宋 賀，張金峰，唐 蕊，左書(shū)浩，蘇現(xiàn)輝

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 石家莊 050011;2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 石家莊 050011)

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率和致死率較高，并且呈現(xiàn)出一定的年輕化趨勢(shì)，已成為世界各國(guó)致殘、致死性疾病[1]。缺血性腦卒中是常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，其占比高達(dá)75%～80%[2]。靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中的主要治療手段之一，通過(guò)開(kāi)通閉塞血管，促進(jìn)血流再通，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，但是大量臨床研究認(rèn)為，該治療手段存在一定的不足，如時(shí)間窗相對(duì)窄、再通率較低等，導(dǎo)致治療效果欠佳[3]。血管內(nèi)介入治療是常見(jiàn)的急性缺血性腦卒中治療手段，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓和血管內(nèi)支架機(jī)械取栓，相較于靜脈溶栓治療，其在擴(kuò)大溶栓藥物接觸面積、縮短溶栓時(shí)間、減少溶栓藥物量等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[4]。急性缺血性腦卒中的發(fā)病，炎性因子的過(guò)度表達(dá)可能會(huì)加重神經(jīng)功能缺損癥狀，導(dǎo)致預(yù)后受到影響[5]。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)在細(xì)胞炎性因子中較為常見(jiàn)，其表達(dá)對(duì)急性缺血性腦卒中患者的治療和預(yù)后影響如何，目前并無(wú)太多報(bào)道。為此，本研究納入120例急性缺血性腦卒中患者，對(duì)血管內(nèi)介入治療進(jìn)行分析研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2019年1月在我院行血管內(nèi)介入療法治療的急性缺血性腦卒中患者60例為觀察組，接受藥物靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者60例為對(duì)照組。觀察組男性32例，女性28例，年齡32～79歲，平均(56.23±4.49)歲，發(fā)病時(shí)間2～11 h，平均(6.23±1.57) h。對(duì)照組男性34例，女性26例，年齡34～78歲，平均(56.34±4.57)歲，發(fā)病時(shí)間2～10 h，平均(6.12±1.51) h。2組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診；③年齡20～80歲；④發(fā)病時(shí)間≤12 h；⑤簽署知情同意書(shū)；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外出血性腦卒中患者；②預(yù)期生存期<1年者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；④造影劑過(guò)敏者；⑤近1個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者；⑥CT顯示大面積梗死者。

1.2方法 2組均采取常規(guī)阿司匹林腸溶片(甘肅祁連山藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H62021159)抗感染、甘露醇注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021161)脫水、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

觀察組采用血管內(nèi)介入治療，行全腦血管造影術(shù)，局部麻醉，改良Seldinger穿刺法將6 F導(dǎo)管鞘置入血管，主動(dòng)脈弓造影后，確定血管阻塞部位。以患者的實(shí)際情況，選擇造影導(dǎo)管，行全腦動(dòng)脈造影，目的在于確定動(dòng)脈的閉塞部位及血管代償情況。根據(jù)造影情況，分2種情況處理：①未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞或者穿支血管造影差，選擇受病變對(duì)側(cè)，或者穿支顯影差的一側(cè)動(dòng)脈主干，靜脈滴注10萬(wàn)U尿激酶，后續(xù)視患者情況，給予患者尿激酶2萬(wàn)U/min，密切觀察患者的各項(xiàng)體征和癥狀15 min可結(jié)束治療。②發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈閉塞，借助6 F導(dǎo)引導(dǎo)管，將微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過(guò)血栓，微導(dǎo)管造影對(duì)血管閉塞的具體部位予以確定，SolitaireAB支架釋放成形后觀察造影，持續(xù)5 min，將支架回收，利用導(dǎo)引導(dǎo)管回抽碎血栓，15 min進(jìn)行造影。血管再通良好停止取栓，否則重復(fù)支架取栓(重復(fù)取栓次數(shù)不得超過(guò)3次)。

對(duì)照組采用靜脈溶栓治療，溶栓藥物為阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20110052)，劑量為0.9 mg/kg，分2個(gè)部分進(jìn)行。10%于最初10 min內(nèi)以靜脈滴注的形式完成給藥；余下90%該品溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，持續(xù)靜脈滴注1 h。

1.3觀察指標(biāo) 于溶栓前、溶栓后即刻、溶栓10 d后比較2組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[7](National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、血管再通評(píng)分，F(xiàn)IB、HCY水平，格拉斯哥預(yù)后[7](Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分。采用NIHSS評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損情況，包含對(duì)意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等方面的評(píng)判，評(píng)分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。血管再通評(píng)價(jià)，根據(jù)血管再通情況，血管完全再通2分，血管部分再通1分，血管再通失敗0分。血清FIB、HCY水平檢測(cè)，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者肘靜脈血5 mL，抗凝并行3 000 r/min離心10 min，靜置15 min后，取上層血清，保存于-30 ℃的冰箱中待檢。FIB采用全自動(dòng)血凝儀(日本 Sysmex-CS5100)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為比濁法，試劑盒統(tǒng)一購(gòu)自上海語(yǔ)純生物科技有限公司。HCY采用全自動(dòng)生化分析儀(西門(mén)子 Advia2400)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為循環(huán)酶法，試劑盒統(tǒng)一購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明操作，保證檢測(cè)的質(zhì)量合格。GOS預(yù)后評(píng)分，5分，恢復(fù)良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分，死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組NIHSS評(píng)分和血管再通評(píng)分比較 2組NIHSS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，血管再通評(píng)分呈升高趨勢(shì)，觀察組NIHSS評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組，血管再通評(píng)分升高幅度大于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組NIHSS評(píng)分和血管再通評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIHSS scores and recanalization scores between two groups 分)

2.22組FIB和HCY水平比較 2組FIB和HCY水平均呈降低趨勢(shì)，觀察組FIB和HCY水平降低幅度大于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組FIB和HCY水平比較Table 2 Comparison and analysis of FIB and HCY between two groups

2.32組GOS評(píng)分比較 2組GOS評(píng)分呈升高趨勢(shì)，觀察組GOS評(píng)分升高幅度大于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組GOS評(píng)分比較Table 3 Comparison of GOS prognostic scores between two groups 分)

3 討 論

急性缺血性腦卒中患者的致殘率極高，患者病后需要長(zhǎng)期的治療和康復(fù)，在此過(guò)程中容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，并且可能致殘，需要高額的經(jīng)濟(jì)支出，嚴(yán)重增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者和家庭成員的生存質(zhì)量，而多數(shù)患者存在心理和認(rèn)知障礙，也在一定程度上加重了社會(huì)不穩(wěn)定因素。如何安全有效地治療缺血性腦卒中患者，盡快開(kāi)通閉塞血管，血流再通，以挽救缺血半暗帶腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率和致死率，一直是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的實(shí)際問(wèn)題[8]。目前，溶栓治療是早期急性缺血性腦卒中不可缺少的內(nèi)容，包括靜脈溶栓治療和血管內(nèi)介入治療。靜脈溶栓通過(guò)靜脈滴注溶栓藥物，達(dá)到開(kāi)通閉塞血管、促進(jìn)血流再通的目的，具有良好的溶栓效果，但是其局限性也影響了推廣使用，效果往往不佳。靜脈溶栓治療的時(shí)間窗相對(duì)窄，不能超過(guò)4.5 h，否則就不能考慮靜脈溶栓治療；靜脈溶栓治療的血管再通率容易受到患者情況的影響，對(duì)于大血管閉塞卒中患者血管再通率較低[9]。

血管內(nèi)介入治療包括動(dòng)脈溶栓及支架機(jī)械取栓技術(shù)，相較于靜脈溶栓治療，其有著明顯的優(yōu)勢(shì)：①時(shí)間窗延長(zhǎng)，前循環(huán)延長(zhǎng)至8 h，后循環(huán)甚至12～24 h；②使用溶栓藥物能夠進(jìn)一步增強(qiáng)溶栓作用，減少溶栓藥物使用量；③提高閉塞血管再通率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。由此看來(lái)，對(duì)于已經(jīng)超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗或者靜脈溶栓效果不佳的急性缺血性腦卒中患者，血管內(nèi)介入治療為其提供了進(jìn)一步開(kāi)通血管的治療方法和機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，2組NIHSS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，血管再通評(píng)分和GOS評(píng)分呈升高趨勢(shì)，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，血管再通評(píng)分以及GOS預(yù)后評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明血管內(nèi)介入治療在臨床效果和預(yù)后方面均優(yōu)于靜脈溶栓治療。主要是因?yàn)檠軆?nèi)介入治療，無(wú)論動(dòng)脈內(nèi)溶栓還是血管內(nèi)支架機(jī)械取栓，治療濃度較靜脈溶栓大，且治療時(shí)間均較靜脈溶栓延長(zhǎng)，增加了溶栓藥物與栓子的接觸面積，有利于減少局部溶栓藥物，不僅達(dá)到了縮短溶栓時(shí)間的目的，還為改善預(yù)后奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[11]。

研究表明，急性缺血性腦血管疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，炎性反應(yīng)對(duì)腦組織的損傷一直存在，炎性因子水平較高會(huì)加重缺血腦組織神經(jīng)功能的損傷[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)是腦卒中疾病的作用機(jī)制之一，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)炎性因子的改善，可對(duì)患者癥狀和預(yù)后的改善奠定基礎(chǔ)[12]。血清FIB和HCY是常見(jiàn)的細(xì)胞炎性因子，與諸多急性缺血性腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，是監(jiān)測(cè)急性缺血性腦卒中的重要指標(biāo)，具有較高的特異度和敏感度[13]。特別是血清HCY，已被臨床研究證實(shí)是急性缺血性腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。FIB作為一種Ⅱ類(lèi)血漿蛋白，是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，對(duì)血液循環(huán)和血漿黏度產(chǎn)生重要影響，若含量越高，則說(shuō)明血漿黏度越高[14]。本研究結(jié)果顯示，2組FIB和HCY水平降低趨勢(shì)，觀察組FIB和HCY水平降低幅度大于對(duì)照組，表明血管內(nèi)介入療法治療急性缺血性腦卒中，可降低血清FIB和HCY水平，抑制相關(guān)細(xì)胞炎性因子的過(guò)度表達(dá)，可能與血管內(nèi)介入治療時(shí)，溶栓藥物與栓子擁有更大的接觸面積，迅速提高了病變動(dòng)脈內(nèi)的局部藥物濃度，從而對(duì)細(xì)胞炎性因子作用更強(qiáng)有關(guān)[15]。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療急性缺血性腦卒中可有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)患者血管再通，有利于降低血清FIB和HCY水平，抑制炎性介質(zhì)的過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而改善預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。