尹 雪 曾令丹 曾婷婷 劉 莎

近年來，ICU患者家屬需求問題越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，其中家屬的心理支持需求尤為突出[1]。目前，國內(nèi)ICU多采用限制探視的制度，由于家屬不能陪伴在患者身邊，只能在規(guī)定的時(shí)間探視，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼、擔(dān)憂等一系列心理問題，加上患者家屬對(duì)醫(yī)院環(huán)境和工作人員不熟悉、對(duì)治療過程不了解、對(duì)疾病預(yù)后不確定等因素，常會(huì)感到無助、害怕，從而加重了焦慮情緒[2]。在探視的時(shí)候，有的患者家屬會(huì)向護(hù)理人員訴說、宣泄內(nèi)心的情感需求，而這種需求可以看做一個(gè)簡單的敘事過程。在此過程中，護(hù)理人員可以發(fā)揮敘事護(hù)理的作用。敘事護(hù)理是在敘事醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，Aloi[3]認(rèn)為敘事護(hù)理就是利用敘事手段，幫助患者拋棄過去的生活故事情節(jié)，重新構(gòu)建新的、有積極意義的故事的一種護(hù)理干預(yù)方法。黃輝等[4]將敘事護(hù)理總結(jié)定義為：護(hù)理人員通過訪談方式聽取患者講述疾病故事，對(duì)故事進(jìn)行反思總結(jié)，幫助患者重新構(gòu)建生活或疾病故事的意義，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而為患者提供科學(xué)有效的護(hù)理措施。神經(jīng)內(nèi)科ICU患者多數(shù)處于昏迷或意識(shí)模糊的狀態(tài)，病情危重，不能清楚地表達(dá)自己生病的經(jīng)歷及內(nèi)心訴求，其家屬內(nèi)心的焦慮等不良情緒更需要得到護(hù)理人員的傾聽和疏導(dǎo)。本文針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科ICU患者家屬開展了敘事護(hù)理的干預(yù)性研究，取得了一定的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2018年7-9月神經(jīng)內(nèi)科ICU的30例患者家屬為對(duì)照組，選取2018年10-12月神經(jīng)內(nèi)科ICU的30例患者家屬為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：探視對(duì)象為初次入住神經(jīng)內(nèi)科ICU的患者；為患者的直系親屬；探視頻率>3次/周；年齡18～70歲；小學(xué)及以上文化程度，理解溝通能力正常；自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：探視前患者突然出現(xiàn)病情變化不宜探視者。對(duì)照組,男12例,女18例，平均年齡(44.06±13.04)歲；小學(xué)文化程度6 例，初中11例，高中/中專6例，大專及以上7例；與患者關(guān)系為夫妻13例，子女8例，父母9例；干預(yù)組，男13例，女17例，平均年齡(45.36±11.35)歲；小學(xué)文化程度7例，初中9例，高中/中專7例，大專及以上7例；與患者關(guān)系為夫妻14例，子女7例，父母9例。 2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)探視流程。①探視前準(zhǔn)備：責(zé)任護(hù)士做好探視準(zhǔn)備工作，探視前教會(huì)家屬穿脫隔離衣及快速手消毒法，向家屬講解探視要求和探視時(shí)間。②探視時(shí)接待：主動(dòng)向家屬介紹患者當(dāng)天基本情況，如意識(shí)狀況、生命體征、飲食、皮膚、大小便、治療及護(hù)理情況;對(duì)于情緒不穩(wěn)定的家屬給予心理護(hù)理。③探視結(jié)束：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)家屬脫去隔離衣、快速手消毒、換鞋，送家屬至監(jiān)護(hù)室門口 。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加敘事護(hù)理，具體如下。

1.2.1 組建敘事護(hù)理小組

科室組建敘事護(hù)理小組,護(hù)士長為組長，15名責(zé)任護(hù)士為組員，小組每天舉行1次敘事護(hù)理理論學(xué)習(xí)，每次半小時(shí)，共15 d。同時(shí)，小組成員間每周進(jìn)行1次案例模擬演練，加深小組成員對(duì)敘事護(hù)理的認(rèn)知。要求因上班未能參加的組員通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行自學(xué)。學(xué)習(xí)完后護(hù)士長對(duì)小組成員進(jìn)行考核，所有小組成員均通過考核。

1.2.2 制定敘事護(hù)理訪談提綱

通過文獻(xiàn)回顧和小組討論，制定了神經(jīng)內(nèi)科ICU患者探視家屬敘事護(hù)理訪談提綱，具體如下。①您對(duì)患者治療的期望是什么？②您對(duì)患者所患疾病的有哪些認(rèn)識(shí)？③請您講述一下患者疾病發(fā)現(xiàn)及診斷的經(jīng)過。④您對(duì)自身疾病的知曉情況。⑤說說您與家人的故事。⑥您有什么話想對(duì)醫(yī)護(hù)人員說？

1.2.3 實(shí)施敘事護(hù)理

向受訪者詳細(xì)講解本研究的目的、方法，取得受訪者的同意，并簽署知情同意書。在探視過程中，責(zé)任護(hù)士按照訪談提綱對(duì)受訪者開展有計(jì)劃的半結(jié)構(gòu)式訪談，對(duì)受訪者進(jìn)行編號(hào)，記錄訪談時(shí)間,使用錄音筆對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，以保證記錄內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性,對(duì)錄音內(nèi)容嚴(yán)格保密。每次訪談時(shí)間為5～15 min。在訪談過程中,護(hù)士注意語氣、細(xì)節(jié),鼓勵(lì)受訪者多傾訴,使其完整地?cái)⑹鍪录慕?jīng)過[5]。采用共情式傾聽與回應(yīng)，與家屬建立良好的關(guān)系，并適當(dāng)進(jìn)行眼神、手勢等非語言交流，給予家屬正向的引導(dǎo)，幫助家屬重建積極的應(yīng)對(duì)方式。在交談過程中如家屬表現(xiàn)出悲痛、絕望等不良情緒，責(zé)任護(hù)士通過向家屬講述其他患者成功治療的經(jīng)歷,鼓勵(lì)、安撫家屬，給予家屬積極引導(dǎo)。每次訪談結(jié)束后，將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)換為文字并進(jìn)行整理，訪談?wù)哚槍?duì)當(dāng)天談話經(jīng)過,寫出心得體會(huì)。每周五在護(hù)士長組織下，小組成員對(duì)家屬反饋的信息進(jìn)行匯集，并提煉問題展開討論及反思，提出整改措施。通過敘事護(hù)理了解到大多數(shù)家屬擔(dān)心由于不能時(shí)刻陪伴在患者身邊，患者的需求得不到及時(shí)滿足；擔(dān)心患者的病情進(jìn)展及預(yù)后。針對(duì)家屬的此種焦慮情緒，我們制定了相應(yīng)的干預(yù)措施，即患者入住ICU 后,護(hù)理人員主動(dòng)向患者家屬介紹科室環(huán)境、護(hù)理分組、醫(yī)療分組,告知患者家屬科室的電話及限制探視的原因,家屬需要準(zhǔn)備的生活用品以及探視時(shí)間，設(shè)置家屬休息區(qū)，聯(lián)系管床醫(yī)生親自為患者家屬答疑解惑。此外，部分外地住院患者的家屬因住宿費(fèi)用較高，選擇在醫(yī)院大廳座椅休息，睡眠質(zhì)量堪憂。敘事交流中，家屬普遍表述擔(dān)心自己身體吃不消，會(huì)給家人帶來更沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。了解這一情況后，護(hù)士長及科室護(hù)理人員積極響應(yīng)了醫(yī)院人文關(guān)懷的護(hù)理理念，為家屬提供一個(gè)相對(duì)安靜舒適的休息環(huán)境，減少由于睡眠不足所引起的焦慮情緒，從生理、心理方面給予家屬支持。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組以下指標(biāo)。①焦慮評(píng)分。ICU回訪護(hù)士分別于患者轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)天和轉(zhuǎn)至普通病房第2天采用Zung焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[6]進(jìn)行對(duì)患者家屬評(píng)估，該量表共20個(gè)條目，其中有5個(gè)條目為反向計(jì)分，采用4級(jí)評(píng)分法，SAS評(píng)分≥50 分為存在焦慮狀況。②患者家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。ICU回訪護(hù)士于患者轉(zhuǎn)至普通病房第2天采用中文修訂版重危患者家屬滿意度量表(Chinese version of CCFSS, C-CCFSS)[7]對(duì)患者家屬進(jìn)行評(píng)估，該量表具有良好的信效度，主要適用于患者家屬對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員滿意度的測評(píng)。 該量表包含27個(gè)條目，每個(gè)條目從“不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)1～3分，得分越高表示滿意程度越好。兩種量表均采取當(dāng)場發(fā)放的形式填寫，如家屬在填寫過程遇到疑問予以耐心解釋，填寫完整并由護(hù)士檢查后當(dāng)場收回。所有家屬均完成本次研究，樣本無脫落。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后焦慮情況比較(表1)。

表1 2組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較分)

2.2 2組對(duì)護(hù)理工作的滿意情況比較(表2)。

表2 2組對(duì)護(hù)理工作的滿意情況比較 (例)

注：Z=-2.137,P=0.033

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科ICU患者病情危重，病情變化快，疾病預(yù)后差，且由于ICU實(shí)施無陪制度，家屬不能陪伴在患者身邊，各種因素導(dǎo)致家屬容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，心理上承受著巨大的壓力[8-9]。在臨床工作中，心理護(hù)理主要是針對(duì)患者，醫(yī)護(hù)人員常忽視與家屬的交流或無暇顧及家屬的心理感受，造成溝通不暢，配合協(xié)調(diào)不佳，進(jìn)而影響了患者的救治和康復(fù)[10-11]。而敘事護(hù)理是一種良好的溝通橋梁，探視時(shí)護(hù)理人員對(duì)家屬實(shí)施敘事護(hù)理，采用半結(jié)構(gòu)式的訪談提綱，有序的引導(dǎo)家屬進(jìn)行敘事表達(dá),使患者家屬及時(shí)表達(dá)自己的焦慮情緒及對(duì)患者病情的擔(dān)憂，一方面使其內(nèi)心的負(fù)面情緒得以宣泄，另一方面護(hù)理人員在傾聽家屬傾訴后，可洞察家屬內(nèi)心情感及導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒的原因，及時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，緩解家屬的焦慮及恐慌情緒。同時(shí)，盡可能的為家屬提供生活上的支持與幫助，解決他們的實(shí)際困難，使其有更好的社會(huì)支持系統(tǒng)，提高患者家屬的滿意度。

綜上所述，對(duì)ICU患者家屬實(shí)施敘事護(hù)理，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的了解其身心需求，從而更有針對(duì)性的為家屬提供心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒。