何信佳

[摘要]目的觀察青地合劑聯(lián)合地塞米松保留灌腸在直腸癌新輔助放療中減毒作用的療效。

方法將最終納入的175例局部晚期直腸癌（T3/T4/N+）病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組：試驗(yàn)組予以地塞米松10mg溶于青地合劑200mL保留灌腸，每天1次;對(duì)照組予以地塞米松10mg溶于生理鹽水200mL保留灌腸，每天1次。分別觀察兩組急性放射性直腸炎分級(jí)情況（RTOG標(biāo)準(zhǔn)）。

結(jié)果試驗(yàn)組在降低急性放射性直腸炎發(fā)生率方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.598，P<0.05）。

結(jié)論青地合劑聯(lián)合地塞米松保留灌腸對(duì)直腸癌新輔助放療具有良好的放療減毒作用，顯著降低了急性放射性腸炎的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]直腸腫瘤;腸炎;放射性;青地合劑;地塞米松

[中圖分類號(hào)]R735.37

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2096-5532（2020）01-0095-03

結(jié)直腸癌是目前最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率已居惡性腫瘤的第3位[1]。對(duì)于局部晚期直腸癌應(yīng)用新輔助放化療，不僅降低了區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高了保肛率，而且可降低術(shù)后小腸放射反應(yīng)。另外，術(shù)前腹腔未行手術(shù)，無(wú)瘢痕形成，腫瘤細(xì)胞氧合好，對(duì)放療更敏感。因而新輔助放化療已成為局部晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)療法。但該療法也有其缺點(diǎn)，其中的急性放射性腸炎（ARE）為其主要副作用。放射性腸炎（RE）是盆腔、腹腔放療常見的放射性損傷，可發(fā)生于腸道任何節(jié)段，其中ARE常指放療期間及放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的腸道炎癥[2]。既往研究顯示，盆腔放療者發(fā)生2級(jí)及以上ARE的概率可達(dá)20%～25%[3-4]。目前對(duì)于ARE尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，常用治療藥物有放射防護(hù)劑、腸道微生態(tài)制劑、腸黏膜保護(hù)劑、糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類、中藥制劑等[5-6]，但療效均不理想。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，青地合劑用于食管癌、鼻咽癌等放療具有良好的減毒作用，且不會(huì)降低放療效果[3-4]。本研究對(duì)青地合劑聯(lián)合地塞米松保留灌腸治療直腸癌新輔助放療中的ARE進(jìn)行觀察，取得了初步的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2014年6月—2018年11月，選取我院腫瘤科收治的直腸癌病人191例，中位年齡為65.7（37～83）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行腸鏡活檢，病理診斷為直腸癌;②病灶距離肛門4～10cm;③檢查提示為中低位直腸癌局部進(jìn)展期;④胃腸外科建議先行新輔助放化療，擇期行手術(shù)者;⑤納入病人KPS評(píng)分[7]均大于70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腸梗阻內(nèi)科保守治療無(wú)效的病人;②有嚴(yán)重未控制的器質(zhì)性病變，如失代償性心肺功能衰竭的病人;③糖尿病病人血糖控制欠佳，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L;④有其他病因引起腹瀉癥狀，止瀉療效欠佳的病人。最終納入175例，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組90例，年齡39～83歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.9±3.2）kg/m2;試驗(yàn)組85例，年齡37～79歲，BMI為（22.6±4.1）kg/m2。兩組病人性別、年齡、BMI、消化道癥狀（腹瀉、便頻、便秘、腹痛）等比較，差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。見表1、2。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

兩組病人均采用6MV-X線調(diào)強(qiáng)放療，放療體位均采取俯臥位，靶區(qū)包括直腸癌原發(fā)灶、腸系膜區(qū)、坐骨直腸窩、骶前區(qū)、髂內(nèi)血管區(qū)（盆側(cè)壁區(qū)）。兩組病人放療劑量為50Gy/25f/5W，2Gy/f。放療期間同期口服卡培他濱片增敏，用量為825mg/m2，每日2次，餐后半小時(shí)服用[8]。試驗(yàn)組病人自放療當(dāng)日開始使用青地合劑聯(lián)合地塞米松灌腸，灌腸前盡量排空大小便。具體方法如下：青地合劑200mL，加入地塞米松磷酸鈉注射液10mg，病人取膝胸位，將胃管頭端外涂無(wú)菌石蠟油，以旋轉(zhuǎn)方式輕輕插入直腸，插入直腸內(nèi)10～15cm，輸入藥物溫度37～40℃，輸入流量50～60mL/min，速度不宜過(guò)快。灌腸結(jié)束后，墊高臀部約10cm，選擇左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位各5min，再平臥15min。每天灌腸1次，每次200mL，至放療結(jié)束。對(duì)照組病人取生理鹽水200mL，加入地塞米松磷酸鈉注射液10mg，灌腸方法同試驗(yàn)組，每天1次至放療結(jié)束。放療期間及放療結(jié)束后3月內(nèi)，分別觀察隨訪兩組病人ARE的發(fā)生情況，并按時(shí)記錄。

1.3ARE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照RTOGARE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為0～4級(jí)。①0級(jí)：放療前后無(wú)變化。②1級(jí)：大便習(xí)慣變化或直腸不適，但不需治療。③2級(jí)：腹瀉癥狀明顯，需要服用抗副交感神經(jīng)藥物;黏液分泌增加，不需衛(wèi)生墊;腹部疼痛，需鎮(zhèn)痛藥物。④3級(jí)：腹瀉嚴(yán)重，需要給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，血性分泌物增加，需用衛(wèi)生墊，腹部膨脹（X線平片示腸管擴(kuò)張）。⑤4級(jí)：急性或亞急性腸梗阻、腸漏或者穿孔，胃腸道出血需輸血;腹痛或里急后重癥狀需置管減壓或腸扭轉(zhuǎn)[9-11]。對(duì)于治療期間安全性的評(píng)估，在本研究中，一直對(duì)病人進(jìn)行安全性隨訪，當(dāng)病人出現(xiàn)<3級(jí)ARE時(shí)，可繼續(xù)放療，同時(shí)予以充分的對(duì)癥處理;當(dāng)出現(xiàn)≥3級(jí)ARE時(shí)，停止放療一段時(shí)間，同時(shí)予以積極對(duì)癥處理，待癥狀好轉(zhuǎn)繼續(xù)放療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有序變量的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，連續(xù)變量的組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本文納入的191例病人中，16例病人因身體不耐受、隨訪中斷、經(jīng)濟(jì)等原因終止放療，其中對(duì)照組9例，試驗(yàn)組7例，均不納入最終分析指標(biāo)中。最終納入分析指標(biāo)中的175例病人共發(fā)生≥2級(jí)ARE者40例，ARE發(fā)生率為22.9%，其中對(duì)照組26例（28.8%），試驗(yàn)組14例（16.5%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.598，P<0.05）。結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人≥2級(jí)ARE的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，即青地合劑聯(lián)合地塞米松較單用地塞米松具有更好的降低ARE的作用。見表3。

3討論

RE是腹腔和盆腔腫瘤放射治療的一種常見的并發(fā)癥，按照腸道部位不同可分為小腸、結(jié)腸、直腸等RE，按照發(fā)生時(shí)間可分為ARE和慢性放射性腸炎（CRE）。ARE一般發(fā)生在放療期間及放療結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)，CRE則一般發(fā)生在放療結(jié)束后3個(gè)月以上[11-12]。按照西醫(yī)觀點(diǎn)，ARE是由于腸道黏膜上皮細(xì)胞功能紊亂，腸上皮細(xì)胞增生受阻，同時(shí)放射線造成腸黏膜下小動(dòng)脈破損，誘發(fā)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，出現(xiàn)腸壁缺血、黏膜糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死引起腸潰瘍[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，RE臨床主要表現(xiàn)為濕熱下注、腸失固澀、脾胃虛弱、毒邪留戀、肝脾不和之癥狀，大部分是人體氣血瘀損、脈絡(luò)空虛、復(fù)感外邪、毒邪入中所致。近代中醫(yī)與RE有關(guān)的研究理論強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因作用，大體上可概述為風(fēng)（肝風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰熱）、氣（氣逆）、瘀（血瘀）、虛（陰虛、氣虛、血虛）等六因[4，14]。

青地合劑主要由生地黃、麥冬、玄參、黃芩、連翹、赤芍、丹皮、黨參、茯苓等組成。生地黃具有抗炎、抗過(guò)敏作用，其煎劑能抑制組胺引起的毛細(xì)血管通透性增加，地黃水提取液對(duì)組胺引起的血管通透性增加有明顯抑制作用;另外，生地黃與糖皮質(zhì)激素合用可減少后者引起的陰虛陽(yáng)亢的副作用。玄參具有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)之功效，主溫?zé)岵岷蜖I(yíng)血、身熱、虛煩不寤、津傷便秘、目澀昏花、癰疽瘡毒等，其與黃芩、連翹合用清熱解毒。赤芍治腹中疞痛、血?dú)夥e聚，通宣臟腑擁氣、治邪痛敗血，主骨熱、強(qiáng)五臟、消瘀血、能蝕膿，其與丹皮均可活血化瘀、擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，促進(jìn)吸收[15]。黨參用于脾胃虛弱、氣血兩虧、體倦無(wú)力、食少久瀉、脫肛等，其與茯苓合用健脾益氣。綜上所述，全方共奏清熱解毒、活血化瘀、滋養(yǎng)肺腎、益氣健脾之功[16]。另外，地塞米松作為最常見的一種糖皮質(zhì)激素，藥理作用主要是抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗風(fēng)濕等，降低細(xì)胞膜及毛細(xì)血管膜的通透性，減少炎性因子滲出及纖維組織增生，臨床使用較廣泛，且該藥極易自消化道吸收，適合通過(guò)灌腸的途徑治療RE。

作者在充分了解上述諸藥之功效后，嘗試性使用青地合劑聯(lián)合地塞米松治療直腸癌新輔助放療中的ARE，既發(fā)揮該中藥特有的“疏風(fēng)散邪”、“解毒化瘀”之功效，改善此類病人的熱毒癥狀，又利用西藥起效快、作用強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)病人體質(zhì)，提高了病人的生活質(zhì)量。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合中藥制劑較單用糖皮質(zhì)激素具有一定的優(yōu)勢(shì)。但本研究納入的病例數(shù)較少，且為單中心研究，偏倚可能較大，故需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證，以便在臨床上推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 于國(guó)藝）