顧岳　鄭巖

[摘要]目的：探究加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下護(hù)理對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響。方法：選取2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的90例鼻中隔偏曲患者，隨機(jī)分為常規(guī)組（45例）和ERAS理念組（45例）。所有患者均行鼻中隔矯正術(shù)治療。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理，ERAS理念組則給予基于ERAS理念的護(hù)理。兩組均護(hù)理至出院。觀察并比較兩組的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、不同時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結(jié)果：ERAS理念組的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的VAS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS理念組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，顯著低于常規(guī)組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于ERAS的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善鼻中隔矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及術(shù)后生活質(zhì)量，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科理念;護(hù)理干預(yù);鼻中隔偏曲矯正術(shù);麻醉蘇醒情況;疼痛;生活質(zhì)量;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0138-04

Abstract： Objective? To explore the influence of nursing under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） on anesthesia recovery and pain of patients undergoing nasal septum deviation correction. Methods? From February 2016 to May 2018， 90 patients with nasal septum deviation were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases） and the ERAS concept group （45 cases）. All patients were treated with septoplasty. The conventional group received conventional care while the ERAS concept group received care based on ERAS concept. Both groups were nursed to discharge. The extubation time， directional force recovery time， visual analogue scale（VAS）， quality of life and complications in the two groups were observed and compared. Results? The extubation time， directional force recovery time， scores of VAS of 12h， 24h and 48h after operation in the ERAS concept group were significantly lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of quality of life in diet， sleep， psychological state， disease cognition and treatment attitude in the ERAS concept group were significantly higher than those in the conventional group（P<0.05）. The incidence of complications in the ERAS concept group was 8.89%， significantly lower than 33.33% in the conventional group（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention based on ERAS can effectively improve anesthesia recovery and postoperative quality of life of patients undergoing nasal septum correction， reduce pain degree and complication rate， and is worthy of promotion.

Key words： enhanced recovery after surgery; nursing intervention; correction of deviation of nasal septum; anesthesia recovery; pain; quality of life; complication

鼻中隔偏曲是指由于鼻外傷、發(fā)育異常、鼻腔或鼻竇腫瘤等使鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)均偏曲的一種疾病[1]。主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療，但前者只能在一定程度上治療早期癥狀，效果欠佳，手術(shù)治療較普遍[2]。但術(shù)中麻醉藥物的使用、術(shù)后疼痛、鼻腔填塞等帶來(lái)的不適仍然困擾患者，不利于術(shù)后康復(fù)。通過(guò)相應(yīng)的護(hù)理措施減輕不適程度、縮短不適持續(xù)時(shí)間對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者具有重要臨床意義[3]。快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由外國(guó)科學(xué)家所提出的一種臨床理念，在歐美國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨科圍術(shù)期管理中已經(jīng)大量應(yīng)用，現(xiàn)已被我國(guó)科學(xué)家引進(jìn)并應(yīng)用于多種外科手術(shù)的臨床護(hù)理過(guò)程中，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，但基于ERAS理念的護(hù)理尚未得到推廣，且不同層次醫(yī)院的應(yīng)用情況參差不齊，關(guān)于其在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用研究報(bào)道亦甚少[4-5]。鑒于此，本研究以2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療的患者為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比性研究，旨在為其術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施的選擇提供新的方向，現(xiàn)報(bào)道如下：

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的鼻中隔偏曲患者，總共90例，按隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)組（45例）和ERAS理念組（45例），所有患者及其家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。常規(guī)組：男性29例，女性16例;年齡34～48歲，平均年齡（40.18±3.16）歲;偏曲形式：嵴突偏曲者7例，S型偏曲者11例，距狀突偏曲者5例，C型偏曲者15例，復(fù)合偏曲者7例;偏曲部位：后位偏曲10例，前位偏曲9例，高位偏曲13例，其余形態(tài)各異的鼻嵴突和距狀突偏曲13例。ERAS理念組：男性27例，女性18例;年齡36～49歲，平均年齡（41.39±3.06）歲;偏曲形式：嵴突偏曲者8例，S型偏曲者13例，距狀突偏曲者4例，C型偏曲者14例，復(fù)合偏曲者6例;偏曲部位：后位偏曲11例，前位偏曲8例，高位偏曲15例，其余形態(tài)各異的鼻嵴突和距狀突偏曲11例。兩組性別、年齡、偏曲形式、偏曲部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻中隔偏曲的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床癥狀表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診[6];②均經(jīng)藥物治療無(wú)效，然后行鼻中隔偏曲矯正術(shù)者;③臨床資料完整，無(wú)鼻部手術(shù)史患者，年齡20歲以上，60歲以下的成年人;④意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙性疾病，具有獨(dú)立活動(dòng)的能力;⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)[7];⑥無(wú)哮喘但可伴過(guò)敏性鼻炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳性鼻中隔偏曲者;②鼻中隔矯正術(shù)失敗者;③伴有傳染性疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或器官病變者;④3個(gè)月內(nèi)參與其他研究實(shí)驗(yàn)或由于不可控因素不得不退出研究者;⑤伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉等其他鼻部疾病者;⑥伴有家族性腫瘤病史、惡性腫瘤者。

1.4 方法

1.4.1 鼻中隔矯正術(shù)：所有患者均行鼻中隔矯正術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，于雙側(cè)鼻腔進(jìn)行表面麻醉（丁卡因、腎上腺素棉片），于左側(cè)鼻腔鼻中隔前端黏膜交界位置做一個(gè)切口（C型）切開(kāi)黏膜，暴露左側(cè)鼻中隔的3條張力線，分離雙側(cè)鼻中隔黏骨膜，分離篩骨垂直板前緣的骨質(zhì)、鼻中隔軟骨、偏曲犁骨交界，咬除篩骨垂直板前端0.5cm、偏曲犁骨，切除（垂直長(zhǎng)條形，0.5cm寬）鼻中隔軟骨下端，游離對(duì)側(cè)鼻中隔軟骨，使鼻中隔軟骨和上頜骨鼻嵴的連接處分離，鑿除顎骨鼻嵴和上頜骨鼻嵴，結(jié)束手術(shù)。即刻帶氣管導(dǎo)管送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，保持濕度50%～60%，室溫22℃～25℃，連接呼吸機(jī)（氧流量2L/min，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min）并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征的變化，脫機(jī)吸空氣5min血氧飽和度>95%，即可吸痰拔除氣管導(dǎo)管，換成吸氧面罩輔助吸氧（2L/min）。

1.4.2 護(hù)理方法：常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理，包括由麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化，調(diào)節(jié)室溫22℃～25℃，靜脈輸液加熱至37℃，并用相關(guān)藥物（曲馬多、右美托咪定以及地塞米松）改善寒戰(zhàn)，術(shù)中膀胱充盈者，予以一次性導(dǎo)尿等;術(shù)后傳統(tǒng)大劑量補(bǔ)液、常規(guī)抗炎對(duì)癥治療，2d內(nèi)取出海棉，每日或隔日行鼻腔清理消毒換藥，注意加強(qiáng)病房衛(wèi)生管理，定期消毒與清潔;加強(qiáng)口咽部管理，拔管后，應(yīng)用布地奈德1mg霧化吸入10min，術(shù)后恢復(fù)即可出院并進(jìn)行定期復(fù)診等。

ERAS理念組則給予基于ERAS理念的護(hù)理。1）設(shè)立ERAS責(zé)任護(hù)理小組：5名業(yè)務(wù)精湛、責(zé)任心較強(qiáng)的護(hù)理人員、麻醉科專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家等組成，且護(hù)理人員接受麻醉科專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家等對(duì)鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期注意事項(xiàng)、術(shù)后患者功能康復(fù)指導(dǎo)、日常活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、可能并發(fā)癥、ERAS護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2）ERAS理念的護(hù)理內(nèi)容：①術(shù)前護(hù)理：手術(shù)預(yù)約中心健康教育護(hù)士在患者入院前即對(duì)其進(jìn)行積極宣教，病房護(hù)士在術(shù)前再次對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)宣教，個(gè)體化術(shù)前評(píng)估及心理疏導(dǎo)，并給予相關(guān)飲食指導(dǎo)（麻醉前6h允許進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h可口服碳水化合物），詳細(xì)告知ERAS的具體措施;術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛（主要以改變既往病房被動(dòng)服務(wù)模式為主要方向，在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下給予多模式鎮(zhèn)痛及使用非甾體抗炎藥等）;②術(shù)中護(hù)理：術(shù)中常規(guī)溫度護(hù)理的基礎(chǔ)上使用恒溫毯，并維持溫度在37℃左右，加強(qiáng)液體管理，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)液，嚴(yán)格控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入;③術(shù)后護(hù)理：采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)個(gè)體化疼痛評(píng)估，對(duì)于視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue score，VAS）≥4分者，需及時(shí)告知主管醫(yī)師按醫(yī)囑給予藥物治療，觀察1h后復(fù)評(píng)。術(shù)后早期攝入營(yíng)養(yǎng)（術(shù)后6h內(nèi)未出現(xiàn)惡心嘔吐者），若術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，需在術(shù)后10h才能進(jìn)食，采用流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食到正常飲食的過(guò)渡方案，注重補(bǔ)充維生素和蛋白質(zhì)，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物。兩組均護(hù)理至出院。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間：分別由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄兩組的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.5.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分：分別于術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組疼痛程度，其中VAS評(píng)分范圍0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。0分為無(wú)壓痛，2分為壓痛可忍受，4分為壓痛明顯勉強(qiáng)忍受，6分為稍壓后疼痛明顯，拒絕觸摸，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)分：分別采用自擬調(diào)查問(wèn)卷對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度幾方面，根據(jù)患者主觀感受對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行回答，每項(xiàng)得分1～5分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5.4 并發(fā)癥：分別記錄兩組護(hù)理過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低體溫、惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后咽痛等，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行處理，并發(fā)癥發(fā)生率以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、VAS評(píng)分、生活質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料兩兩比較。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較：ERAS理念組的拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較：兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ERAS理念組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較：ERAS理念組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，ERAS理念組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，鼻中隔偏曲發(fā)生率為15%～80%，是耳鼻咽喉科臨床上常見(jiàn)病及多發(fā)病之一[8]。鼻中隔矯正術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、對(duì)患者造成的痛苦小、操作簡(jiǎn)單易行，但作為侵入性操作，從麻醉狀態(tài)至蘇醒的過(guò)程中，由于受到麻醉藥、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及其他應(yīng)激的影響，對(duì)機(jī)體局部造成的損傷不可避免，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后必不可少[9-10]。而現(xiàn)有臨床常規(guī)護(hù)理已不能滿(mǎn)足鼻中隔矯正術(shù)患者的需求[11]。故而，采用有效措施使患者平穩(wěn)安全的度過(guò)麻醉蘇醒期是提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。中國(guó)第一屆ERAS大會(huì)提到ERAS已在許多外科專(zhuān)業(yè)、麻醉領(lǐng)域取得令人滿(mǎn)意的效果[12]?；贓RAS理念的護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)全新的系統(tǒng)化干預(yù)措施，本研究結(jié)果顯示，ERAS理念組的拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，說(shuō)明ERAS理念組麻醉蘇醒情況更佳?？紤]原因?yàn)?，低體溫會(huì)影響患者正常生理代謝，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)改變，肝腎血供減少而使麻醉藥物代謝延緩，患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[13]。而基于ERAS理念的護(hù)理，在常規(guī)溫度護(hù)理的基礎(chǔ)上加用了恒溫毯，有助于進(jìn)一步保持患者圍術(shù)期體溫正常，術(shù)后可對(duì)麻醉藥物正常代謝。加之術(shù)前心理干預(yù)及相關(guān)知識(shí)宣教有助于消除患者的陌生感、恐懼感及抵觸情緒，做到心中有數(shù)，有利于在麻醉蘇醒期保持機(jī)體內(nèi)分泌相對(duì)穩(wěn)定，從而縮短拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間[14-15]。

疼痛是鼻中隔矯正術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)，可影響患者的精神狀態(tài)，甚至血壓升高、術(shù)后躁動(dòng)等并發(fā)癥[16]。因此，有效減輕鼻中隔矯正術(shù)后患者疼痛至關(guān)重要，但最常用的藥物鎮(zhèn)痛法存在不同程度的副作用，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，ERAS理念組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組，因ERAS理念的護(hù)理干預(yù)摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)前禁食12h的理念，而是麻醉前6h禁食，麻醉前2h禁水，可在一定程度上為患者補(bǔ)充水分和能量，可提高機(jī)體耐受程度，降低鼻中隔矯正術(shù)給患者機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)[17]。多模式鎮(zhèn)痛方式可進(jìn)一步控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而有效減輕疼痛[18]。此外，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)以及健康宣教力度，可有效緩解患者的負(fù)面心理;術(shù)后早期攝入營(yíng)養(yǎng)可有效補(bǔ)償腸道營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而維持水電解質(zhì)平衡，刺激胃腸功能盡快恢復(fù)，為加速康復(fù)進(jìn)程贏得了時(shí)間[19]。控制性導(dǎo)向補(bǔ)液是ERAS重要理念之一，在傳統(tǒng)臨床治療過(guò)程中提倡通過(guò)大量補(bǔ)液來(lái)保證有效循環(huán)血容量、維持心率等生命體征，但大量補(bǔ)液有可能增加心肺負(fù)荷、導(dǎo)致組織水腫、延長(zhǎng)腸麻痹，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。以ERAS團(tuán)隊(duì)為實(shí)施主體，給予患者相應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理，可有效控制并發(fā)癥的產(chǎn)生，使得ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率（8.89%）顯著低于常規(guī)組（33.33%）?；贓RAS的護(hù)理干預(yù)更加注重術(shù)后鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、溫度護(hù)理等常規(guī)護(hù)理不夠重視的領(lǐng)域，可進(jìn)一步減少患者的術(shù)后創(chuàng)傷程度，緩解患者疼痛，進(jìn)而改善康復(fù)質(zhì)量以及生活質(zhì)量。故而，觀察組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于常規(guī)組。

綜上所述，基于ERAS的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善鼻中隔矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及術(shù)后生活質(zhì)量，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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[收稿日期]2019-09-16

本文引用格式：顧岳，鄭巖.ERAS理念下護(hù)理對(duì)鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：138-141.