張曉欲，左金玲，李桂榮

(1.河北省唐山市婦幼保健院婦一科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)二科，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市婦幼保健院婦科門診，河北 唐山 063000)

子宮內(nèi)膜癌作為三大婦科惡性腫瘤之一，較為常見。在西方國家，子宮內(nèi)膜癌的年發(fā)病率為15/10萬～20/10萬，約占婦科惡性腫瘤的7%；在中國，子宮內(nèi)膜癌每年新發(fā)病例15 900例，約占婦科惡性腫瘤的3%[1]。原發(fā)性輸卵管癌是一種少見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率僅占婦科惡性腫瘤的0.1%～1.8%[2]。子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌較罕見，且術(shù)前診斷難度較大。本研究系統(tǒng)性回顧分析1例子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌患者的病例資料，總結(jié)其術(shù)前診斷及治療方法。

1 臨 床 資 料

患者，女性，61歲，主因絕經(jīng)14年，陰道不規(guī)則出血半月于2019年3月8日入院。患者14年前自然絕經(jīng)，半個(gè)月前開始出現(xiàn)陰道少量出血，淺紅色，呈點(diǎn)滴狀，伴陰道排液，無異味，無腹痛等不適，未診治。7 d前于我院就診，行盆腔彩色超聲提示：宮腔內(nèi)低回聲區(qū)，考慮子宮內(nèi)膜病變，宮體左上方實(shí)性病變，肌瘤？宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。門診行診刮術(shù)，病理回報(bào)：低分化癌(宮內(nèi)物)?；颊呒韧?3年前因乳腺癌行左乳切除術(shù)，術(shù)后口服藥物(具體藥名不詳)預(yù)防復(fù)發(fā)治療5年。生育史：孕3產(chǎn)1。家族史：父母均去世，其三兄長分別患“肺癌、胃癌、膀胱癌”去世。

入院查體：陰道檢查示已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸光滑，萎縮變小，子宮水平位，正常大小，質(zhì)中，活動可，無壓痛，左側(cè)附件區(qū)增厚，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)無壓痛，未觸及明顯包塊。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：盆腔增強(qiáng)核磁提示①子宮腔內(nèi)占位，考慮惡性；②左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，考慮卵巢癌；③盆腔兩側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；④子宮肌瘤；⑤盆腔少量積液。胸部及上腹部CT提示：①左乳缺如；②右肺上葉尖段混合磨玻璃密度影，性質(zhì)待定，建議隨診明確診斷；③左肺上葉鈣化灶；④左肺上葉尖后段局限性慢性炎癥；⑤上腹部CT平掃+增強(qiáng)未見明顯異常。腫瘤系列提示：CA125為54.4 kU/L，高于正常，其余均正常范圍。

患者入院診斷子宮內(nèi)膜癌，盆腔MRI提示左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，考慮卵巢癌可能，與患者及家屬溝通后，同意行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，術(shù)中切除左側(cè)附件送術(shù)中冰凍病理。術(shù)中見：子宮萎縮，外觀飽滿，左側(cè)輸卵管明顯增粗增大(圖1)，可見實(shí)性腫物，大小約7 cm×6 cm×5 cm，包膜完整，左側(cè)卵巢萎縮，外觀正常。右側(cè)附件外觀正常。術(shù)中剖視子宮見：宮腔近宮底后壁異常增生病灶，大小約3 cm×3 cm，>1/2肌層。左側(cè)附件快速病理提示：漿液性癌(左側(cè)附件)，輸卵管原發(fā)，卵巢未見癌累及。腹腔沖洗液未查見癌細(xì)胞。術(shù)中行腹腔鏡擴(kuò)大子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除+大網(wǎng)膜活檢術(shù)+腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)+粘連分解術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：①左側(cè)附件漿液性癌(高級別)，未累及左側(cè)卵巢；②子宮內(nèi)膜漿液性癌(高級別)，浸潤深度>子宮肌層的1/2，未累及宮頸管，見有脈管癌栓；③子宮多發(fā)性平滑肌瘤，子宮頸慢性炎癥，宮頸管息肉；④右側(cè)卵巢白體，輸卵管慢性炎癥，均未見癌轉(zhuǎn)移；⑤大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜均未見癌轉(zhuǎn)移；⑥盆腔左側(cè)淋巴結(jié)1/4枚癌轉(zhuǎn)移；盆腔右，淋巴結(jié)0/5枚癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)附件免疫組織化學(xué)：雌激素受體(estrogen receptor,ER)(灶+)，孕激素受體(progesterone receptor,PR)(-)，P53(錯(cuò)義突變，80%+)，P16(彌漫強(qiáng)+)，WT1(+)。子宮內(nèi)膜免疫組織化學(xué)：ER(+)，PR(-)，C-erbB-2(-)，P53(錯(cuò)義突變，80%+)，Ki67(70%+)，WT1(+)，P16(彌漫強(qiáng)+)，胰島素樣生長因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(IMP3)(弱+)，腫瘤抑制基因(PTEN)(弱+)。

圖1 子宮內(nèi)膜癌及輸卵巢管癌大體標(biāo)本

2 討 論

2.1子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌是一種較為常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。其常見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，平均發(fā)病年齡為60歲。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但將子宮內(nèi)膜癌分為2型：Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴性疾病，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確。大量研究表明，子宮內(nèi)膜癌的高危因素[3]主要有肥胖、糖尿病史、高血壓史(子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征)、口服避孕藥、經(jīng)產(chǎn)狀況、不孕癥、吸煙等。子宮內(nèi)膜癌患者早期可無明顯臨床癥狀，有癥狀者主要的表現(xiàn)為異常子宮出血、絕經(jīng)后陰道流血、陰道排液。<5%的子宮內(nèi)膜癌患者沒有明確的臨床癥狀[4]。子宮內(nèi)膜癌的病理類型包括內(nèi)膜樣癌(80%～90%)，漿液性癌(1%～9%)、黏液性癌(5%)、透明細(xì)胞癌(<5%)、癌肉瘤(少見)。其診斷方法包括陰道超聲、核磁共振成像和子宮內(nèi)膜活檢。根據(jù)最新版美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG) 指南[5]，絕經(jīng)后出現(xiàn)異常子宮出血的患者，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥4 mm時(shí)，則需行子宮內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜病變。目前，子宮內(nèi)膜活檢已成為子宮內(nèi)膜癌的首選診斷方法。而磁共振成像可術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌分期，提高判斷腫瘤擴(kuò)散的準(zhǔn)確率，最近研究表明彌散加權(quán)成像磁共振對子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤、宮頸間質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性分別為74%～98%、86%～88%、87%～94%[6-7]。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)的目的是病理分期，確定病變范圍及預(yù)后相關(guān)因素，最大限度地切除肉眼可見病灶。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對于Ⅰ期、高中分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)式為全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)。對于Ⅱ期患者術(shù)式為廣泛性全子宮切除+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中均應(yīng)留取腹腔沖洗液及子宮剖視。術(shù)后根據(jù)不同期別及病理分化程度，必要時(shí)輔以放療、化療及藥物治療。影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的高危因素有年齡>60歲、深肌層浸潤、低分化、漿液性或者透明細(xì)胞癌、脈管浸潤。中晚期子宮內(nèi)膜癌(Ⅱ～Ⅳ期)患者，尤其是特殊病理類型(如漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌) 的治療效果及預(yù)后差，手術(shù)難度大，5年生存率僅為25%～30%。該病例患者術(shù)后病理提示病理類型為漿液性腺癌且有深肌層浸潤，因此術(shù)后輔助化療。

2.2原發(fā)性輸卵管癌 原發(fā)性輸卵管癌是一種少見的婦科惡性腫瘤[8]，發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前主要?dú)w于環(huán)境和基因[9]。有研究表明，長期激素替代[10]、慢性盆腔炎性疾病[11]、BRCA-1和 BRCA-2基因突變的攜帶者[12]均增加輸卵管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性輸卵管癌的典型臨床癥狀是不規(guī)則陰道流液、腹痛和腹部包塊，但僅有15%的患者會出現(xiàn)三聯(lián)征。由于其發(fā)病隱匿、缺乏典型的臨床癥狀，輸卵管癌的術(shù)前診斷比較困難。主要的影像學(xué)檢查，包括超聲及CT或MRI。超聲常表現(xiàn)為附件區(qū)一側(cè)或雙側(cè)探及臘腸狀、梨形或長橢圓形腫物，內(nèi)回聲不均；CT主要表現(xiàn)為梭形、蛇形或臘腸形的附件區(qū)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性腫物，密度與軟組織密度接近[13]；在MRI上常表現(xiàn)為帶有乳頭狀突起的囊實(shí)性復(fù)合物，在T1WI 上為低信號，在T2WI上則為均一的高信號。但是其影像需與輸卵管積液、輸卵管積膿及卵巢惡性腫瘤相鑒別。另外，CA125在80%以上的輸卵管癌患者中呈高水平，且可評價(jià)輸卵管癌的疾病發(fā)展及復(fù)發(fā)，但其特異性較差，不能用于早期診斷。輸卵管癌的治療主要為手術(shù)治療，其主要治療目的是最大程度地減滅腫瘤。手術(shù)范圍包括子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除，腹腔沖洗脫落細(xì)胞檢查，腹膜活檢，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)的切除。術(shù)后輔助化療在輸卵管癌的治療中也扮演了重要角色，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是在輔助治療中最被推薦的[14]。

2.3原發(fā)雙癌的診斷 原發(fā)性輸卵管癌術(shù)前診斷較困難，易誤診為卵巢癌、卵巢腫瘤或輸卵管妊娠，大多數(shù)為術(shù)中病理或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)。目前，原發(fā)性輸卵管癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤來源于輸卵管黏膜，鏡下主要為輸卵管黏膜受累并呈乳頭狀結(jié)構(gòu)；②腫瘤組織學(xué)來源為輸卵管黏膜上皮；③可見由良性至惡性的移行區(qū)；④卵巢和子宮內(nèi)膜正?；蝾愃朴谳斅压馨┑牟±韺W(xué)形態(tài)，但腫瘤體積必須小于輸卵管腫瘤[15]。符合任意一條即可明確診斷。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，該患者術(shù)中剖視子宮及輸卵管，子宮內(nèi)膜癌組織體積明顯小于輸卵管腫瘤體積，且術(shù)中冰凍病理診斷為：漿液性癌(左側(cè)附件)，輸卵管原發(fā)。輸卵管癌較少見，與子宮內(nèi)膜癌同時(shí)出現(xiàn)時(shí)需鑒別雙原發(fā)癌或者轉(zhuǎn)移癌：①內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移輸卵管，常見，一般內(nèi)膜腫瘤大，輸卵管腫瘤小，內(nèi)膜及卵巢腫瘤具有相同的組織學(xué)分型及分級；②輸卵管癌轉(zhuǎn)移至內(nèi)膜，少見，一般輸卵管腫瘤大，內(nèi)膜腫瘤小，良性內(nèi)膜背景，兩者具有相同或相似的組織學(xué)分型及分級；③內(nèi)膜癌和輸卵管癌均原發(fā)，也常見，一般內(nèi)膜癌無或僅有表淺肌層浸潤，輸卵管癌為早期且不伴輸卵管外廣泛播散，兩者組織學(xué)類型不同或相同均可[16]。該患者輸卵管漿膜完整，雖然內(nèi)膜癌組織類型與輸卵管癌相同，但其病灶達(dá)深肌層(大于1/2肌層)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為內(nèi)膜癌常見的轉(zhuǎn)移途徑，輸卵管包膜完整，故認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌為原發(fā)，診斷：子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌ⅢC1期、原發(fā)性高級別漿液性輸卵管癌ⅠA期。

2.4明確原發(fā)性雙癌或轉(zhuǎn)移癌的意義 子宮內(nèi)膜輸卵管原發(fā)性雙癌與原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌伴輸卵管轉(zhuǎn)移或原發(fā)性輸卵管癌伴子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移，此三類患者在臨床表現(xiàn)、病理特征及術(shù)前輔助檢查上有很多相似之處，易被誤診。此例患者如為子宮內(nèi)膜癌伴輸卵管轉(zhuǎn)移，診斷為子宮內(nèi)膜癌ⅢC1期，如輸卵管癌伴子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移，診斷為輸卵管癌ⅢA1期。雖手術(shù)治療范圍相同，但明確其診斷仍有其必要性。有研究表明，子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌患者的預(yù)后優(yōu)于子宮內(nèi)膜癌伴輸卵管轉(zhuǎn)移及輸卵管癌伴子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移者。鄧澤文等[17]研究顯示，子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌患者的5年生存率為81.56%，高于子宮內(nèi)膜癌伴輸卵管、卵巢轉(zhuǎn)移患者。Bese等[18]報(bào)道原發(fā)性雙癌的10年生存率明顯高于轉(zhuǎn)移性癌。大量研究表明，原發(fā)性雙癌患者預(yù)后優(yōu)于子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌伴轉(zhuǎn)移者，5年生存率為65%～85%[19-20]。兩個(gè)部位病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，其預(yù)后好于不同病理類型的雙癌[21]。目前研究顯示，患者年齡、輸卵管癌分期、子宮內(nèi)膜癌分級和肌層浸潤深度是影響子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌預(yù)后的重要因素[22]。

目前研究表明，多種原發(fā)性惡性腫瘤與單個(gè)惡性腫瘤的治療方案相似。子宮內(nèi)膜癌和輸卵管癌均以手術(shù)為主，手術(shù)方式為廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)切除大網(wǎng)膜及闌尾。根據(jù)腫瘤國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期及其分化程度進(jìn)一步?jīng)Q定術(shù)后輔助治療方案。該患者術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)方式為腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)，術(shù)中左附件快速病理提示原發(fā)性輸卵管癌，手術(shù)范圍沒變，但該患者僅進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢，未行大網(wǎng)膜切除術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第7天給予卡鉑+多西他賽第1療程靜脈化療，截稿時(shí)患者病情平穩(wěn)，第6個(gè)療程化療結(jié)束。

總之，子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌非常罕見，術(shù)前容易誤診或漏診，明確診斷難度較大。術(shù)前充分進(jìn)行病情評估、仔細(xì)分析輔助檢查、術(shù)中附件及子宮剖視是十分重要的，必要時(shí)雙附件行術(shù)中病理檢查。由于研究資料顯示原發(fā)性雙癌患者的預(yù)后明顯好于轉(zhuǎn)移性癌患者，因此明確腫瘤來源、多部位腫瘤是否均原發(fā)或是轉(zhuǎn)移腫瘤十分必要，對手術(shù)方式的選擇及術(shù)后輔助治療的選擇有重要指導(dǎo)作用。在子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌原發(fā)性雙癌的治療中，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌的分期、分級、輸卵管癌的分期、患者年齡等，合理選擇治療方式。目前，由于子宮內(nèi)膜癌合并輸卵管癌原發(fā)性雙癌發(fā)病率低，樣本量小，具體的治療效果及預(yù)后還需要大樣本量隨訪。