th1/Th2亞群檢測試劑盒(賽基生物，批號：20180301)利用流式微球技術(shù)進行檢測。重懸、梯度稀釋標(biāo)準(zhǔn)微球，混合捕獲微球每管加入25 μL，待測血清樣本或標(biāo)準(zhǔn)品加入量為25 μL，室溫孵育2.5 h，清洗一次后每管加入100 μL PBS溶液，立即在流式細胞儀上機檢測(美國貝克曼，型號FC500)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算所測細胞因子濃度。所有操作均按照說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1蜂蜇傷組與對照組血清細胞因子水平比較 蜂蜇傷患者血清IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ的水平明顯高于對照組(P<0.05)，蜂蜇傷患者IL-10相較于對照組的升高水平最為明顯；兩組的IL-4、TNF-α水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 蜂蜇傷組與對照組血清細胞因子水平比較(pg/mL)

2.2蜂蜇傷患者中MODS組和非MODS組血清細胞因子水平比較 蜂蜇傷后發(fā)生MODS的患者血清IL-2、IL-10、IFN-γ的水平明顯高于非MODS組(P<0.05)，兩組的IL-4、IL-6、TNF-α水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 蜂蜇傷患者中MODS組和非MODS組血清細胞因子水平比較(pg/mL)

3 討 論

蜂毒成分復(fù)雜，包括蜂毒肽(溶血肽)、磷脂酶A2、組胺、透明質(zhì)酸酶、肥大細胞脫顆粒肽等[9]，每種成分具有不同的生物學(xué)作用，因此所介導(dǎo)的臨床表現(xiàn)也不相同，癥狀輕微者可表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅腫、疼痛等過敏反應(yīng)。嚴(yán)重可導(dǎo)致血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、心肌損傷、肺水腫、肝小葉中心性壞死、急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多系統(tǒng)器官功能損害，甚至發(fā)生MODS導(dǎo)致死亡[3]。

研究顯示，蜂蜇傷后患者的IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ水平明顯較健康人升高，其中以IL-10的變化最為明顯，提示免疫炎癥、細胞因子水平變化可能參與到蜂蜇傷致病過程中。蜂蜇傷早期患者外周血白細胞總數(shù)(WBC)和中性粒細胞升高，提示免疫炎癥在蜂蜇傷即發(fā)揮作用。蜂毒中的透明質(zhì)酸酶是其第二常見的過敏原，水解的透明質(zhì)酸片段具有強烈的促炎、促血管生成效應(yīng)[10]。肥大細胞脫顆粒肽在低濃度時可以介導(dǎo)肥大細胞脫顆粒并釋放大量組胺、引發(fā)炎癥[11]。有報道指出蜂毒可以引起體內(nèi)一些細胞因子水平改變[12]。其中IL-2主要由T細胞分泌，可以刺激T細胞活化，促進B細胞、NK細胞增殖，可誘導(dǎo)T細胞分泌IFN-γ、TNF、集落刺激因子(CSF)等細胞因子。IL-6可促進T細胞表面IL-2r的表達，增強IL-1和TNF對TH細胞的致有絲分裂作用；IL-6控制B細胞和體液免疫，通過定義的Toll樣受體對B細胞的先天活化也控制B細胞產(chǎn)生IL-6，IL-6與IL-1b組合提供了產(chǎn)生IL-10分泌調(diào)節(jié)性B細胞的必要承諾信號。IL-10是一個以免疫抑制為主的多項免疫調(diào)節(jié)因子，可由多種細胞合成分泌，IL-10可以抑制樹突狀細胞和巨噬細胞分泌IL-1、IL-6、IL-12和TNF等促炎因子，還可抑制Th1亞群分泌IFN-γ和IL-2，但同時IL-10也具有免疫刺激作用，可以促進T細胞的增殖與分化促進多種細胞因子的釋放[13-14]。IFN-γ可作為免疫刺激因子引起IL-2、IL-12、TNF-α等細胞因子上調(diào)，通過抑制CD4+Th2細胞的增殖而抑制其分泌IL-10、IL-4、IL-5等激活B細胞的細胞因子。蜂毒促進肥大細胞脫顆粒以及白細胞趨化性，激活炎癥細胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)失控性釋放[15]，同時在黏附分子介導(dǎo)下，內(nèi)皮細胞和中性粒細胞激活補體與激肽系統(tǒng)，引起“瀑布式”全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。筆者推測，可能在蜂毒成分的作用下，IL-2、IL-6、IL-10、IFN-γ可能作為細胞因子網(wǎng)絡(luò)中的調(diào)節(jié)因子通過相互調(diào)控、導(dǎo)致多種細胞因子的活化和產(chǎn)生，參與蜂蜇傷中毒的發(fā)病和進展。

研究中發(fā)現(xiàn)，蜂蜇傷MODS患者的IL-2、IL-10、IFN-γ的水平顯著高于非MODS患者，提示這些細胞因子可能參與到蜂蜇傷所致的MODS的發(fā)生發(fā)展中。蜂蜇傷容易引起多個臟器的功能損害，一般以血液系統(tǒng)及腎臟損害出現(xiàn)最早、最嚴(yán)重。尤其是出現(xiàn)AKI在引發(fā)MODS中起非常重要的作用，有研究表明，蜂蜇傷后出現(xiàn)AKI的患者有90%以上合并MODS[16]。目前的研究表明細胞因子在AKI或者MODS的發(fā)病機制均起到重要的作用。在AKI發(fā)生時，受損的腎小管上皮會釋放促炎因子，同時血管通透性發(fā)生改變，天然免疫的效應(yīng)細胞迅速趨化到損傷部位吞噬以及清除抗原，但與此同時炎癥效應(yīng)細胞會進一步活化并且釋放大量的炎性介質(zhì)，炎癥反應(yīng)擴大進一步導(dǎo)致腎損傷加重[17]。在MODS的發(fā)病機制中，“細胞因子瀑布效應(yīng)”學(xué)說得到普遍的認(rèn)同，過度的炎癥可以導(dǎo)致MODS的發(fā)生[18]，近年來有較多動物研究表明拮抗炎癥因子能有效的對抗MODS的發(fā)生或起保護作用，也有部分藥物已進入臨床試驗研究[19]。而在蜂蜇傷中，臨床常使用糖皮質(zhì)激素對抗炎癥、抑制免疫應(yīng)答，有研究指出糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷導(dǎo)致MODS臨床療效更顯著，有利于患者的器官功能恢復(fù)、改善預(yù)后[20]。相較于健康對照，蜂蜇傷患者IL-6水平明顯升高，但是相對于非MODS患者，MODS患者中IL-6并未明顯升高，最近的研究指出，蜂蜇傷后發(fā)生SIRS的患者IL-6明顯升高，并觀察到與IL-6-572G等位基因顯著相關(guān)[21]，本研究未得到相似的結(jié)論，考慮樣本較小有待進一步驗證。本研究表明蜂蜇傷后發(fā)生MODS的患者血清部分細胞因子顯著升高，提示這些細胞因子可能參與到蜂蜇傷后MODS的發(fā)生。抑制炎癥因子的釋放能否改善蜂蜇傷患者MODS的發(fā)生、預(yù)后有待進一步研究。

綜上所述，本研究提示蜂蜇傷后患者的部分細胞因子水平發(fā)生明顯改變，細胞因子水平的改變可能參與到蜂蜇傷導(dǎo)致MODS發(fā)生的機制中。