陳乃輝

【摘要】近年來，醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生。加強(qiáng)病歷檔案管理，使其更加原始、客觀、及時(shí)與公正，既是一項(xiàng)刻不容緩的重要任務(wù)，也是檔案管理人員面臨的新課題。本文討論了病歷檔案的形成過程，闡述了病歷檔案的作用和價(jià)值，探討了強(qiáng)化病歷檔案管理的思路和建議，以期為相關(guān)人員提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】病歷;檔案管理;規(guī)范管理;創(chuàng)新管理

一、病歷檔案的形成

病歷檔案是患者從入院治療到出院整個(gè)過程的記錄，也是患者在醫(yī)院接受診斷與治療的真實(shí)記錄。病歷檔案由醫(yī)務(wù)人員建立，隨著患者診療過程的深入，詳細(xì)記錄患者的病情發(fā)展、護(hù)理情況、診斷情況等內(nèi)容，為臨床診療活動(dòng)儲(chǔ)備資料。病歷檔案在形成上有兩個(gè)特點(diǎn)：一是病歷檔案為紀(jì)實(shí)性資料，由患者診療過程中所產(chǎn)生的所有的數(shù)據(jù)、圖像及文字記錄組成。二是病歷檔案的責(zé)任主體為醫(yī)護(hù)人員，檔案中所收錄的數(shù)據(jù)、圖像等資料均由醫(yī)護(hù)群體完成。

二、病歷檔案的作用和價(jià)值

（一）病歷檔案的作用

病歷檔案是醫(yī)護(hù)群體對(duì)患者治療過程的原始記錄，可以為醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的診斷和治療方案確立提供依據(jù)。病歷檔案是醫(yī)護(hù)人員在臨床治療過程中所收集到的第一手資料，對(duì)于以后的臨床診斷及治療具有重要的借鑒意義。若沒有病歷檔案的記錄，在一些疑難雜癥的診斷治療上，醫(yī)務(wù)人員很難做出確切的治療方案。病歷檔案中所記載的病人的疾病情況、診療方法和治療效果，可為醫(yī)院后續(xù)的診療提供重要依據(jù)。

（二）病歷檔案的價(jià)值

第一，病歷檔案具有客觀、完整、連續(xù)的特點(diǎn)，能將患者的病史、病情、診斷和治療效果等完整地記錄下來，真實(shí)地再現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的診療及護(hù)理的全過程，具有重要的科研價(jià)值、教學(xué)價(jià)值，作為紀(jì)實(shí)性的文件，病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員智慧的結(jié)晶，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。第二，病歷檔案為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全院進(jìn)行監(jiān)督檢查和科學(xué)管理提供了可靠依據(jù)。第三，病歷檔案可作為連續(xù)而完整的第一手教材資料。第四，病歷檔案記錄了患者的診斷過程、病情變化、護(hù)理過程、治療效果、用藥療效等整個(gè)過程，涵蓋了大量信息，能夠?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)發(fā)展提供重要依據(jù)。第五，病歷檔案對(duì)病人的診療過程、病情變化等過程做出了客觀、完整、連續(xù)的記錄，屬于患者的終身檔案，是處理各種醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、傷殘、司法鑒定等的重要資料來源。第六，病歷檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量的資料來源和重要依據(jù)。它真實(shí)、完整地記錄了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、惡化，甚至死亡的預(yù)防、診斷、治療及分析的過程，不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的可靠依據(jù)，也為疾病防治措施提供科學(xué)依據(jù)。加強(qiáng)病歷檔案管理工作，能有效地提升醫(yī)療水平、管理水平，為醫(yī)院科研、帶教、醫(yī)療提供重要參考，為醫(yī)生、調(diào)研者提供患者最為真實(shí)、原始的信息，同時(shí)醫(yī)生也可以隨時(shí)通過病歷檔案查閱、了解患者的治療進(jìn)展，提升自身醫(yī)療技術(shù)水平，為患者的生命健康負(fù)責(zé)。

三、加強(qiáng)病歷檔案管理的建議

（一）規(guī)范建檔

病案經(jīng)過整理歸檔之后則形成病歷。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病案管理方面尚存在一些問題。譬如，有的病案未能按規(guī)定的時(shí)間歸檔，有的病案則記錄不夠完整，甚至表述不到位。病案的入檔不及時(shí)，會(huì)給病人及其家屬帶來不少疑惑，甚至引發(fā)不必要的糾紛。特別是在病方認(rèn)為院方在對(duì)其開展醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)的情況下，不能及時(shí)復(fù)印病歷并存檔，會(huì)導(dǎo)致病人誤以為院方修改了病歷，影響了醫(yī)療差錯(cuò)、事故技術(shù)鑒定的結(jié)果，對(duì)病人造成了傷害。凡此種種情況的產(chǎn)生，均為未按照檔案管理的制度執(zhí)行所致。要確保病案的客觀性與時(shí)效性，病歷形成必須及時(shí)、規(guī)范、完整。一是病歷形成要及時(shí)。自患者踏入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的那一刻起，自醫(yī)護(hù)人員接診開始，就要注意開始建立病歷，并隨著診療行為的繼續(xù)進(jìn)行，依法積累患者的診療資料、檢查及檢驗(yàn)材料等，及時(shí)增加和完善病歷內(nèi)容，并最終形成完整的病歷并及時(shí)存檔。二是病歷形成要規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)定要求書寫病歷，而且書寫過程中專業(yè)術(shù)語及符號(hào)等的運(yùn)用也要規(guī)范，字跡工整，病歷形成后不得隨意涂改，更不能偽造、篡改、隱匿、銷毀和竊取病歷。三是病歷形成要完整。一份完整的病案涵蓋了每個(gè)診療行為的全過程，記錄了診療行為的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，必須將每個(gè)診療活動(dòng)過程中所涉及的所有文字、符號(hào)、圖表、影像、圖片等一切資料都納入進(jìn)來，一直到診療活動(dòng)結(jié)束。診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)必須歸檔。四是建立電子病歷的，要注意保持電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步與統(tǒng)一，保證兩者之間相互印證，不能有所偏頗，更不能顧此失彼。

（二）規(guī)范管理

病案管理具有很強(qiáng)的私密性。因?yàn)獒t(yī)方對(duì)患者的隱私未能密封而導(dǎo)致糾紛的問題也時(shí)有發(fā)生，這是涉及法律與患者尊嚴(yán)的重大問題，應(yīng)引起醫(yī)方高度重視。要保護(hù)患方就醫(yī)過程中的隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立健全病案管理制度，規(guī)范管理，包括規(guī)范查閱制度與流程，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及檔案管理人員的保密意識(shí)等，以確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是設(shè)立機(jī)構(gòu)。要有領(lǐng)導(dǎo)分管、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實(shí)行崗位責(zé)任制，對(duì)病案管理成效顯著的，要給予表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)因管理混亂、工作失職造成嚴(yán)重?fù)p失的，按照《檔案法》的有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人和主管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。二是建章立制，建立病案管理的保密、保管、借閱、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)管理制度，以及定期檢查、評(píng)估考核等制度。三是尤其要注意保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料，非經(jīng)法定事由、非經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人同意，嚴(yán)禁病案隨意出借。四是提升手段。要為病案部門配備復(fù)印、錄音、照相、錄像等設(shè)備，結(jié)合本單位業(yè)務(wù)管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

（三）創(chuàng)新管理

病案管理必須適應(yīng)信息化、現(xiàn)代化的需要，工作人員要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)，敢于創(chuàng)新、敢于開拓，與時(shí)代發(fā)展同步。一是重視病案管理工作，院領(lǐng)導(dǎo)班子中要有具體負(fù)責(zé)病案管理工作的分管領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)形勢(shì)發(fā)展定期提出工作目標(biāo)、任務(wù)及工作標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查、考核。在業(yè)務(wù)管理中，要從房屋、人員、設(shè)備、資金等方面予以保障。要結(jié)合醫(yī)院工作和醫(yī)患關(guān)系的新動(dòng)向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施。二是認(rèn)識(shí)到紙質(zhì)文件和電子文件歸檔的差異，認(rèn)識(shí)到電子文檔的優(yōu)勢(shì)所在，掌握電子文檔的錄入、存儲(chǔ)、積累、歸檔技術(shù)，逐步實(shí)現(xiàn)管理自動(dòng)化。三是重視開發(fā)利用檔案信息資源，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，在遠(yuǎn)程會(huì)診、分級(jí)診療等新技術(shù)、新手段運(yùn)用過程中發(fā)揮作用。四是在實(shí)現(xiàn)信息共享的同時(shí)，要注重做好病案信息的保密等工作，要不斷探索新的管理制度和管理方法，確保大數(shù)據(jù)與病案保密工作的共贏共生。

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（作者單位：信陽市精神病醫(yī)院）