孫晨雨，李 倜，朱洪光，郭文麗，劉鵬輝，白建文

前牙牙體缺損在臨床中較為常見，多由外傷或齲病等原因造成，對(duì)患者咀嚼功能、發(fā)音功能及外形美觀均造成不同程度的影響[1]。修復(fù)前牙切角、切緣缺損的傳統(tǒng)方法有磨改、復(fù)合樹脂充填或全冠修復(fù)[2]。復(fù)合樹脂材料因價(jià)格低廉、與牙體顏色接近、色澤美觀且具有良好的可塑性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用[3]。目前，臨床上多采用制備短斜面的方法進(jìn)行樹脂充填前的窩洞預(yù)備，而制備釉質(zhì)肩臺(tái)的方法僅見于二次樹脂修復(fù)法，對(duì)于釉質(zhì)肩臺(tái)直接充填法尚未見報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年4月就診于濰坊市人民醫(yī)院口腔醫(yī)院的60例患者共98顆前牙缺損的患牙作為研究對(duì)象，進(jìn)行本次臨床試驗(yàn)研究，已通過濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，即試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中對(duì)照組患者年齡8～53歲，缺損前牙49顆，中切牙42顆，側(cè)切牙7顆；試驗(yàn)組患者年齡8～53歲，缺損前牙49顆，中切牙40顆，側(cè)切牙9顆。兩組患者性別、年齡、缺損部位及范圍等因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行分組比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均為外傷所致的上前牙切端切角缺損，牙齒外形明顯改變，未露髓，無根折。②咬合關(guān)系正常，無骨折，無牙周病變。③牙髓狀況：均為活髓。④患牙非氟斑牙、四環(huán)素牙及變色牙。

1.3 材料

橡皮障開口器(康特，瑞士)，3M Z350光固化樹脂(3M公司，美國)，Kerr第8代粘接劑(Kerr，美國)，光固化機(jī)(VOLA Led 光固化機(jī)，皓齒，美國)，3M套裝自帶裝樹脂專用比色板，光固化墊底材料，金剛砂車針，裂鉆(瑪尼，日本)，拋光車針，樹脂拋光材料(松風(fēng)，日本)，阿替卡因注射劑(碧蘭麻，法國)，樹脂充填器(豪孚迪，美國)。

1.4 操作步驟

將患牙在局麻后上橡皮障，用高速手機(jī)去除薄弱的牙體組織，并制備洞形。①試驗(yàn)組：用平頭車針在釉質(zhì)層制備肩臺(tái)(圖1)。②對(duì)照組：用金剛砂車針在釉質(zhì)層制備短斜面。牙體預(yù)備后近髓者用光固化氫氧化鈣蓋髓。涂布Kerr粘接劑1，吹干5 s，涂布Kerr粘接劑2，吹干5 s，光照20 s。3M比色板比色，選擇顏色匹配的3M Z350光固化樹脂逐層堆塑充填，光照，修整外形，調(diào)牙合，拋光。所有參與臨床研究的醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范操作，消除實(shí)驗(yàn)誤差，消除操作不當(dāng)引起的修復(fù)失敗。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)修復(fù)體進(jìn)行檢查，依據(jù)如下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參照美國公共衛(wèi)生署USPHS修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]制定)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①邊緣密合性：充填物無折裂或脫落，邊緣無裂隙，探針不可探入為成功。②邊緣著色：充填體無著色，或有輕度著色但未滲透為成功。③牙髓癥狀：牙髓活力測試正常， 冷熱溫度測試正常為成功。 ④ 充填體脫落：充填體不脫落、無松動(dòng)為成功。⑤繼發(fā)齲：充填體邊緣無繼發(fā)齲為成功[5]。

A：正面觀；B：側(cè)面觀

圖1實(shí)驗(yàn)組牙體預(yù)備示意圖正面觀

Fig.1Positive view of the schematic diagram of toothpreparation in the experimental group

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組成功率為97.8%，對(duì)照組成功率為88.9%，試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.950，P>0.05)，見表1。術(shù)后6個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組成功率為95.1%，對(duì)照組成功率為82.9%；術(shù)后1年隨訪，試驗(yàn)組成功率為86.8%，對(duì)照組成功率為71.8%。術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪，試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組的充填體脫落率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2、3)。

表1 兩組患者治療3個(gè)月后的療效分析

表2 兩組患者治療6個(gè)月后的療效分析

充填體脫落的患牙數(shù)包括3個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)脫落的患牙。對(duì)充填體脫落的患牙重新行牙體預(yù)備及充填修復(fù)，并在后期的隨訪中一直記為充填體脫落的失敗病例

表3 兩組患者治療1年后的療效分析

充填體脫落的患牙數(shù)包括3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)出現(xiàn)脫落的患牙

3 討 論

前牙牙體缺損是口腔常見病，除影響患者美觀外還會(huì)影響患者的發(fā)音與咀嚼[6]。隨著對(duì)自身形象要求的不斷提高，人們對(duì)前牙缺損修復(fù)的要求也越來越高，不僅要牢固可靠，更要符合微創(chuàng)和美觀的要求[7-8]。目前，臨床上修復(fù)前牙牙體缺損常用的方法有：瓷全冠類修復(fù)、復(fù)合樹脂修復(fù)、玻璃離子修復(fù)等[7]。前牙切角、切緣缺損的傳統(tǒng)修復(fù)方法有磨改法、復(fù)合樹脂直接充填法或全冠修復(fù)法。磨改法易使牙齒外形改變，造成形狀異?；虿粚?duì)稱；復(fù)合樹脂直接充填法的樹脂修復(fù)體易在過大剪切力的作用下脫落；全冠修復(fù)則需磨除更多牙體組織，且費(fèi)用較高[2]。

復(fù)合樹脂是一類有機(jī)樹脂和經(jīng)過表面處理的有機(jī)填料以及引發(fā)體系組合而成的牙體修復(fù)材料[9],具有較高的物理性能、熱膨脹系數(shù)與牙齒相近、凝固時(shí)體積無明顯變化等優(yōu)點(diǎn)[10]。而納米樹脂顏色與牙齒更相近，光澤度、色澤更加自然，耐磨性較好，具有微滲漏少、抗壓強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，放射阻射性、拋光性能等優(yōu)于傳統(tǒng)復(fù)合樹脂[11]，且具有良好的單色材料變色龍效應(yīng)，能夠與天然牙齒協(xié)調(diào)一致，在不使用牙本質(zhì)遮色層和切端透明層的情況下也可以獲得良好的美觀效果[12]。自酸蝕粘接劑性能逐漸優(yōu)化，促使復(fù)合樹脂在前牙缺損直接美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用也逐漸增多。復(fù)合樹脂直接修復(fù)技術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨成熟[13]。相比冠修復(fù)具有迅速、直接、經(jīng)濟(jì)且能保存較多牙體組織的特點(diǎn)。

本研究所采用的釉質(zhì)層制備肩臺(tái)的方法，是將肩臺(tái)制備嚴(yán)格控制在牙釉質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，最大限度地減少了對(duì)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的刺激[2]，減少了術(shù)后敏感及牙髓病變的產(chǎn)生。釉質(zhì)內(nèi)肩臺(tái)的制備，一方面增大了牙體組織與修復(fù)材料的粘接面積，增強(qiáng)了粘接力；另一方面更有利于抵抗前牙剪切力[2]，將受到的外力轉(zhuǎn)換成向根方及腭側(cè)方向的分力，降低了充填體脫落的概率。釉質(zhì)肩臺(tái)垂直面可采用斜向逐層充填[14]，降低“C因素”[15]的影響，減少微滲漏；唇面及切端可選擇牙本質(zhì)色及牙釉質(zhì)色樹脂進(jìn)行水平逐層充填，使修復(fù)體與正常牙齒顏色相近，光澤度、色澤更加自然。

本研究中試驗(yàn)組修復(fù)體的脫落率明顯低于對(duì)照組，分析有以下原因：①對(duì)照組樹脂與釉質(zhì)粘接面積小于試驗(yàn)組，造成樹脂與牙體之間的固位力弱，從而導(dǎo)致修復(fù)體易脫落。而試驗(yàn)組中釉質(zhì)內(nèi)肩臺(tái)的制備，能夠增加充填材料與牙體組織之間的粘接面積，從而增強(qiáng)了抗力形和固位形[16]。②牙體表面清潔不徹底，影響粘接效果。粘結(jié)的不密合會(huì)造成空隙的存在以致口腔中的各種細(xì)小物質(zhì)、分子等進(jìn)入空隙，最終修復(fù)體與牙體組織產(chǎn)生微滲漏導(dǎo)致修復(fù)體脫落等[17]。本試驗(yàn)采用自酸蝕粘接劑，不僅降低了技術(shù)敏感性[18-20]，且有效避免了因酸蝕不充分對(duì)粘接性能的影響。試驗(yàn)組在釉質(zhì)內(nèi)制備肩臺(tái)，將粘接面限定在釉質(zhì)層，而對(duì)照組制備短斜面，進(jìn)行牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接，粘接性能明顯減弱。③對(duì)照組患牙受到過大的剪切力，在某一處應(yīng)力集中，從而使修復(fù)體脫落。試驗(yàn)組的釉質(zhì)肩臺(tái)可將所受外力分解成水平與垂直兩個(gè)方向的力，從而避免因應(yīng)力集中造成修復(fù)體脫落。

樹脂作為半永久修復(fù)方式，相比瓷貼面及全瓷冠等永久修復(fù)方式來說具有價(jià)格低廉、一次性修復(fù)、操作時(shí)間短、就診次數(shù)少等特點(diǎn)。尤其適合校園年輕恒牙外傷的即刻修復(fù)。釉質(zhì)內(nèi)肩臺(tái)預(yù)備加直接樹脂充填修復(fù)年輕恒牙前牙牙體缺損，可以解決患者的美觀、發(fā)音及充填物脫落問題，待患者年滿18歲后行貼面或全冠修復(fù)，減少就診次數(shù)，滿足了學(xué)齡兒童的就診要求。

復(fù)合樹脂對(duì)前牙缺損的美學(xué)修復(fù)治療雖然可獲得較高的成功率及自然美觀的效果，但是對(duì)牙髓炎、充填物脫落等問題無法完全避免，且本研究觀察時(shí)間較短，對(duì)后期修復(fù)體的顏色改變及邊緣密合性有待進(jìn)一步觀察[21]。