吳剛

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院 普通外科，河南 南陽(yáng)473125）

膽管結(jié)石是指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病因素主要有遺傳、肥胖、膽道蛔蟲、飲食不規(guī)律等，一般無明顯臨床癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，典型的臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸［1］。 因肝內(nèi)膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異較多且因結(jié)石和膽道炎癥使正常結(jié)構(gòu)消失，無法通過其他姑息性手術(shù)和治療解除梗阻和炎癥，因此，目前臨床上對(duì)于膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主。 隨著腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，逐漸廣泛應(yīng)用于各種肝癌、肝臟移植以及肝膽管結(jié)石患者中［2］，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)也被廣泛認(rèn)可，但是，上述術(shù)式在手術(shù)過程中不可避免地會(huì)對(duì)Oddis 括約肌的結(jié)構(gòu)和功能造成一定影響，術(shù)后患者出現(xiàn)十二指腸液返流、結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道感染的幾率大大增加［3］。 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，越來越多的醫(yī)師根據(jù)患者病情選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得了較好的臨床效果。 本研究回顧性分析我院收治的120 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，旨在為臨床左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者選擇適宜手術(shù)方式提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016 年2 月至2018 年2 月期間來我院進(jìn)行手術(shù)治療的120 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中行經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)的60 例患者設(shè)為觀察組，行傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)的60 例患者設(shè)為對(duì)照組。 觀察組患者中男性42 例，女性18 例，平均年齡 （65.25±21.05） 歲，膽總管直徑 （10.25±5.02） mm。 對(duì)照組患者中男性44 例，女性16 例，平均年齡 （66.85±22.48） 歲，膽總管直徑 （11.02±5.45） mm。 兩組患者的性別、年齡、膽總管直徑等一般資料比較，差異不顯著 （P＞0.05），具有可行性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第七版 《內(nèi)科學(xué)》； ②影像學(xué)資料和病理學(xué)診斷結(jié)果符合左肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ③患者自愿采取手術(shù)治療，且只在一側(cè)肝臟進(jìn)行。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無手術(shù)指征患者； ②手術(shù)過程中上腹部黏連明顯，嚴(yán)重影響手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量者； ③精神異常者，其他腫瘤患者，吸毒人員，交流困難者； ④出現(xiàn)嚴(yán)重胸腔或者腹腔積液者。 本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。

1.3 治療方法 所有患者入院后，常規(guī)進(jìn)行檢查，主要檢查內(nèi)容有血、尿、便常規(guī)，肝功能，腎功能，凝血功能以及影像學(xué)檢查等。 觀察組采取經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)，患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)技術(shù)確定患者肝內(nèi)膽管結(jié)石位置，術(shù)前7 d 在超聲引導(dǎo)下于肋弓下緣和劍突下的腹壁處經(jīng)皮穿刺目標(biāo)膽管，并放置8 F 導(dǎo)管引流。 手術(shù)開始后，患者采取局部麻醉方法，將引流出的膽汁用引流管回抽干凈，放置超滑導(dǎo)絲，根據(jù)患者實(shí)際情況，建立16 F 或18 F 肝膽道瘺道。 拔出配以適宜鞘管套的擴(kuò)張器，建立與外界相互連通的瘺管，完成膽道造瘺，將電子膽道鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道，找到膽管結(jié)石后采用網(wǎng)籃碎石系統(tǒng)取石，經(jīng)膽道反復(fù)沖洗肝內(nèi)外膽管，將結(jié)石沖出，并經(jīng)膽道鏡探査確保無結(jié)石殘留，常規(guī)生理鹽水沖洗膽道，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。 對(duì)照組采取常規(guī)開腹肝切除術(shù)，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施氣管插管和全身麻醉，手術(shù)步驟嚴(yán)格按照開腹左半肝切除術(shù)的手術(shù)診療操作規(guī)范進(jìn)行，術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染措施。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及平均住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)； 術(shù)后隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、切口感染、膽瘺以及出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

平均住院時(shí)間（d）觀察組 60 245.25±42.25 356.22±94.02 15.42±2.15對(duì)照組 60 212.21±40.18 436.59±113.48 18.56±3.14 t 4.389 4.224 6.391 P 0.000 0.000 0.000組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，顯著低于對(duì)照組的30.0% （P＜0.05）。 見表2。

3 討論

膽管結(jié)石是臨床膽石癥的一種，根據(jù)結(jié)石所在部位，分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。 位于膽總管下端的結(jié)石稱為肝外膽管結(jié)石，分布于肝葉內(nèi)膽管的結(jié)石稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石［4］。由于飲食以及地域原因，我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，特別是以左肝內(nèi)膽管結(jié)石最為常見，且常伴有慢性感染、肝葉萎縮、肝內(nèi)膽管狹窄以及膽管癌等多種并發(fā)癥［5］。 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者而言，當(dāng)前最有效的治療方法是手術(shù)治療，包括常規(guī)開腹手術(shù)以及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種主要方式。 有研究［6］表明，腹腔鏡治療膽管結(jié)石的過程中，常常需要追加內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，而此種術(shù)式不可避免地會(huì)損傷Oddis 括約肌，造成一系列術(shù)后并發(fā)癥。 因此，越來越多的術(shù)者開始重視手術(shù)過程中對(duì)Oddis 括約肌的保護(hù)，以期能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n，n （%）］

經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù) （PTCSL） 是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種有效的微創(chuàng)術(shù)式，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)［7］。 本研究對(duì)比分析經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)與開腹肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），表明經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石較之傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，可有效降低術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征、規(guī)范手術(shù)操作的前提下，經(jīng)皮肝穿刺膽道硬鏡碎石取石術(shù)的效果更佳，具有減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，是一種安全、實(shí)用的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。