杜亮 崔鳳 熊發(fā)奎

Castleman?。–astleman’s disease，CD）是一種少見的慢性淋巴組織增生性疾病，1954年由Benjamin Castleman首次報道，1972年由keller正式命名。該病主要發(fā)生于縱隔，腹膜后間隙內(nèi)發(fā)病率較低［1］。因CD影像表現(xiàn)多樣，常將其誤診。作者收集近3年經(jīng)手術(shù)或病理證實的4例CD，分析其影像特點，旨在提高影像醫(yī)生對該病的認(rèn)識及診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月至2018年12月經(jīng)手術(shù)或病理證實的4例腹膜后Castleman 病患者，其中男1例，女3例；年齡24～58歲，平均43歲；2例病灶位于左側(cè)腎門旁，2例位于腸系膜根部。臨床表現(xiàn)：1例以右下腹疼痛6h來診，擬急性闌尾炎收治，以往有特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥，長期服用激素類藥物；1例以陣發(fā)性腹部隱痛來診，觸診左上腹部質(zhì)韌腫塊，移動度可；2例體檢發(fā)現(xiàn)病灶，平素?zé)o任何癥狀，實驗室指標(biāo)均正常。

1.2 檢查方法 采用飛利浦 256iCT掃描，對比劑為優(yōu)維顯80～120ml，采用 CT專用高壓注射器，注射流率2.5～3.0ml/s，動脈期30s，靜脈期75s，平衡期3～5min，所有圖像應(yīng)用MPR、VR、CPR、CTA等圖像后處理進行觀察，分析其影像學(xué)特征；MRI掃描采 用 GE Discovery 3.0T 超 導(dǎo) MRI，T1WI（TR196ms，TE2.6ms）、T2WI（TR 1200ms，TE 60ms），層厚 8mm，層間距10mm，對比劑為釓噴酸葡胺注射液0.2mmol/kg進行靜脈團注（2ml/s），層厚5mm，延遲時間分別為動脈期15s，門脈期35s，平衡期1min。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 本組4例病灶，1例位于后腹膜左腎動靜脈間，1例位于左側(cè)腎門旁（見圖1），2例位于腸系膜根部，長徑分別約為9.5cm、2.7cm、3.6cm、3.3cm，病灶形態(tài)以橢圓形、類圓形及結(jié)節(jié)狀為主，部分可見輕度分葉狀，邊界尚清。（1）CT平掃：病例1病灶密度不均勻，可見斑點狀鈣化及散在斑片狀稍低密度影，CT值約26～43HU，病例2～4病灶密度較均勻，CT值分別約34～40HU、42HU及37～43HU，病例3病灶內(nèi)亦見少許點狀鈣化。動態(tài)增強：病例1見腹主動脈發(fā)出供血小動脈，病灶呈不均勻漸進性強化，門脈及延遲期強化逐漸均勻，最大CT值約85HU；病例2～4動脈期病灶明顯強化，最大CT值分別約148HU、155HU、140HU，隨后強化程度稍減退、呈延遲強化表現(xiàn)，近似腹主動脈強化特點。病例2及病例4動脈期可見裂隙樣欠強化區(qū)（見圖2），靜脈及延遲期裂隙影逐漸填充；另外，2例病灶周圍均可見小結(jié)節(jié)影（見圖3），與主病灶同步強化。（2）MRI平掃：腫塊信號不均勻，呈稍長T1稍長T2信號為主，內(nèi)見斑片狀短T2信號，DWI序列為不均性高信號（見圖4），增強掃描動脈期病灶中央見少許斑片狀強化（見圖5），動態(tài)各期病灶強化范圍增大、呈進行性強化表現(xiàn)（見圖6），邊界尚清，左腎上腺及腎動靜脈受壓移位。T2WI冠狀位重建：不均勻稍高信號腫塊內(nèi)伴裂隙樣低信號影（見圖7）。CTA：可見明顯供血動脈來源于腹主動脈（見圖8）。

2.2 手術(shù)與病理 病例1腫瘤表面可見大量迂曲的血管，與腎靜脈粘連，鈍性分離并完整切除，病理：淋巴組織增生，濾泡間大量漿細胞浸潤，間質(zhì)彌漫纖維化、玻璃樣變及血管增生。免疫組化：血管內(nèi)皮CD31、CD34（+），濾泡內(nèi)淋巴細胞 CD20、PAX5（+），濾泡間淋巴細胞 CD3 、CD5、Bcl-2（+），CD21示FDC網(wǎng)，Ki-67濾泡內(nèi)約70%。病理診斷：混合型，Castleman ?。ň蘖馨徒Y(jié)增生癥）（見圖9）。病例2濾泡間區(qū)大量小血管及淋巴組織增生，部分套區(qū)淋巴組織呈同心圓樣排列，間質(zhì)散在少量漿細胞，符合透明血管型Castleman 病。免疫組化結(jié)果： CD20（+），CD21（+），CD34 血管（+），CD 10（局灶 +），Ki-67（20%+）。病例3淋巴組織增生，以透明血管型為主。免疫組化：CD20（+），CD21（+），CD34（生發(fā)中心濾泡樹狀突細胞），F(xiàn)VⅢ（+）。病例4病灶散在分布的淋巴濾泡，濾泡間可見明顯的小血管增生，存在異常生發(fā)中心形成和明顯的玻璃樣變性，內(nèi)部見纖維組織及炎性細胞，提示淋巴增生性病變，透明血管型Castleman。

圖1 CT平掃左側(cè)腎門軟組織占位

圖2 動脈期明顯強化，中央見裂隙（箭頭）

圖3 靜脈期病灶周圍衛(wèi)星灶（箭頭）

圖4 DWI不均勻高信號。

圖5 T1WI增強動脈期左腎前占位（箭頭），中央輕度強化。

圖6 T1WI延遲期強化范圍增大，伴裂隙樣無強化區(qū)。

圖7 T2WI冠狀位抑脂不均勻稍高信號影伴低信號裂隙影。

圖8 CTA示腫塊（箭頭）由腹主動脈發(fā)出小動脈供血。

圖9 病理（HE×100）：淋巴組織增生，濾泡間大量漿細胞浸潤，間質(zhì)彌漫纖維化、玻璃樣變及血管增生。

3 討論

3.1 病理及分類 Castleman’s disease簡稱CD，即血管濾泡性淋巴增生癥或巨淋巴結(jié)增生癥，白細胞介素-6（IL-6）異常表達和人皰疹病毒8（HHV-8）感染為公認(rèn)的發(fā)病原因［2］。參照Frizzera的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，CD病理上分3型，透明血管型、漿細胞型和混合型。（1）透明血管型相對多見，增大的濾泡樣淋巴結(jié)構(gòu)，可見小血管進入，鏡下見淋巴濾泡增生及濾泡間玻璃樣變的小血管；免疫組化：CD20（+），CD3（+），CD21（+），CD34血管（+），本組2～4病例淋巴濾泡增生，不同程度玻璃樣變性，為透明血管型的典型病理表現(xiàn)。（2）漿細胞型少見，淋巴濾泡樣增生，濾泡間可見各級漿細胞增生，鏡下以濾泡間漿細胞浸潤為主；免疫組化：CD20濾泡（+），CD3濾泡間（+），CD138、CD38濾泡間（+），Ki 67陽性細胞數(shù)3%，Bcl 2濾泡間（+），CD21濾泡（+），CD34血管（+），本組無漿細胞型病例。（3）混合型有透明血管型和漿細胞型的共同特點，病例1增生濾泡間見大量漿細胞侵潤，符合混合型病理表現(xiàn)。

3.2 臨床表現(xiàn) 臨床上將CD分為局灶型和多中心型，局灶型病灶多無癥狀，多中心型患者通常表現(xiàn)為全身多部位淋巴結(jié)腫大，同時可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、貧血，肝脾腫大等全身表現(xiàn)，腹膜后CD可合并皮疹、天皰瘡，臨床上被稱為副腫瘤性天皰瘡［4］。局灶型CD好發(fā)于縱隔，手術(shù)切除預(yù)后良好，有明確供血動脈者，術(shù)中應(yīng)結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管［5］；多中心型CD預(yù)后較差，多采用放射治療或化學(xué)治療。Hill等［6］報道CD具有不同亞型而表現(xiàn)多樣，并發(fā)現(xiàn)CD具有臨床模擬淋巴瘤的全身B癥狀（發(fā)熱、盜汗、消瘦及皮膚痛癢）和血液紊亂的多灶腺病，其研究結(jié)果中3例罕見患者均先后出現(xiàn)全身B癥狀，并發(fā)展成為不同類型的淋巴瘤，故認(rèn)為HHV-8相關(guān)（漿細胞）CD患者具有發(fā)生HHV-8陽性的漿細胞性淋巴瘤的獨特風(fēng)險，積液和/或腹水可能預(yù)示淋巴瘤的發(fā)展。

3.3 影像表現(xiàn) CD在影像上具有典型特征，該病沿著淋巴鏈分布，透明血管型患者多為一孤立性軟組織腫塊，邊界光整，其內(nèi)可見斑點狀、樹枝狀鈣化，平掃CT值約30～60HU，動脈期呈明顯均勻或不均勻強化，CT值增幅＞50HU，靜脈及延遲期呈持續(xù)強化，強化程度略低于動脈期，該強化方式與主動脈強化相似，當(dāng)腫塊較大時病灶中心出現(xiàn)裂隙狀低密度灶，一般以直徑5cm為參考標(biāo)準(zhǔn)，病理上認(rèn)為中心低密度是小血管透明樣變和纖維化［7］，增強掃描后中央低密度范圍逐漸縮小，呈外周向中央填充表現(xiàn)；李博等［8］報道腹膜后透明血管型CD病灶邊緣薄環(huán)形強化，病灶周圍可見供血血管影，本組有1例較大病灶內(nèi)出現(xiàn)供血動脈，但4例均未出現(xiàn)環(huán)形強化表現(xiàn)；據(jù)多篇文獻報道病灶周圍可有衛(wèi)星灶出現(xiàn)，本組有2例可見結(jié)節(jié)樣類似病灶。漿細胞型患者CT表現(xiàn)為一組或多組增大淋巴結(jié)，病灶較小，密度均勻，CT增強掃描病灶動脈期無強化或輕度強化，靜脈期持續(xù)中度強化，強化程度與肌組織相似，這可能與濾泡間大量漿細胞浸潤，血管增生稀少有關(guān)。MRI：T1WI呈等低信號或低信號、T2WI呈高信號，DWI序列呈高信號，當(dāng)出現(xiàn)鈣化、瘢痕及纖維化成分時，T1WI、T2WI均出現(xiàn)低信號，增強掃描時其強化方式同CT增強，但對于顯示供血動脈更有優(yōu)勢。

3.4 鑒別診斷 （1）副神經(jīng)節(jié)瘤：多為實性或囊實性腫塊，可見出血及液平，強化明顯，多數(shù)可見流空血管；透明血管型CD典型者可見樹枝狀鈣化，囊變少見，較大病灶內(nèi)出現(xiàn)瘢痕纖維組織，腫塊邊緣衛(wèi)星結(jié)節(jié)有助于CD的診斷。（2）神經(jīng)鞘瘤：多沿神經(jīng)或大血管走行的囊實性腫塊，易囊變?yōu)榈湫吞攸c，多呈啞鈴狀或鼠尾狀生長，T2WI信號不均勻，多發(fā)小環(huán)、漸進性延遲強化是其特征；而漿細胞型CD亦呈漸進性強化，但沿淋巴鏈多灶分布，臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消瘦、貧血及淺表淋巴結(jié)腫大等癥狀。（3）淋巴瘤：與漿細胞型CD鑒別困難，無痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾增大，有發(fā)熱、瘙癢、盜汗及消瘦的癥狀，部分癥狀與漿細胞型CD類似；且淋巴瘤為多發(fā)實性病灶，可融合呈團，并包繞鄰近的血管，即出現(xiàn)“血管漂浮征”，該征象有助于鑒別CD。（4）平滑肌肉瘤：腹膜后間隙罕見的惡性腫瘤，壞死多見，無鈣化，腫塊浸潤性生長，周圍血管組織易受侵，增強實性成分呈延遲強化，動脈期可見典型的瘤內(nèi)血管影，該病需與混合型CD鑒別，另外平滑肌肉瘤多見種植和血行轉(zhuǎn)移，而非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。