(中共浙江省委黨校、浙江行政學(xué)院，公共管理教研部，浙江 杭州 311121)

一、問題的提出

隨著20世紀(jì)90年代以來經(jīng)濟的高速發(fā)展，民眾與社會對公共服務(wù)的需求越來越強烈。在快速市場化改革的沖擊下，新的社會矛盾也不斷出現(xiàn)，地方政府尤其是基層政府愈發(fā)需要通過發(fā)展民生事業(yè)，提供更為充足的公共物品，“以化解基層地區(qū)的結(jié)構(gòu)性沖突，進而維護社會秩序穩(wěn)定”。然而，分稅制改革帶來了“財權(quán)上收、事權(quán)下移”的治理體制，造成基層政府“既無心、更無力于此”[1]。公共服務(wù)的供給不力與資源配置失衡成為國家治理和公共管理改革亟待破解的難題。在此背景下，許多地方都試圖將項目制當(dāng)作解決該問題的一項重要政策手段，引發(fā)了學(xué)界的關(guān)注。[2]

令人遺憾的是，這種關(guān)注仍未充分展開。既有研究從縱向府際關(guān)系的視角，常常探討的是中央轉(zhuǎn)移支付項目通過“跨層級”方式對基層政府及相關(guān)主體的行為影響，在探討科層制障礙和項目制一般屬性時，并未充分覆蓋那些重要的公共服務(wù)領(lǐng)域和層級，對服務(wù)生產(chǎn)者及省市主體的行為考察相對不足，因此較難提出實質(zhì)性、系統(tǒng)性的政策主張與制度方案。譬如，對醫(yī)療領(lǐng)域這樣專業(yè)的公共服務(wù)領(lǐng)域，有關(guān)項目制的理論研究可謂乏善可陳。社會科學(xué)研究者的成果更多涉及的是宏觀政策環(huán)境(如醫(yī)保政策等)對服務(wù)生產(chǎn)者(醫(yī)院)和服務(wù)對象(患者)的行為調(diào)節(jié)作用，對醫(yī)療領(lǐng)域已廣泛存在的項目制現(xiàn)象卻較少關(guān)注。而大部分衛(wèi)生政策學(xué)者和實務(wù)工作者所做的關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域政策項目的研究則囿于經(jīng)驗描述與功能性評價[3]，無法充分解釋項目運作的內(nèi)在機制及其制度成因。特別是如何以專門的政策項目來有效動員、控制服務(wù)生產(chǎn)者與地方政府的行為，如何突破體制和機制障礙，破解公共服務(wù)供給的不平衡、不充分問題，這仍值得作深入的理論研究。

本文將以浙江省2012—2017年所實施的城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策為案例展開分析和討論，以回應(yīng)相關(guān)問題。與已有較多討論的國家層面的轉(zhuǎn)移支付項目不同，本文所考察的是一個省級項目。該項目試圖破解的正是長期以來困擾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的城鄉(xiāng)之間的結(jié)構(gòu)性失衡問題：城市大型公立醫(yī)院人滿為患、“供銷兩旺”[4]，而基層醫(yī)療機構(gòu)資源相對緊缺，服務(wù)能力難以滿足患者需求。城鄉(xiāng)發(fā)展的“不平衡”與基層發(fā)展的“不充分”又進一步加劇了基層患者“看病難”“看病貴”以及分級診療體系建設(shè)遲滯等問題，表征了醫(yī)療服務(wù)供給體系整體發(fā)展的“不平衡、不充分”。為了破解此困局，在國家層面的倡導(dǎo)下，作為政策工具的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉已經(jīng)在全國多地探索實踐，而如浙江這樣作為“一把手工程”，在全省范圍內(nèi)強勢推進的卻不多。

自2012年底啟動以來，該政策以支持城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立托管式合作辦醫(yī)關(guān)系為主要內(nèi)容，以“結(jié)對幫扶”為形式、“人才下沉、資源下沉”為手段，牽引優(yōu)質(zhì)資源流向基層，支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，強化基層醫(yī)療體系建設(shè)，努力實現(xiàn)縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升、群眾就醫(yī)滿意度提升，即所謂“雙下沉、兩提升”工程(以下簡稱“雙下沉”政策)?！墩憬∪嗣裾P(guān)于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設(shè)的實施意見》(浙政發(fā)〔2015〕28號)提出，到2017年底要實現(xiàn)“城市三級甲等醫(yī)院人、財、物全面下沉的長效機制建立”“重點項目有效推進”“合作辦醫(yī)成效日益顯現(xiàn)”“群眾就醫(yī)滿意度顯著提升”的目標(biāo)。2017年就成為對該項目成果與經(jīng)驗作階段性總結(jié)的關(guān)鍵一年。并且，隨著2017年省委省政府班子成員的調(diào)整，在延續(xù)該項目的同時，浙江醫(yī)改的重心逐步從城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉走向高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，進入縱深發(fā)展的新階段。故選擇這個特殊的時間點做實證分析，具有理論上相對清晰的問題邊界，也可在一定程度上控制新政等其他因素的干擾。[5]

本研究的經(jīng)驗數(shù)據(jù)與資料主要來源于2017年對浙江省城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策執(zhí)行情況的第三方評估與調(diào)研。本文將主要闡釋政府通過專項資金及其他行政手段，干預(yù)公立醫(yī)院間托管合作關(guān)系建構(gòu)的內(nèi)在邏輯，著重分析政府項目在醫(yī)療領(lǐng)域得以可能的組織化策略及其獨特屬性，進一步探討公共服務(wù)供給體系改革的趨勢及理論研究的可能方向。

二、分析框架：項目制的公共服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)供給命題

項目制影響醫(yī)療服務(wù)供給的可能性，既內(nèi)生于政府項目制之于公共服務(wù)的一般性質(zhì)和功能，也取決于醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性。下面將結(jié)合已有研究，對相關(guān)問題作簡要探討，以為經(jīng)驗分析提供一個初步的框架。

(一)作為公共服務(wù)政策工具的項目制

從功能和目標(biāo)來看，項目制要解決的核心問題在于彌補科層制與市場制在公共服務(wù)供給中的失靈，實現(xiàn)公益性價值。改革開放后，國家建設(shè)面臨著政府科層制建構(gòu)與公共服務(wù)(社會治理)職能體系重構(gòu)的雙重任務(wù)。與其他公共服務(wù)領(lǐng)域類似，醫(yī)療領(lǐng)域同樣經(jīng)歷了一個放權(quán)讓利、引入市場手段的過程，其中具有代表性的即是公立醫(yī)院的自主化改革。[6]而地方政府對醫(yī)療領(lǐng)域的投入相對不足，醫(yī)保政策和市場化體系還不健全，使得公立醫(yī)療機構(gòu)逐利性的痼疾不斷顯現(xiàn)。[7]與此同時，地方政府在公共服務(wù)供給中的職責(zé)體系尚未完善，政府財稅體制及條塊分割、相對僵化的科層制運作邏輯又成為阻礙公共服務(wù)資源有效盤活的因素，致使在城市大型公立醫(yī)院仍處于“供銷兩旺”時，基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱和能力不足的問題無法有效解決。正是在此情況下，上級政府欲借助政策項目來緩解地方資源的緊張，實現(xiàn)政府作為兜底責(zé)任履行者、社會公平維護者的角色。如有學(xué)者指出，作為新雙軌制的增量部分，項目制旨在通過國家財政的專項轉(zhuǎn)移支付等手段，突破以單位制為代表的原有科層體制的束縛，遏制市場體制所造成的分化效應(yīng)，加大民生工程和公共服務(wù)的有效投入。[8]

從運作機制和方式來看，項目制的實施是要完成對基層主體(基層政府及其他治理主體)的有效動員，并實現(xiàn)資源與權(quán)力、責(zé)任、利益等要素關(guān)系的有機整合，達成公共服務(wù)供給的特定目的。這種過程至少借助三種具體手段：一是專項資金投入，以此調(diào)動相應(yīng)的資源和要素，形成利益整合機制，提供動力保障；二是人事管理措施，運用特殊的人事政策來調(diào)動和控制相關(guān)人力資源；三是監(jiān)督考核手段的運用，以日常檢查、督查實現(xiàn)對權(quán)力和責(zé)任的過程控制，以目標(biāo)考核進一步給出一個“賞優(yōu)罰劣”的預(yù)期，實現(xiàn)結(jié)果控制。“相比于傳統(tǒng)科層體制，項目制使上級部門擁有集中的資金管理權(quán)、特殊的人事安排權(quán)以及高效的動員程序，從而能更快見到成效。項目制在基層政府的推行使科層體系發(fā)生重構(gòu)，政府內(nèi)部動員由‘層級動員’轉(zhuǎn)向‘多線動員’，行政資源的分配也演變?yōu)轫椖恐行哪Ｊ?；而且，項目制的‘自我擴張’效應(yīng)使項目制越來越深入到政府體系中，具有持續(xù)性及不斷增長的影響力”[9]。

(二)項目制運用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的未定假設(shè)

為了達成相應(yīng)功能，醫(yī)療領(lǐng)域的項目制必須具備“跨層級性”的一般特點，而更重要的是，作為醫(yī)改的支持性策略，它需要形成一套醫(yī)療機構(gòu)間、醫(yī)療機構(gòu)與地方政府間的互動機制。這套動員和整合機制可能比一般的政府項目或商業(yè)項目的執(zhí)行更具復(fù)雜性。

一方面，相較于一般的政府項目制，將項目制應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域可能面臨特殊的矛盾：政府項目執(zhí)行的科層化(國家邏輯與地方邏輯)與作為市場主體的醫(yī)療專業(yè)性組織(市場化邏輯與專業(yè)化邏輯[1])的關(guān)系協(xié)調(diào)問題(1)佐藤慶幸認為，既定的理論遺產(chǎn)并未將科層化與專業(yè)化作清晰界定。他主張將科層化界定為不包涵基于專業(yè)原理的專業(yè)化過程，僅指依據(jù)管理原理的專業(yè)化過程。參見[日]佐藤慶幸《官僚制社會學(xué)》，樸玉、蘇東花、金洪云譯，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2009年版。。在既有文獻中，較多強調(diào)基層政府或基層組織在項目“落地”過程中的協(xié)調(diào)與再分配角色，以實現(xiàn)專項資金與特定對象的“精準(zhǔn)”對接。[10]而因高度的專業(yè)性，醫(yī)療領(lǐng)域的項目則必須由特定的專業(yè)生產(chǎn)者才能兌現(xiàn)其預(yù)期價值(專業(yè)化邏輯)。并且，這類專業(yè)機構(gòu)的運營在很大程度上遵循的是市場規(guī)則。雖然許多學(xué)者認為，作為“單位”的公立醫(yī)療機構(gòu)是國家科層制體系的重要部分(國家邏輯)，其內(nèi)部運作的官僚化色彩仍是濃烈的，尤其要受其出資者及重要人事權(quán)決定者——所屬行政部門的影響(地方邏輯)，但也有許多人指出，改革開放后，醫(yī)療機構(gòu)已被推向市場，政府投入不足(2)自20世紀(jì)80年代醫(yī)改以來，政府對公立醫(yī)院的財政撥款逐年減少。近年來，財政投入占醫(yī)院年收入的比例普遍在10%以下，90%以上的經(jīng)費需靠醫(yī)院自籌。和管制不力，更讓其具有較高自主性(市場化邏輯)。[11]因此，為實現(xiàn)邏輯整合，對公立醫(yī)院及地方政府的動員與協(xié)調(diào)過程需采取特定的機制，甚至是更剛性的組織或制度形式。在本文考察的現(xiàn)象中，主要是以公立醫(yī)院托管合作作為框架。

另一方面，因更多受到公益性目標(biāo)的牽引和科層控制的影響，將項目制應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，又與作為商業(yè)項目的合作辦醫(yī)不同。而醫(yī)療機構(gòu)間托管合作的傳統(tǒng)視角往往只是從商業(yè)項目合作的一般特點來加以描摹(見表1)，主要表現(xiàn)為作為獨立法人的合作雙方以合同形式結(jié)成契約關(guān)系[12]，在資金、技術(shù)及管理上實現(xiàn)交易互通，進而促成被托管方(能力提升)和托管方(市場開拓)的目標(biāo)(利益)共贏。以往對醫(yī)療機構(gòu)合作行為的研究主要建立在組織經(jīng)濟學(xué)理論基礎(chǔ)上，包括產(chǎn)權(quán)理論、交易成本理論、公共選擇理論等工具[13]。“委托—代理”關(guān)系中的交易成本、不完全信息條件下的博弈和控制行為等成為觀察和分析的重要內(nèi)容(3)實際上，國內(nèi)借助組織經(jīng)濟學(xué)工具對公立醫(yī)療機構(gòu)間托管合作的研究文獻并不多見，對相關(guān)現(xiàn)象的理論解釋還很不充分。。另一些組織社會學(xué)的研究雖在關(guān)于組織行為的基礎(chǔ)假設(shè)方面與經(jīng)濟學(xué)視角有根本差異，但同樣強調(diào)合作雙方的共生性和相互依賴性[14]，這顯然與自上而下的科層制邏輯不同。

表1 三種制度的理想類型比較

注：“制度框架”是項目實施的制度基礎(chǔ)，或稱“制度環(huán)境”，不同于項目制運行所采取的管理或政策工具，具有更強的穩(wěn)定性。從此意義上講，政府項目制并未從根本上突破科層制及上下分治、分級負責(zé)的壓力型體制，而是對傳統(tǒng)政府制度運行的一種有機補充。

值得注意的是，國內(nèi)借助組織和制度學(xué)工具對公立醫(yī)療機構(gòu)間托管合作的研究文獻實際并不多見，對相關(guān)現(xiàn)象的理論解釋還很不充分。[15]更重要的是，現(xiàn)有研究對政府行為在這種合作關(guān)系建構(gòu)中的獨特作用(建構(gòu)特殊的條塊關(guān)系和組織形態(tài))的刻畫過于粗略，甚至未將這種本土語境中的醫(yī)療機構(gòu)“托管”的內(nèi)部特征解釋清楚。項目制推動的公立醫(yī)院托管合作及政策目標(biāo)實現(xiàn)過程是否會呈現(xiàn)一些不同于通常意義上項目制運作或醫(yī)療機構(gòu)托管合作的屬性？這種以項目資金投入、目標(biāo)考核等為手段的政府介入過程究竟如何在組織或制度層面實現(xiàn)控制的有效性？下文將結(jié)合浙江的案例來作詳細回應(yīng)。

三、浙江城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策的案例分析

從五年多的總體績效來看，浙江城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策確實改善了基層醫(yī)院在技術(shù)、管理、服務(wù)等方面的要素儲備，使其學(xué)科建設(shè)能力、內(nèi)部管理能力、綜合服務(wù)能力有較大提升，患者在基層就醫(yī)的滿意度持續(xù)提高，醫(yī)療資源配置與服務(wù)體系更加優(yōu)化。以2016年的數(shù)據(jù)為例，納入評估的102家被托管縣級醫(yī)院實際收到省級專項補助資金共8 239.05萬元，地方補助資金共15 488.36萬元，兩項合計23 727.41萬元。即便截止2016年，該政策已實施超過四年，在多項指標(biāo)上仍能看到新的進步。其中，84家門診量同比有增長；83家住院量同比有增長；76家手術(shù)量和Ⅲ類以上手術(shù)量均同比有增長；88家開展新技術(shù)、新項目超過2項；76家已建立理事會等法人治理結(jié)構(gòu)或管理機制；86家完善或更新管理制度、技術(shù)規(guī)范超過5項；75家患者就診滿意度高于85%(4)在實施五年中，納入該政策的公立醫(yī)院數(shù)量不斷增加，資金投入逐步上漲，合作辦醫(yī)關(guān)系則經(jīng)歷一定變化，呈現(xiàn)為一個逐步規(guī)范化的過程。隨著2015年《浙江省財政廳關(guān)于深化財政體制改革的實施意見》(浙財預(yù)〔2015〕50號)的頒布，進一步調(diào)整與明確合作形式、類型及相應(yīng)的資金補助辦法，標(biāo)志著“雙下沉”政策走向規(guī)范階段。2016年又正式啟動第三方評估工作，就項目開展的績效和過程，制定更全面的評估方案。出于對改革進程、工作成熟度和數(shù)據(jù)完整性的考慮，這里選取2017年第三方評估機構(gòu)對2016年度浙江“雙下沉、兩提升”工作情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)加以說明。。之所以能取得如此成效，正是依賴于由項目所牽引的動員與整合過程，為資源在基層的匯聚和有效利用搭建了一套制度與機制。

(一)以項目為中心的“多維動員”

在該項目實施過程中，跨層級的行政權(quán)以專項資金支持和目標(biāo)考核等方式直接或間接干預(yù)地方政府和公立醫(yī)院的行為，試圖借力專業(yè)生產(chǎn)者來建立某種符合公益性價值的合作框架，從單線的政府對醫(yī)療機構(gòu)的動員或上下級政府的層級動員轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑€、多向度的動員(見圖1)。

圖1 “雙下沉”政策項目的多維動員機制

注：因經(jīng)濟上的相對獨立性和監(jiān)管政策工具的缺陷，公立醫(yī)院與其所屬的政府之間并非典型意義上“上下級”關(guān)系；省市醫(yī)院與縣級政府、省市醫(yī)院與縣級醫(yī)院之間非隸屬關(guān)系，更多體現(xiàn)出相互獨立性(當(dāng)有序分工的醫(yī)療服務(wù)體系未健全時)，后兩者甚至存在某種非良性的市場競爭。

在動員過程中，省(市)級政府扮演了發(fā)包者與驗收者角色；公立醫(yī)院是具體任務(wù)的承包者，負責(zé)專業(yè)生產(chǎn)過程。專項資金由分類補助與績效考核補助兩部分組成，當(dāng)年按分類補助標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥,次年按績效考核結(jié)果結(jié)算補助。預(yù)撥省級下沉醫(yī)院的分類補助，根據(jù)合作辦醫(yī)類型(5)按?？仆泄軘?shù)量、下沉人員數(shù)量等指標(biāo)分為全面托管、重點托管、?？仆泄苋N類型。確定標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)撥被下沉醫(yī)院的分類補助，按二類六檔轉(zhuǎn)移支付辦法(6)參見《浙江省財政廳關(guān)于深化財政體制改革的實施意見》(浙財預(yù)〔2015〕50號)。以各市、縣(市)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、經(jīng)濟動員能力、財力狀況等因素為依據(jù)分為二類六檔。確定的地區(qū)分類和合作辦醫(yī)類型確定標(biāo)準(zhǔn)。雖不能獲得省級分類補助，但市級三甲醫(yī)院開展“雙下沉、兩提升”工作被統(tǒng)一納入省級部門開展的年度考核，考核得分在市級下沉醫(yī)院中排名位于前三分之一的，可獲省級財政的激勵獎補(7)參見《浙江省財政廳 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)浙江省“雙下沉、兩提升”省級財政專項資金管理辦法的通知》(浙財社〔2017〕99號)。。下沉醫(yī)院專項補助資金主要用于省(市)級醫(yī)院派駐被下沉醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的勞務(wù)報酬、雙下沉相關(guān)信息化建設(shè)、被下沉醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等項支出。被下沉醫(yī)院專項補助資金主要用于下沉扶持的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才隊伍建設(shè)和開展醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療設(shè)備配置、信息化建設(shè)等醫(yī)療服務(wù)能力提升的支出。

利用蝦殼、蝦頭進行真菌發(fā)酵，既可充分利用蝦殼、蝦頭中豐富的蛋白質(zhì)等成分培養(yǎng)真菌獲得大量菌體，以降低發(fā)酵成本，又可以蝦殼、蝦頭為底物，通過真菌誘導(dǎo)產(chǎn)生各種酶系。

縣政府則具有多重角色，是被動員的承包者，是縣級資源分配的打包者，也是二級發(fā)包者、協(xié)調(diào)者和監(jiān)督者。動員“成功”的標(biāo)志是城市醫(yī)院與縣政府(作為縣醫(yī)院的舉辦者即產(chǎn)權(quán)所有者)簽訂合同(省市政府不簽約，并不直接掌握合作績效的信息)，而不是兩家醫(yī)院間簽訂合同，這與一般商業(yè)項目的形式不同。即便如此，獲取項目資金、專業(yè)能力提升或市場拓展還是公立醫(yī)院的主要參與目的。為進一步提升城市醫(yī)院動力，除給予專項補助外，經(jīng)雙方商議，城市醫(yī)院還可按不低于被托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的比例收取托管費，由縣政府(二級發(fā)包者)支付。當(dāng)然，作為科層制體系不可完全剝離的部分，執(zhí)行“雙下沉”這項“政治任務(wù)”對于公立醫(yī)院而言同樣非常重要。在具體“物色”合作方時，公立醫(yī)院還會考慮潛在合作方的實力差異、合作前景與非正式關(guān)系等因素。一個值得注意的現(xiàn)象是少數(shù)相對發(fā)達地區(qū)“底子較厚”的縣醫(yī)院往往能與實力較強的省(市)醫(yī)院實現(xiàn)“強強聯(lián)合”，而欠發(fā)達特別是偏遠地區(qū)的縣醫(yī)院則易“受冷落”。

考慮到政策的普惠性和資源分配的公平性，省級層面不斷加大財政投入力度，同時省(市)級部門特別是縣政府(作為委托方)開始更直接介入到項目合作的“撮合”中，一些縣政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)甚至直接赴省級醫(yī)院洽談“項目”。因此，合作意愿對接與共識達成經(jīng)歷了一個政府出臺專項資金補助政策，到潛在合作方自由匹配，再到政府參與非正式協(xié)調(diào)或直接“授意”的過程?？梢?，這種動員并不是簡單的上級對多個下級的命令過程或下級對上級的政策執(zhí)行過程，而是多方參與的多向度博弈過程，即多維動員。這與學(xué)者們對傳統(tǒng)政府項目制多線動員邏輯的闡釋不完全一致。

(二)以項目撬動組織整合：“外統(tǒng)包、內(nèi)分層”

以項目推動制度整合的關(guān)鍵在于資源的有效利用與作為資源依賴的權(quán)力(包括相應(yīng)的責(zé)任、利益)關(guān)系的規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。本案例不同于通常意義上行業(yè)內(nèi)組織托管關(guān)系的構(gòu)建，其所涉范圍具有跨層級、多部門性，存在科層組織與專業(yè)組織等不同類型主體的多重“發(fā)包—承包”關(guān)系。這種制度建構(gòu)呈現(xiàn)出“外統(tǒng)包、內(nèi)分層”的特征(見圖2)。

圖2 “雙下沉”政策項目的“外統(tǒng)包、內(nèi)分層”整合機制

一方面，這種政策性合作以外部跨級資源的“統(tǒng)包式”分配及相應(yīng)的績效監(jiān)督作為條件。如前所述，就專項資金的分配與使用來看，采取了分類預(yù)撥、基層政府“打包”運營的辦法，并在全省范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的專項督查考核。除了通過目標(biāo)責(zé)任制，將“雙下沉、兩提升”作為中心工作納入對市縣政府(部門)的考核，形成“省—市—縣”分級負責(zé)、責(zé)任捆綁的壓力傳導(dǎo)機制，省市政府部門還對城市醫(yī)院與基層醫(yī)院實施專項考核，涉及資金管理、人員下沉、業(yè)務(wù)發(fā)展、技術(shù)與制度革新、患者滿意度等內(nèi)容?？冃Э己私Y(jié)算補助資金，根據(jù)省衛(wèi)生計生委、省財政廳開展上一年度“雙下沉、兩提升”工作考核確定的等級、實際開展合作辦醫(yī)時間和雙下沉專項資金規(guī)范使用等因素確定。考核結(jié)果分優(yōu)秀、良好、合格、不合格四等，分別按預(yù)撥分類補助的100%、80%、60%、50%結(jié)算(8)參見《浙江省財政廳 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)浙江省“雙下沉、兩提升”省級財政專項資金管理辦法的通知》(浙財社〔2017〕99號)。。為保證補助資金等資源分配與使用的規(guī)范性、有效性與公平性，加強對相關(guān)主體的監(jiān)督力度，特別借助第三方機構(gòu)參與年度考核評估，不斷細化、優(yōu)化考核指標(biāo)和方法。

另一方面，項目目標(biāo)的實質(zhì)達成還依賴于(組織或地方層面)內(nèi)部的“分層整合”。其一是構(gòu)建了多方共同參與的“嵌入式”治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)合同(一般五年為一期)，基層醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有、法人地位、行政隸屬關(guān)系等性質(zhì)保持不變，加掛城市醫(yī)院分院牌子；建立由理事會(管委會)、監(jiān)事會與醫(yī)院管理層三部分組成的法人治理結(jié)構(gòu)，由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)、縣衛(wèi)計局及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、城市醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組成理事會(管委會)，一般由基層醫(yī)院院長為法人代表，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制(9)雖然對重點托管和?？仆泄艿奈醋鲆螅珜嵺`中很多都建立了這種法人治理結(jié)構(gòu)。?？h級部門通過理事會參與合作辦醫(yī)和醫(yī)院發(fā)展的重大事項決策，并在監(jiān)督考核、協(xié)調(diào)解決問題等方面發(fā)揮作用，加強信息疏通，實現(xiàn)對項目執(zhí)行的有效監(jiān)控。為加強縣政府的責(zé)任履行，一些地方還于2016年對2013年確定的合作辦醫(yī)“班子成員”做調(diào)整，讓更多的縣政府部門領(lǐng)導(dǎo)在理事會和監(jiān)事會中任職。這些都使得科層力量越發(fā)“嵌入”到對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理中。

其二是醫(yī)院內(nèi)部人事與業(yè)務(wù)管理的“捆綁式”結(jié)合。由城市醫(yī)院派駐人員到基層醫(yī)院擔(dān)任院科兩級負責(zé)人，一般任業(yè)務(wù)副院長(副主任)(10)?？仆泄艿牟灰笙屡扇藛T擔(dān)任被托管醫(yī)院職務(wù)。，協(xié)助院長(科主任)做好業(yè)務(wù)管理、學(xué)科建設(shè)等工作，推動相關(guān)制度規(guī)范和創(chuàng)新。依據(jù)合作辦醫(yī)類型，派駐一定數(shù)量的業(yè)務(wù)骨干幫扶特定科室(11)全面托管的托管科室不少于4個，常駐人員不少于12人；重點托管的托管科室不少于3個，常駐人員不少于8人；?？仆泄艿耐泄芸剖也簧儆?個，常駐人員不少于2人。，規(guī)定每名人員每周下沉?xí)r間(一般為3-4個工作日)和每期總下沉?xí)r間(一般為4-6個月)，科主任按本院管理制度給下沉專家排班，嚴(yán)格實施考勤，將其統(tǒng)一納入基層醫(yī)院日常管理；而且，分院與總院開展聯(lián)合考核，其下沉工作績效與補貼、職稱晉升掛鉤。

由此可見，這個整合過程表征上仍體現(xiàn)出跨級性質(zhì)，其關(guān)鍵則在于從外向內(nèi)延伸，建立了一個“省(市)政府—省(市)醫(yī)院與縣政府—縣醫(yī)院—科室—個人”的資源交換與依賴機制，特別從組織層面回應(yīng)了多重“發(fā)包—承包”關(guān)系的協(xié)調(diào)困境和績效控制難題。

(三)作為項目制的一種特殊類型

表2提供了一個“雙下沉”項目與傳統(tǒng)政府項目、商業(yè)項目的比較框架。

表2 “雙下沉”項目與兩種項目制類型的比較

注：“嵌入式的治理結(jié)構(gòu)”主要是指為保障項目實施，在基層醫(yī)院組織層面特別建立的法人治理結(jié)構(gòu)所具有的特征；“科層嵌入的法人治理”則是指項目實施主體即公立醫(yī)院所處的一般制度框架所具有的特征，這里所嵌入的科層因素主要關(guān)涉相應(yīng)的產(chǎn)權(quán)制度、財政補償制度、人事制度、屬地管理制度等。

不得不承認，就這些作為獨立法人的公立醫(yī)院的治理而言，其制度基礎(chǔ)還是1980年代以來讓“投入—產(chǎn)出”活動更為面向市場卻仍保留科層嵌入性的框架。正因如此，學(xué)界更傾向于稱之為自主化改革，而非典型意義上的法人化改革。[13]值得注意的是，在一般政府項目中，不但原本就有一套較嚴(yán)密的層級節(jié)制體系，而且信息不對稱性相對較低，因“資產(chǎn)專用性”和“編碼不可解讀性”所致的交易成本并沒那么高。而在政府對公立醫(yī)院投入不足情況下，不僅公立醫(yī)院對政府的資源依賴程度較低，政府部門對公立醫(yī)院的監(jiān)控能力普遍較弱。這使得政府對相對自主的專業(yè)性組織的控制很難達到如目標(biāo)責(zé)任制般的效用。

從縱向關(guān)系看，分級負責(zé)的屬地管理體制使基層信息向省(市)級部門的傳輸過程進一步延長，專業(yè)機構(gòu)甚至縣級政府可能更容易將信息不對稱問題掩藏在基層內(nèi)部，產(chǎn)生監(jiān)控與問責(zé)失效，進而阻礙公共服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)。雖然依據(jù)醫(yī)療專業(yè)性與機構(gòu)類型差異，委托方不斷“調(diào)試”和“修正”若干原本“一刀切”的考核指標(biāo)，但省市級政府與醫(yī)療機構(gòu)間、第三方考核機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間的信息交換可能仍存在一定過濾與失真。相比之下，“技術(shù)革新”方面因具有更高專業(yè)性，且采取醫(yī)院自主上報數(shù)據(jù)的方式，因而更難以監(jiān)控。為回應(yīng)相關(guān)問題，除了統(tǒng)包式的資金運營及強化考核執(zhí)行力外，關(guān)鍵步驟就是基層醫(yī)院組織層面所建立的法人治理結(jié)構(gòu)和院科兩級管理制度。

誠然，就保障項目的有效性而言，僅憑發(fā)包方即省(市)級政府有限的跨級干預(yù)是不充分的。如圖1、圖2所示，實際的承包過程包括“治理”(12)按照湯普森的開放系統(tǒng)理論和普費弗的資源依賴觀點，“治理”可能位于組織內(nèi)外交易的邊界層。本文以合同關(guān)系來界定“治理”的活動范圍，更多將其視作組織的內(nèi)部活動。和“技術(shù)”兩個層面。承包的有效性不但依賴于城市醫(yī)院在“技術(shù)”活動上的投入，而且依賴于作為二級發(fā)包方即縣級政府在“治理”活動上的投入。而這兩類活動的有效性都依賴于組織上的整合。借助嵌入式的治理結(jié)構(gòu)與捆綁式的人事政策，這種內(nèi)部的分層整合不但從“治理層”將“科層化變量”投入基層醫(yī)院的戰(zhàn)略管理，而且從“技術(shù)層”將城市醫(yī)院的“專業(yè)化變量”投入基層醫(yī)院的日常運營，為其核心競爭力來源——技術(shù)增進和管理優(yōu)化創(chuàng)造機會。

由于問題的復(fù)雜性，政府可能更需遵循這種多重邏輯，在“分級治理”和“有限補償”的制度供給外找到另一種更直接的途徑，以一種更特殊的托管合作框架來實現(xiàn)有序、有效的控制。此過程實現(xiàn)了多重功能：在保障醫(yī)療機構(gòu)自主性的基礎(chǔ)上利用其專業(yè)生產(chǎn)能力來實現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升和市場增值的目的，同時達到科層控制(基層政府及公立醫(yī)院)與國家治理(基層醫(yī)療服務(wù)能力提升、患者滿意度提升、醫(yī)療資源優(yōu)化配置等)的作用。

四、討論與結(jié)論：從項目制擴張到以項目撬動制度變革

將項目制用于醫(yī)療改革，意味著項目制正向更多差異性的公共服務(wù)領(lǐng)域擴張。而既有關(guān)于項目制的文獻主要討論的還是國家治理自上而下的控制問題和府際關(guān)系的建構(gòu)問題。雖有學(xué)者已指出項目制的“跨層級性”“多線動員”特征[9]及基層部門自下而上實現(xiàn)“反制”的可能性[10][16]，但主要還是循著科層制的縱向線索來加以闡釋的。在浙江省的案例中，我們不但看到上級政府以項目制為工具來調(diào)節(jié)下級政府行為，而且看到項目制對專業(yè)性公共服務(wù)生產(chǎn)主體行為的塑造。

本文的研究繼續(xù)支持了項目制作為一種補缺型政策工具的普遍判斷，更重要的是，回應(yīng)了過去對公立醫(yī)院托管合作的特殊機制解釋不足的缺憾。通過對相關(guān)主體實施“多維動員”，并采取“外部統(tǒng)包、內(nèi)部分層”的整合路徑，項目制可為公立醫(yī)院之間、政府部門之間、公立醫(yī)院與政府部門之間的合作搭建平臺，在一定程度上解決基層公共服務(wù)能力不足和資源緊缺的問題，而且“見效較快”。這類由政策項目撬動的托管合作借助“統(tǒng)包式的資金運營”“捆綁式的人事政策”“嵌入性的治理結(jié)構(gòu)”等策略得以成為可能，試圖破解多重“發(fā)包—承包”關(guān)系的協(xié)調(diào)困境和績效控制難題?！爸卫韺印迸c“技術(shù)層”的區(qū)分超越“發(fā)包(委托)—承包(代理)”的傳統(tǒng)二維框架，拓展了對承包過程的分析，有助于更充分解釋由不同層級科層制組織和專業(yè)性組織形成的合作邏輯。

當(dāng)然，無法忽視的是，由于對既定體制和專業(yè)機構(gòu)生產(chǎn)能力的依賴性，項目功能的徹底釋放不得不建立在對科層化與專業(yè)化、市場化邏輯之間張力以及科層制內(nèi)部權(quán)責(zé)關(guān)系失調(diào)等問題的充分回應(yīng)基礎(chǔ)上。相關(guān)因素的碰撞和發(fā)酵可能導(dǎo)致一系列矛盾現(xiàn)象的產(chǎn)生，并愈發(fā)促使我們思考從項目制邁向制度革新的深層次問題。

(一)從數(shù)目字增長到內(nèi)涵式增進

公共服務(wù)的內(nèi)涵式增進是項目設(shè)計的初衷，遵循專業(yè)化與市場化邏輯，依賴于服務(wù)生產(chǎn)者的技術(shù)、管理等專業(yè)能力和市場競爭力的確鑿提升。而在指標(biāo)設(shè)計時，發(fā)包方卻可能不得不將考量的重心置于項目的執(zhí)行性要求。譬如，資金管理、人員下沉數(shù)量和時間要求可體現(xiàn)對項目投入的過程控制，業(yè)務(wù)規(guī)模、患者滿意度則在某種程度上說明直接的產(chǎn)出價值。但是，它們能否實質(zhì)上解釋專業(yè)能力和市場競爭力的增值程度？(13)例如在該政策實施的早期，很多醫(yī)院將合作僅局限于下沉專家坐診、手術(shù)等形式。更多的專家坐診和手術(shù)雖可帶來業(yè)務(wù)量的增長，但不說明基層醫(yī)院自身技術(shù)能力的提升，專家?guī)Ы坦δ艿捏w現(xiàn)則可能需要更長時間的積淀。而且，作為中心工作的“雙下沉、兩提升”的重要性還需要體現(xiàn)為“以點帶面”的“綜合影響”，于是發(fā)包方就加上“典型宣傳”“工作創(chuàng)新”等指標(biāo)，但這是否會稀釋關(guān)鍵性指標(biāo)的權(quán)重價值？另外，數(shù)目字考核還可能與醫(yī)院客觀條件及主觀激勵間不相匹配。事實上，部分城市醫(yī)院試圖“兼顧”市場擴張需求和“雙下沉”任務(wù)，卻無法在“擴面”與保障幫扶力度間達到平衡。由于人員派駐與交流未達指標(biāo)要求，技術(shù)幫扶與學(xué)科建設(shè)并不充分，合作呈現(xiàn)短期化、功利化傾向。

從上述浙江省的實踐來看，項目執(zhí)行過程及所用之手段、方式可能與項目的內(nèi)在價值間產(chǎn)生張力。這種張力現(xiàn)象正揭示了，壓力型體制等結(jié)構(gòu)性因素對項目的影響仍不可回避，且未必都是正面的。這使得發(fā)包方的跨級介入行為不但自身存在某種有效性風(fēng)險，而且可能難以為服務(wù)生產(chǎn)者提供一個制度性的專業(yè)成長環(huán)境，甚至可能影響穩(wěn)定的投入及理性的市場選擇(這又有礙專業(yè)能力培育(14)因醫(yī)療領(lǐng)域的高專業(yè)性和產(chǎn)品的無形性，對于資源(特別是人才資源)的投入高度依賴。依據(jù)湯普森提出的命題：在理性準(zhǔn)則下，組織試圖通過將技術(shù)核心置于投入和產(chǎn)出部門的包裹下，以緩沖環(huán)境的影響。在投入方面的緩沖是對所有類型組織都可行的一個非常適當(dāng)和重要的策略。在產(chǎn)出方面的緩沖則對于大批量制造的組織尤為重要，但在產(chǎn)品易于腐敗或服務(wù)客體與技術(shù)過程高度互動時(如在醫(yī)療案例中)，該緩沖不太現(xiàn)實。參見[美]詹姆斯·湯普森《行動中的組織：行政理論的社會科學(xué)基礎(chǔ)》，敬乂嘉譯，中國人民大學(xué)出版社2007年版，第25頁。)。

(二)從脫嵌化管理到互賴式合作

雖為項目推動者，地方政府卻常難以對公共服務(wù)生產(chǎn)機構(gòu)實施有力監(jiān)管。本文所考察的許多基層政府不但對城市醫(yī)院缺乏控制力，而且較難直接介入基層醫(yī)院的日常運營，在很大程度上扮演的只是參與協(xié)調(diào)的角色。部分地區(qū)的理事會制度未規(guī)范運行，基層政府作為二級發(fā)包者的角色沒能有效發(fā)揮，存在“脫嵌”現(xiàn)象。即便這可以“歸咎”于專業(yè)性壁壘和“科層嵌入的法人治理”的傳統(tǒng)痼疾，項目資源的牽引也沒能有效避免內(nèi)部管理的“脫嵌”。譬如，雖能充當(dāng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)者與合作雙方的協(xié)調(diào)者，城市醫(yī)院在院科任職的人員卻無法真正成為決策者。并且，基層醫(yī)院和科室只用考勤等手段對雙重管理的派駐人員加以約束，并不具有完整的薪酬分配權(quán)和最終的人事決定權(quán)。考核數(shù)據(jù)雖來源于基層，卻仍由城市醫(yī)院分配薪酬，造成信息、責(zé)任與權(quán)力、利益關(guān)系的某種斷裂。

需注意的是，對這類“脫嵌”現(xiàn)象的內(nèi)在機理分析可能依賴于對組織學(xué)研究假設(shè)的拓展：外部行動者無法真正介入位于組織“核心”的領(lǐng)域或?qū)用妫瓤赡苁且驗榻M織不對其開放[17]，也可能是因為外部行動者對那些領(lǐng)域和層面不愿介入。這與激勵和監(jiān)督制度的有效性緊密相關(guān)。雖然“合作”仍可為其提供“技術(shù)”支持，但不充分的相互依賴及低效的管理可能降低這種支持的效度。為了擺脫“脫嵌”的困境，就必須審慎考慮制度性約束、交易成本和動力機制等問題，構(gòu)建相關(guān)主體間更穩(wěn)固的互賴式的合作關(guān)系。

(三)從跨層級協(xié)調(diào)到整體式統(tǒng)籌

項目制以跨層級方式來實現(xiàn)對基層政府、公立醫(yī)院等代理機構(gòu)的干預(yù)和控制。可是，這未必能保證地方行動者的代理人角色得到充分履行。就像學(xué)界已有研究所提及的，當(dāng)遭遇資源緊缺和配置不平衡，或有違自身利益時，地方行動者可能會采取某種反制策略，進而造成一系列執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象。就如扮演多重角色的基層政府可能在專項資金“打包”時不做獨立核算，致使“統(tǒng)包式的資金運營”產(chǎn)生異化。同樣由于資源、利益等因素的影響，相較于省級層面，地市級層面的作用也有待發(fā)掘。該項目由省級部門發(fā)起，最初由省級醫(yī)院開始啟動，并得到省級專項資金補助，而市級層面無法得到這筆專項補助。實際上，地市級醫(yī)院與省級醫(yī)院的角色還存在一定重合，二者甚至在謀求合作對象及建立基層轉(zhuǎn)診點上存在競爭。由于在技術(shù)實力和資源投入方面省市之間存在差距，市級醫(yī)院參與項目的動力與條件受到了限制。

一定程度上說，由項目制牽引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸，擴大城市醫(yī)院服務(wù)的輻射范圍，有利于打破以往不平衡的格局，但是否可能造成一種新的不平衡？[18]雖然通過“智慧醫(yī)療”等方式可嘗試實現(xiàn)跨區(qū)域的合作，緩解患者就醫(yī)的可及性等問題(15)譬如，省級醫(yī)院多集中在省會城市——位于浙江東北部的杭州市。因此省級醫(yī)院與縣級醫(yī)院的合作可能與空間鄰近性、遞送便利性原則相違背，有損醫(yī)療服務(wù)的可及性。，但過于依賴省縣合作——僅憑跨層級方式調(diào)動與協(xié)調(diào)相應(yīng)要素和資源，既是不充分的，也可能衍生出其他問題。若從資源的空間布局和服務(wù)的區(qū)域協(xié)同角度作更多考量，那么關(guān)于項目制的研究意義和理論建構(gòu)便會超出縱向府際關(guān)系的范疇，進而探究更為整體性的制度和政策設(shè)計。包括省市縣政府間的職責(zé)同構(gòu)問題以及未完全理順的“管”“辦”關(guān)系等，都需得到更充分的考察。

從項目功能的角度來講，上述一系列矛盾關(guān)涉兩個方面：一方面，當(dāng)未產(chǎn)生徹底體制變革時，部門利益無法兼得、府際權(quán)責(zé)失調(diào)和條塊分割問題是否可能限制改革效用的釋放？另一方面，公共服務(wù)生產(chǎn)機構(gòu)行為的自發(fā)性、資源稟賦和地域差異等因素是否給實現(xiàn)資源配置的平衡和優(yōu)化帶來更多變異影響？如果確實如此，那么或可說明項目制在條件不充分時存在的限度。從長遠來看，可能必須有一種更深層次的制度變革，為地方行動者自主性的有效調(diào)節(jié)和政府治理能力的提升創(chuàng)造條件。

那么，這場變革究竟是否意味著“去科層化”？過去幾十年醫(yī)改的經(jīng)驗表明，未有效管制的公共服務(wù)市場既不能保證供給的公平性，也難以實現(xiàn)較高的供給效率。并且，無論“科層化”抑或“去科層化”都不得不回應(yīng)從韋伯、湯普森到佐藤慶幸一直討論的經(jīng)典命題——如何保障組織的“技術(shù)核心”生長，若無充足且高效的資源投入，破題幾乎是不可能的。帶著多重期許而不斷擴張的項目制即代表了政府為彌補制度缺陷作出的一種努力。無論如何，從加強政府自身建設(shè)和優(yōu)化政策環(huán)境的角度來講，不但要繼續(xù)推進管辦分離、政事分開，完善社保政策和定價制度，特別是厘清不同層級政府部門間的職權(quán)、職責(zé)，而且要繼續(xù)以深化合作為途徑，加強不同級別公共服務(wù)機構(gòu)間和不同區(qū)域間的資源統(tǒng)籌，加快構(gòu)建分工有序、公平高效的公共服務(wù)供給體系。考慮到醫(yī)療領(lǐng)域的復(fù)雜性、項目制擴張以及體制改革的新進展，更多有效的理論解釋工具亟待開發(fā)。