史 蕾，齊進(jìn)春，耿連霞，胡 然，徐 輝，張永泰

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指當(dāng)腹壓高于最大尿道壓時，膀胱逼尿肌無收縮，尿液自尿道外口流出，多在咳嗽、大笑、打噴嚏等腹壓突然增高時發(fā)生。SUI是煩擾女性健康的常見疾病，發(fā)病率可高達(dá)30%[1]。SUI雖非致命性疾病，但因漏尿癥狀常常限制了患者的日?；顒印⑷穗H交往，易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題，被稱為“社交癌”。隨著我國女性預(yù)期壽命的延長，SUI的治療越來越受到重視。SUI的發(fā)病率雖高，但90%以上患者為輕中度SUI，而盆底肌鍛煉是推薦治療輕中度SUI的一線療法[2]，而由于盆底肌特殊的生理位置，約1/3女性無法按要求進(jìn)行盆底肌收縮，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員反復(fù)宣教指導(dǎo)后仍有部分患者無法正確進(jìn)行盆底肌鍛煉[3]。故如何選用易于掌控、便于觀察的肌群進(jìn)行鍛煉，并且有效緩解SUI癥狀是目前臨床泌尿外科醫(yī)務(wù)人員遇到的棘手問題。本研究采用抗阻力髖部肌鍛煉對輕度至中度SUI患者進(jìn)行干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年1月于我院泌尿外科門診就診的輕中度SUI患者130例，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法及就診順序，分為觀察組和對照組各65例。干預(yù)實施期間共有8例脫落，最終研究對象為觀察組60例，對照組62例。觀察組年齡43～64歲，平均(50.78±7.37)歲，身高(154.85±3.85)cm，體重(62.72±5.89)kg，患病時間(6.62±4.95)年；對照組年齡43～66歲，平均(51.89±7.97)歲，身高(153.68±4.11)cm，體重(60.53±8.7)kg，患病時間(6.12±5.1)年。2組年齡、身高、體重、患病時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕中度SUI即1 h尿墊試驗結(jié)果<10 g[4]；②溝通能力正常，有讀寫能力，生活能自理；③研究期間居住石家莊地區(qū)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有尿失禁手術(shù)史或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；②中重度高血壓、心肺疾病、妊娠；③合并精神類疾??；④4周內(nèi)發(fā)生過尿路感染。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 2組均在門診治療室接受一對一健康宣教，主要包括SUI的定義、分度、患病率、危險因素、認(rèn)識誤區(qū)、治療等，讓患者對SUI有充分的認(rèn)知，意識到鍛煉依從性對療效的重要性。觀察組實施抗阻力髖部肌鍛煉，對照組進(jìn)行常規(guī)的盆底肌鍛煉。

抗阻力的髖部肌鍛煉包括髖內(nèi)收鍛煉和髖外展鍛煉，每天鍛煉2次，共12周。①髖內(nèi)收鍛煉：患者仰臥位，足跟分開，足尖相對，將9號充氣球放入雙膝關(guān)節(jié)上5 cm處雙腿內(nèi)側(cè)位置，深吸氣同時雙膝向內(nèi)用力擠壓9號充氣球，維持?jǐn)D壓動作并屏氣，堅持5 s，緩慢呼氣同時放松，放松5 s，重復(fù)20次；②髖外展鍛煉：患者仰臥位，足跟緊貼，足尖分開向外呈V型，將抗阻力帶(Kylin Sport，抗阻力25～70磅)置于雙膝之上約5 cm處，深吸氣同時雙腿用力抵抗阻力帶向外展，注意外展時雙足間距離勿超過肩寬，維持外展動作不變并屏氣，堅持5 s，緩慢呼氣，歸位放松5 s，重復(fù)20次。盆底肌鍛煉包括盆底肌快收縮及慢收縮2個部分，每天鍛煉2次，共12周。鍛煉之前患者需排空膀胱，體位不限。①快收縮：雙膝并攏，自主收縮尾骨、恥骨周圍(肛門及陰道周圍)的肌肉，維持2 s，放松2 s，重復(fù)鍛煉20次；②慢收縮：雙膝并攏，自主收縮尾骨、恥骨周圍(肛門及陰道周圍)的肌肉，維持10 s，放松10 s，重復(fù)鍛煉20次。

1.2.2評價指標(biāo) 尿失禁次數(shù)評分：采用問卷式方法進(jìn)行評分。每周漏尿次數(shù)少于2次，評分為1分；每周漏尿2～3次，評分為2分；每周漏尿4～7次，評分為3分；每天漏尿次數(shù)超過1次，評分為4分；總是漏尿，評分為5分。1 h尿墊試驗漏尿量：囑患者排尿后佩戴已稱重的干燥尿墊，進(jìn)水500 mL，休息10 min，開始做指定的一系列動作，50 min后移除尿墊并稱重，計算出漏尿量。

1.2.3資料收集 研究對象入組前，成立研究小組，由泌尿外科醫(yī)生、技師、護(hù)士及護(hù)理研究生6名成員組成，統(tǒng)一接受培訓(xùn)，以保證資料收集的準(zhǔn)確性及宣教的同質(zhì)性。研究小組成員于干預(yù)前、干預(yù)12周后收集資料。

1.2.4質(zhì)量控制 研究小組成員在門診治療室單獨(dú)為患者宣教干預(yù)鍛煉方法，并進(jìn)行效果評價。觀察組及對照組各成立微信群，通過在群內(nèi)定期推送相關(guān)SUI知識、鍛煉方法、鍛煉的益處、堅持鍛煉的重要性等內(nèi)容；鼓勵患者鍛煉后在群內(nèi)打卡并利用同伴教育，鼓勵彼此之間正向溝通，保證其鍛煉的依從性。每周研究小組成員與患者電話溝通，及時解答其鍛煉中的疑惑，對其堅持鍛煉的行為給予肯定。為保證按時復(fù)診，提前1周打電話提醒患者合理安排復(fù)診時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后尿失禁次數(shù)評分比較 干預(yù)前，2組尿失禁次數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周后，2組尿失禁次數(shù)評分低于干預(yù)前，觀察組尿失禁次數(shù)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后尿失禁次數(shù)評分比較Table 1 Comparison of urinary incontinence scores before and after intervention between two groups 分)

*P值<0.05與干預(yù)前比較(配對t檢驗)

2.22組干預(yù)前后1 h尿墊試驗比較 干預(yù)前，2組1 h尿墊試驗漏尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周后，2組1 h尿墊試驗漏尿量明顯低于干預(yù)前，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后1 h尿墊試驗比較Table 2 Comparison of one hour urinary pad test before and after intervention between two groups

*P值<0.05與干預(yù)前比較(配對t檢驗)

3 討 論

SUI是困擾約1/4女性人群常見的排尿功能障礙性疾病，其漏尿癥狀隨年齡的增長逐漸加重，嚴(yán)重危害健康，大大降低了女性的生活質(zhì)量[5]。鑒于中國特殊的文化背景，SUI的就診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他國家，且患者更趨向于選擇能夠居家自行鍛煉的治療方式。膀胱頸尿道支撐系統(tǒng)變?nèi)跏谴偈筍UI發(fā)病的主要原因，尤其是盆底肌的改變，故正確盆底肌鍛煉能夠促進(jìn)功能恢復(fù)，有效緩解SUI[6-7]。但由于盆底肌所處位置較深，不易觀測其收縮，并且約30%女性對盆底肌的辨別存在難度，臨床上常會遇到經(jīng)醫(yī)務(wù)人員反復(fù)宣教后，患者依舊無法掌握正確的盆底肌鍛煉方法，且研究者在評價盆底肌鍛煉的準(zhǔn)確性也較為困難[8]。本研究采取的髖部肌鍛煉方法，易于掌握，便于評價，干預(yù)后患者漏尿量顯著減少，漏尿次數(shù)明顯降低，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

本研究實施抗阻力髖部肌鍛煉時，臀中肌、臀小肌、閉孔肌、腹橫肌、恥骨肌、股薄肌、大收肌、長收肌、短收肌等均主動參與收縮，尿道外括約肌及盆底肌則被動參與收縮。髖部肌鍛煉時參與主動收縮的肌群均是進(jìn)行日常活動的常用肌群，機(jī)體對其控制十分容易；且這些肌群的位置相對較表淺，肌肉舒縮在體表即可觸摸，鍛煉的方法是可視的，便于研究小組成員給予形象化的指導(dǎo)及檢查鍛煉的準(zhǔn)確性。周宏等[9]研究顯示，髖部肌功能鍛煉半年后，患者尿失禁癥狀可明顯改善。趙祥虎等[10]研究表明，對于SUI患者輔以腹橫肌鍛煉為主的呼吸訓(xùn)練可明顯提高盆底肌肌電值，減少漏尿量，更好地改善尿失禁的臨床癥狀。提示髖部肌鍛煉能顯著改善SUI患者尿失禁癥狀。

盆底肌的功能與SUI患者尿失禁癥狀息息相關(guān)，并受協(xié)同肌的支持與影響[6]。國外研究顯示當(dāng)臀部肌和髖內(nèi)收肌收縮時盆底肌的肌電活動度亦大幅增高，甚至高于盆底肌收縮時[11]；有研究表明腹橫肌的部分肌纖維與盆底肌是相同的，兩者之間存在天然的反射協(xié)同作用，以鍛煉腹橫肌為主的深呼吸訓(xùn)練能更好的激活以一類盆底肌為主的深層盆底肌[12]；Okumura等[13]研究顯示，經(jīng)過髖部肌鍛煉后盆底肌張力明顯增加，進(jìn)而促進(jìn)功能的恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，越來越多的研究者關(guān)注人體內(nèi)部整體肌群間的相互關(guān)系，髖部鍛煉時參與的恥骨肌、閉孔內(nèi)肌、腹橫肌、臀中肌等均已被證實是協(xié)同盆底肌舒縮的肌群，肌間的共同運(yùn)動增加了協(xié)同肌與盆底肌之間的相互支持與協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而促進(jìn)盆底肌功能的恢復(fù)[5，14]，SUI患者進(jìn)行髖部肌鍛煉后漏尿次數(shù)及漏尿量的減少可能與以上機(jī)制有關(guān)。

本研究觀察組接受抗阻力髖部肌鍛煉指導(dǎo)時，研究小組的成員可進(jìn)行現(xiàn)場演示，并對患者鍛煉的準(zhǔn)確性及時評價，發(fā)現(xiàn)不足時，可現(xiàn)場給予糾正，進(jìn)而保證患者掌握正確的鍛煉方法。而盆底肌處于骨盆腔內(nèi)，從身體外觀上無法看到更無法觸摸，研究小組成員無法進(jìn)行可視化演示及觀察患者鍛煉的準(zhǔn)確性，不能確保鍛煉的正確性[6]。故髖部肌鍛煉較盆底肌鍛煉易于掌握，便于評價。本研究研究小組成員通過電話溝通了解患者具體情況，給予個體化指導(dǎo)，并對鍛煉中存在的問題進(jìn)行匯總，對于共性問題在微信平臺中推送解決方案；鼓勵患者堅持鍛煉在微信群內(nèi)每日打卡，營造同伴教育氛圍，相互之間彼此鼓勵，增加依從性[15]。在鍛煉的過程中干預(yù)8周進(jìn)行的復(fù)診，增加研究小組成員與患者面對面的溝通機(jī)會，利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，并對患者進(jìn)行正性引導(dǎo)，增加其鍛煉的主觀意愿及康復(fù)的信心。

綜上所述，抗阻力髖部肌鍛煉能有效緩解SUI的癥狀，簡單易行，便于觀察鍛煉的準(zhǔn)確性，具有臨床推廣意義。但本研究樣本量較小，缺乏對于遠(yuǎn)期療效的進(jìn)一步評估，在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，觀察遠(yuǎn)期療效。