朱雪濤　張朝霞　范晶

[摘要]目的：探討Er：YAG激光在口腔種植二期手術(shù)中的應(yīng)用，并總結(jié)圍手術(shù)期護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔外科2017年1月-2018年9月收治的90例行單顆種植修復(fù)的二期手術(shù)患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組：種植二期手術(shù)行傳統(tǒng)切開縫合法;觀察組：采用Er：YAG激光切開法，比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛及愈合情況，術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察兩組修復(fù)效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6hVAS評(píng)分和愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.678、9.369、15.510、19.133，P<0.01）;術(shù)后3個(gè)月評(píng)估顯示觀察組修復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組（Z=-3.407，P<0.05），牙齦美觀度和功能恢復(fù)更佳;觀察組患者手術(shù)護(hù)理質(zhì)量滿意度95.56%，高于對(duì)照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P<0.05）。結(jié)論：口腔種植二期手術(shù)中運(yùn)用Er：YAG激光效果顯著，給予完善的圍手術(shù)期護(hù)理工作是確保修復(fù)效果和提高患者滿意度的重要保障。

[關(guān)鍵詞]種植二期手術(shù);Er：YAG激光;臨床效果;圍手術(shù)期;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0128-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of Er： YAG laser in the second stage of oral implantation operation， and to summarize the experience of perioperative nursing cooperation. Methods A total of 90 patients who underwent second-stage operation of single implant prosthesis from January 2017 to September 2018 in Beijing chaoyang hospital affiliated to capital medical university were selected and divided into control group and observation group by simple random sampling， 45 cases in each group. The control group was treated with traditional incision and suture in the second stage of implantation operation. The observation group was treated with Er：YAG laser incision. The operation time， bleeding volume， pain and healing were compared between the two groups. The effect of the two groups was observed after 3 months of follow-up. Results? The operation time， intraoperative bleeding volume， VAS score and healing time at 6 hours after operation in the observation group were lower than those in the control group （t = 6.678，9.369，15.510，19.133，P<0.01）. Three months after operation，the evaluation showed that the repair effect of the observation group was better than that of the control group （Z=-3.407， P<0.05）， and the aesthetic and functional recovery of gingiva was better in the observation group. Quantity satisfaction was 95.56% higher than 82.22% of the control group， with a significant difference （χ2= 4.050， P<0.05）. Conclusion? Er： YAG laser is effective in the second stage of oral implantation surgery. Perfect perioperative nursing is an important guarantee to ensure the repair effect and improve patient satisfaction.

Key words： second stage implantation surgery;Er：YAG laser;clinical effect; perioperative period; nursing

口腔種植術(shù)作為口腔外科的常見手術(shù)類型，是目前臨床修復(fù)牙列缺損或缺失的主要手段，具有修復(fù)美學(xué)效果好、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，因此倍受廣大醫(yī)師和患者的青睞[1]。潛入式愈合的種植體完成骨結(jié)合后需進(jìn)行種植二期手術(shù)，時(shí)間一般在一期術(shù)后3～4個(gè)月，主要將種植體平臺(tái)暴露于口腔以方便種植體修復(fù)，因此種植二期手術(shù)也稱為種植體暴露術(shù)[2]。雖然種植二期手術(shù)造成的創(chuàng)傷相較一期手術(shù)小，但若手術(shù)各環(huán)節(jié)配合不當(dāng)會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加上患者對(duì)手術(shù)的恐懼焦慮心理，給手術(shù)順利配合帶來一定難度，術(shù)后仍較易出現(xiàn)疼痛、出血、腫脹等不良反應(yīng)，甚至影響種植修復(fù)效果，所以，加強(qiáng)此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要[3]。Er：YAG激光是口腔醫(yī)療設(shè)備研究的熱點(diǎn)，作為一種水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，具有良好的水吸收性，非常適合切除口腔軟硬組織[4]。但許多患者對(duì)Er：YAG激光缺乏了解，加上其有創(chuàng)性引起的疼痛和恐懼心理等，易影響手術(shù)和護(hù)理配合，因此種植二期術(shù)中運(yùn)用Er：YAG激光時(shí)應(yīng)充分重視圍手術(shù)期護(hù)理，最大化發(fā)揮其應(yīng)用價(jià)值。本研究通過與傳統(tǒng)切開縫合法比較，深入探討種植二期術(shù)中Er：YAG激光的應(yīng)用效果，并總結(jié)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 臨床資料

研究對(duì)象為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院口腔外科2017年1月-2018年9月收治的90例接受種植二期手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單顆種植修復(fù);②種植系統(tǒng)為潛入式愈合種植系統(tǒng);③X線檢查提示種植體周圍骨結(jié)合滿意;④患者年齡18～65歲;⑤對(duì)研究知情同意，具備配合研究隨訪的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并牙周疾病急性期、全身系統(tǒng)性疾病;②角化牙齦缺失;③精神意識(shí)障礙者。

將90例患者根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣分組原則分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組：男25例，女20例，年齡23～62歲，平均（34.62±7.34）歲;觀察組：男23例，女22例，年齡20～63歲，平均（34.80±7.28）歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2? 手術(shù)及護(hù)理配合方法

2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)切開縫合法，術(shù)前準(zhǔn)備種植手術(shù)器械盒、強(qiáng)力吸唾液機(jī)和配套種植系統(tǒng)等，和患者簡(jiǎn)要溝通后局麻下開始手術(shù)，手術(shù)按照常規(guī)步驟進(jìn)行，暴露術(shù)區(qū)，及時(shí)吸除唾液和血液，取出種植體覆蓋螺絲，安裝愈合基臺(tái)后切口縫合處理。

2.2 觀察組：采用Er：YAG激光切開法，儀器采用Litetouch-鉺激光，Er：YAG口腔激光治療機(jī)，能量200MJ，頻率35Hz，功率7.00W，其他儀器用品準(zhǔn)備同對(duì)照組。

手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理如下：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前局部表面麻醉即可，若患者對(duì)疼痛較為敏感，可黏膜下注射必蘭麻0.3ml。做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，為患者戴上防護(hù)眼鏡。積極主動(dòng)與患者交流，用通俗易懂的語(yǔ)言講解Er：YAG激光的操作原理，告知手術(shù)的基本方法、目的和意義，及時(shí)解答患者的疑問或困惑，讓患者對(duì)Er：YAG激光和手術(shù)過程有基本的了解。同時(shí)和患者交流，用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言安撫患者，告知術(shù)中積極配合的重要性，講解以往采用Er：YAG激光法的成功案例，幫助患者樹立積極的心態(tài);②術(shù)中及護(hù)理：佩戴好防護(hù)眼鏡、面罩后，結(jié)合手術(shù)需要，調(diào)節(jié)合適的Er：YAG口腔激光治療機(jī)參數(shù)。借助一期術(shù)后CT測(cè)量的數(shù)據(jù)定點(diǎn)出種植體的位置，三維成像可以觀察種植體和周圍組織的關(guān)系以及測(cè)量與牙齦的距離，若患者穿齦高度較高，可以通過CT和種植導(dǎo)板改善手術(shù)操作視野，保證軟組織切除量較小且軟組織切除的部位和種植體螺絲孔對(duì)位。將牙周手術(shù)光纖頭置于種植軟組織術(shù)區(qū)，開啟Er：YAG激光治療機(jī)軟組織模式，切割軟組織，切割過程中注意把握好支點(diǎn)和手柄角度，確保切割后的軟組織邊緣圓滑連續(xù)和避免損傷周圍組織。切割過程中，護(hù)士不僅要用強(qiáng)力吸唾液機(jī)吸除產(chǎn)生的血液和唾液，確保手術(shù)區(qū)域術(shù)野清晰，還需在手術(shù)間隙及時(shí)清除光纖頭上的消融組織，確保切割效果。同時(shí)術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的面色、張口度，耐心指導(dǎo)患者手術(shù)配合，詢問有無不適感等;③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后安裝愈合基臺(tái)，基臺(tái)高度應(yīng)高出牙齦1～2mm，仔細(xì)檢查手術(shù)部位出血情況和整理相關(guān)器械設(shè)備，做好患者術(shù)后注意事項(xiàng)的健康宣教，比如：愈合期間需要注意清潔傷口區(qū)和避免咀嚼硬物，囑咐患者保持口腔清潔衛(wèi)生和定期隨訪復(fù)診等。

2.3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后6h視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和術(shù)后愈合時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診評(píng)估修復(fù)效果，由2名資深口腔外科醫(yī)師從美觀效果和功能恢復(fù)情況兩方面綜合評(píng)價(jià)，討論得出一致結(jié)論。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①良好：牙齦色澤粉紅，形態(tài)美觀自然，修復(fù)體邊緣密合，咀嚼功能正常;②尚可：牙齦色澤偏暗，形態(tài)基本正常，修復(fù)體邊緣密合性良好，咀嚼功能基本正常;③較差：牙齦紅腫，形態(tài)欠缺美觀自然，修復(fù)體密合性和咀嚼功能均不滿意。所有患者均填寫自制《手術(shù)護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷》，該問卷共15個(gè)小題從手術(shù)應(yīng)激、主觀修復(fù)評(píng)估效果、不良反應(yīng)和生活質(zhì)量4個(gè)方面評(píng)定。問卷回收后由資深護(hù)士長(zhǎng)綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果具體分為滿意、比較滿意、一般、不滿意和非常不滿意，手術(shù)服務(wù)質(zhì)量滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間相較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)相較行Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn);滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用（x?±s）表示，組間相較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3? 結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)基本情況比較：組間比較可知，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評(píng)分和愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.678、9.369、15.510、19.133，P<0.01），見表1。

3.2 兩組術(shù)后3個(gè)月修復(fù)效果評(píng)價(jià)：結(jié)合牙齦美觀效果和功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)，觀察組良好40例，尚可4例，較差1例，對(duì)照組良好33例，尚可9例，3例咀嚼功能較差。經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)可知，修復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.407，P<0.05），見表2。

3.3 兩組手術(shù)護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查滿意度比較：回收整理問卷可知，觀察組患者手術(shù)護(hù)理質(zhì)量滿意度為95.56%，明顯高于對(duì)照組82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P<0.05），見表3。

4? 討論

口腔種植二期手術(shù)需要去除種植體頂端的骨和軟骨組織，暴露種植體后將基樁和種植體體部連接，且過程中需避免損傷已經(jīng)形成骨結(jié)合的接口，減輕炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。而傳統(tǒng)切開手術(shù)存在應(yīng)激疼痛感明顯、愈合時(shí)間長(zhǎng)等不足，患者對(duì)手術(shù)易產(chǎn)生恐懼感[5-6]。Er：YAG激光是屬于中紅外線激光，可有效切割牙體硬組織，并于1998年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局FDA批準(zhǔn)用于臨床。近些年隨著口腔種植的蓬勃發(fā)展，Er：YAG激光在該領(lǐng)域也體現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價(jià)值，其臨床運(yùn)用及護(hù)理方法也成為研究熱點(diǎn)[7]。

Er：YAG激光在種植二期手術(shù)應(yīng)用中具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，疼痛感輕。有報(bào)道[8]指出和傳統(tǒng)切開方法相比，Er：YAG激光切割牙齦可以得到清潔、準(zhǔn)確的切口，創(chuàng)傷小，出血量少，原因在于Er：YAG激光的熱效應(yīng)較高，術(shù)中可以封閉一些小血管減少出血，并非完全止血的特點(diǎn)還可以誘導(dǎo)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間。此外，激光具有對(duì)水和礦物質(zhì)吸收的特性，切割時(shí)不接觸組織，可減輕患者疼痛和降低感染幾率，能獲得滿意的激光精準(zhǔn)切割效果和良好的組織形態(tài)，減少種植體邊緣骨吸收，且激光不會(huì)直接照射種植體，切開牙齦骨面暴露種植體的內(nèi)置螺絲，用愈合帽替代內(nèi)置螺絲，保障了牙齦美觀效果和功能快速恢復(fù)[9-10]。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、VAS評(píng)分和愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，也充分說明Er：YAG激光的臨床優(yōu)勢(shì)，和文獻(xiàn)報(bào)道[11]相吻合。Er：YAG激光追求精準(zhǔn)切割，不僅節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，而且最大化控制出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有利于減輕術(shù)后疼痛和促進(jìn)術(shù)后愈合。

Er：YAG激光在口腔種植二期手術(shù)中的操作較為精細(xì)，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士、護(hù)士與患者等配合度要求較高。同時(shí)許多患者對(duì)Er：YAG激光缺乏了解或存在知識(shí)誤區(qū)，術(shù)前術(shù)中易存在恐懼、害怕心理，增加了手術(shù)護(hù)理難度[12]。有報(bào)道[13]Er：YAG激光的熱效應(yīng)可能造成周圍組織損傷，過高能量的激光不僅會(huì)增加創(chuàng)傷和疼痛程度，而且對(duì)傷口愈合和新生組織張力強(qiáng)度均有不利影響。因此應(yīng)重視Er：YAG激光術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備儀器設(shè)備的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)給予患者心理安撫、健康宣教，消除不良負(fù)性情緒，積極配合手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中完善醫(yī)護(hù)、護(hù)患配合，切割過程中及時(shí)清除產(chǎn)生的血液和唾液以及光纖頭上的消融組織，保持手術(shù)視野清晰，同時(shí)密切觀察患者的面色神情，詢問疼痛或有無其他不適，避免激光熱損傷等發(fā)生，術(shù)后指導(dǎo)患者做好愈合期的口腔清潔衛(wèi)生等[14-15]。總之，既要發(fā)揮Er：YAG激光切割軟組織的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，又要避免周圍組織熱損傷、減輕患者手術(shù)應(yīng)激疼痛和增加舒適度，實(shí)現(xiàn)Er：YAG精細(xì)手術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理的有機(jī)結(jié)合。本研究對(duì)照組有3例咀嚼功能較差，原因主要和術(shù)后感染并發(fā)癥、愈合時(shí)間延長(zhǎng)和患者術(shù)后不良口腔習(xí)慣等有關(guān)，觀察組修復(fù)效果和患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出Er：YAG激光術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理的重要性，對(duì)提高患者手術(shù)服務(wù)質(zhì)量滿意度顯著。

綜上所述，Er：YAG激光在口腔種植二期手術(shù)領(lǐng)域具有諸多應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣運(yùn)用，同時(shí)也需高度重視Er：YAG激光術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，不斷優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)護(hù)理工作，是確保手術(shù)修復(fù)效果、提高患者手術(shù)滿意度的保障。

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[收稿日期]2019-03-04

本文引用格式：朱雪濤，張朝霞，范 晶.Er：YAG激光在口腔種植二期手術(shù)中的應(yīng)用及圍手術(shù)期護(hù)理觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：128-130.