任紅偉 王艷 張玉香 趙媛 竇偉娜 劉春麗 張立敏 韓文峰

[摘要] 目的 探討間苯三酚聯(lián)合米非司酮及乳酸依沙吖啶注射液（利凡諾）用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的臨床療效。 方法 選擇2016年1月～2019年5月河北省第七人民醫(yī)院瘢痕子宮中期妊娠（16～27周）要求終止妊娠的孕婦68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組34例采用米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，待規(guī)律宮縮后，宮口開(kāi)大1 cm時(shí)，予以間苯三酚80 mg靜脈推注。對(duì)照組34例單純采用米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)。觀察兩組引產(chǎn)時(shí)間、宮口擴(kuò)張程度、患者疼痛程度、宮頸水腫及宮頸裂傷發(fā)生情況、引產(chǎn)成功率以及不良反應(yīng)等，并記錄引產(chǎn)出血量。 結(jié)果 觀察組引產(chǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組疼痛程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組引產(chǎn)成功、2 h宮口擴(kuò)張超3 cm、宮頸水腫及宮頸裂傷者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組引產(chǎn)出血量及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 間苯三酚聯(lián)合米非司酮及利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全可靠，簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 間苯三酚;米非司酮;利凡諾;瘢痕子宮;中期引產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R719.3????????? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A????????? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）01（c）-0098-04

Clinical effect of phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus

REN Hongwei1?? WANG Yan1?? ZHANG Yuxiang1?? ZHAO Yuan2?? DOU Weina2?? LIU Chunli1?? ZHANG Limin1?? HAN Wenfeng3

1.Department of Gynecology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China; 2.Department of Obstetrics， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China; 3.Department of Oncology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China

[Abstract] Objective To observe clinic effect of using Phloroglucinol combined with Mifepristone and Ethacridine Lactate Injection （Rivanol） in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus. Methods A total of 68 women with scar uterus （16-27 weeks gestation） desiring to terminate mid-trimester pregnancy were selected， and then they were divided into observation group and control group by random number method. In the observation group， 34 women were given Mifepristone and were injected abdominal intra-amniotically with Rivanol， as well given 80 mg of Phloroglucinol Injection intravenously when the cervix dilated 1 cm. In the control group， 34 women only were induced by Mifepristone combined with Rivanol. The time duration， cervical dilatation， suffering of the patients， laceration of cervix， the cervix edema， success rate of terminating pregnancy and adverse reactions of the two groups were observed， and postpartum hemorrhage were taken record. Results Time duration of terminating pregnancy in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pain degree in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the proportion of patients with successful labor induction， cervical dilatation over 3 cm in 2 h， cervix edema， laceration of cervix between the two groups （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in postpartum hemorrhage and the incidence of adverse reactions （P > 0.05）. Conclusion Phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus have a good clinical effect. There is no obvious adverse reactions. It is safe and reliable， as well as simple and easy to operate. So it is worth to be widely promoted.

[Key words] Phloroglucinol; Mifepristone; Rivanol; Scar uterus; Terminating mid-trimester pregnancy

妊娠中期引產(chǎn)是指孕14～27周，孕婦因某種因素如母親身體原因、遺傳性疾病、胎兒畸形等，不適合繼續(xù)妊娠而采取人工方式終止妊娠[1-2]。中期妊娠是整個(gè)妊娠過(guò)程中較為特殊的一個(gè)階段，該階段終止妊娠本身相比其他時(shí)間段引產(chǎn)，存在一定難度[3]，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，而瘢痕子宮患者的中期引產(chǎn)就會(huì)有更大的風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)是婦產(chǎn)科大夫面臨的一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率曾經(jīng)持續(xù)上升，近年來(lái)瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的病例逐漸增加，瘢痕子宮中期引產(chǎn)如何做到更安全有效是婦產(chǎn)科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[4]。瘢痕子宮患者中期引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此探索一種較為安全有效的引產(chǎn)方法，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，觀察間苯三酚聯(lián)合米非司酮及利凡諾在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的臨床療效，結(jié)果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年5月河北省第七人民醫(yī)院瘢痕子宮中期妊娠患者，孕16～27周，均有一次或二次剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)病史，B超示子宮瘢痕愈合良好。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿引產(chǎn)，并在知情同意書上簽字;②血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血凝四項(xiàng)、感染八項(xiàng)、白帶常規(guī)及心電圖均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況不良，不能耐受手術(shù)者;②生殖道炎癥，亞急性或急性陰道炎、宮頸炎和盆腔炎等;③嚴(yán)重宮頸功能異常者;④合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者;⑤有利凡諾、米非司酮和間苯三酚禁忌證者;⑥B超示胎盤前置狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共入組孕婦68例，其中一次剖宮產(chǎn)史41例，二次剖宮產(chǎn)史21例，子宮肌瘤剔除術(shù)史6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，觀察組34例，年齡21～42歲，平均（31.33±5.74）歲;孕齡17～26周，平均（21.55±2.75）周;距離前次手術(shù)時(shí)間為10個(gè)月～12年，平均（69.12±29.38）個(gè)月。對(duì)照組34例，年齡20～43歲，平均（32.04±5.67）歲;孕齡16～27周，平均（21.19±3.21）周;距離前次手術(shù)時(shí)間為11個(gè)月～12年，平均（69.50±27.30）個(gè)月。兩組患者年齡、孕齡及距離前次手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組入院第1天開(kāi)始口服米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551，生產(chǎn)批號(hào)：170906）50 mg，q12h，空腹溫開(kāi)水送服，服藥前后2 h禁食，共2 d 200 mg。入院第2天上午利凡諾（廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020 606，生產(chǎn)批號(hào)：170806）100 mg稀釋于10 mL注射用水中羊膜腔內(nèi)注射。規(guī)律宮縮后，宮口開(kāi)大1 cm時(shí)，予以間苯三酚（湖北午時(shí)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060385，生產(chǎn)批號(hào)：17040701）80 mg靜脈推注。對(duì)照組34例同法采用米非司酮、利凡諾引產(chǎn)，使用方法及劑量同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

①引產(chǎn)時(shí)間：規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出時(shí)間。②患者疼痛程度：疼痛程度評(píng)判采用視覺(jué)模糊評(píng)分法[5]，綜合孕婦感覺(jué)及客觀癥狀，分3級(jí)：Ⅰ級(jí)：宮縮時(shí)疼痛可以忍受;Ⅱ級(jí)：宮縮時(shí)較痛苦，呻吟，但能忍受;Ⅲ級(jí)：不能忍受，大聲喊叫。③引產(chǎn)出血量：產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量。④子宮破裂、宮頸水腫及宮頸裂傷情況。⑤引產(chǎn)效果：應(yīng)用利凡諾72 h沒(méi)有出現(xiàn)有效宮縮或者出現(xiàn)有效宮縮持續(xù)48 h 或者胎兒胎盤未排出宮縮卻逐漸消失則為失敗。⑥宮頸擴(kuò)張情況：宮頸擴(kuò)張良好：2 h宮口擴(kuò)張超過(guò)3 cm。⑦不良反應(yīng)：觀察用藥后有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組疼痛程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)出血量比較

觀察組引產(chǎn)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;而兩組引產(chǎn)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者引產(chǎn)成功率、2 h宮口擴(kuò)張程度、宮頸水腫、宮頸裂傷以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組4例患者引產(chǎn)失敗，后改為其他引產(chǎn)方法;4例患者宮頸裂傷，均為撕裂傷，裂傷范圍1.9～2.4 cm，給予縫合。兩組均無(wú)子宮破裂病例。兩組引產(chǎn)成功、2 h宮口擴(kuò)張超3 cm、宮頸水腫及宮頸裂傷者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組口服米非司酮后有6例輕微惡心嘔吐，對(duì)照組有8例，未用藥處理;應(yīng)用利凡諾及間苯三酚后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)是中期妊娠引產(chǎn)常用的一種藥物引產(chǎn)方法，簡(jiǎn)便易行，成功率較高，臨床上應(yīng)用廣泛[6-7]。利凡諾為黃色結(jié)晶粉末，是一種強(qiáng)力殺菌劑，給予羊膜腔內(nèi)注射后，可使蛻膜組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使蛻膜組織及胎盤缺血壞死，殺死胚胎，并可刺激機(jī)體釋放前列腺素，引起子宮收縮，同時(shí)還可使子宮平滑肌興奮，進(jìn)一步加強(qiáng)子宮收縮，達(dá)到排除胎兒或胎盤的引產(chǎn)目的[8]，臨床引產(chǎn)效果可達(dá)90%～99%[9]。妊娠中期以后，胚胎已經(jīng)分化，胎兒已成形，需要宮頸充分?jǐn)U張才能使胎兒娩出，但是中期妊娠特別是瘢痕子宮由于宮頸不成熟，致使宮口擴(kuò)張緩慢，就會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮頸水腫、宮頸裂傷甚至子宮破裂等情況，且患者往往不能忍受引產(chǎn)過(guò)程中的宮縮疼痛。雖然利凡諾用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)效果較好，但是單獨(dú)使用利凡諾引產(chǎn)存在較明顯缺陷[10]。因利凡諾促進(jìn)宮頸成熟作用差，相關(guān)研究指出，單獨(dú)應(yīng)用利凡諾引產(chǎn)，孕婦易出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮和不協(xié)調(diào)性宮縮以及胎膜胎盤殘留等情況，甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂、大出血等，危及孕婦的生命安全[11-12]。因此在進(jìn)行引產(chǎn)的過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，對(duì)患者的宮縮強(qiáng)度及頻率、子宮形態(tài)、脈搏、血壓情況等進(jìn)行分析，積極備血，及時(shí)做好剖腹探查以及搶救的準(zhǔn)備工作。孕中期引產(chǎn)時(shí)，有效宮縮、宮頸成熟度及宮口擴(kuò)張等因素決定中期引產(chǎn)能否成功，其中宮頸成熟是關(guān)鍵[13]。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，它可以競(jìng)爭(zhēng)宮內(nèi)膜孕酮受體，使孕酮作用被阻斷，致使含有孕酮受體的蛻膜組織水腫、出血、壞死、變性，導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，壞死的蛻膜釋放內(nèi)源性前列腺素發(fā)動(dòng)宮縮[14]。米非司酮能有效地提高平滑肌對(duì)子宮的敏感性，使宮頸膠原的合成減少，縮宮素受體濃度提高。另外，米非司酮可以促進(jìn)宮縮軟化、成熟，使產(chǎn)程縮短，提高引產(chǎn)效果[15-16]。

間苯三酚（Phloroglucinol，商品名：艾撲）是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥[17]，其最大特點(diǎn)是不具有抗膽堿作用，不良反應(yīng)少，它不僅可以解除平滑肌痙攣，也不會(huì)產(chǎn)生抗膽堿樣不良反應(yīng)，不會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率增快、心律失常等現(xiàn)象，并且心血管功能受到的影響極小[18-19]。它只作用于痙攣的平滑肌，正常的平滑肌不受影響[20]。間苯三酚對(duì)子宮頸有選擇性解痙作用，有松弛產(chǎn)婦子宮的作用，但宮體的收縮不受影響，通過(guò)對(duì)宮頸平滑肌痙攣、水腫的解除，增加宮頸的彈性，降低阻力，致使宮口易擴(kuò)張加快產(chǎn)程，但不會(huì)出現(xiàn)低血壓、心律失常、心率加快等情況，使分娩時(shí)間縮短，使產(chǎn)婦的痛苦減輕。各種毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，間苯三酚的臨床應(yīng)用是很安全的，并且間苯三酚對(duì)青光眼、心血管疾病患者以及老年人也是非常安全的[21]。本研究也顯示，在應(yīng)用間苯三酚后患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，也說(shuō)明了間苯三酚臨床應(yīng)用的安全性。

而利凡諾、米非司酮、配以間苯三酚，能使宮頸軟化成熟，解除宮頸痙攣，使引產(chǎn)時(shí)間縮短， 利于胚胎排出，使患者痛苦減輕;并可以提高引產(chǎn)成功率、減少軟產(chǎn)裂傷率。同時(shí)間苯三酚還可以使不協(xié)調(diào)性的、無(wú)效的肌性收縮受到抑制而使子宮平滑肌的耗氧量減少，不影響正常的子宮平滑肌收縮及幅度，故產(chǎn)后出血量不受影響[22]。

本研究提示，應(yīng)用間苯三酚藥物后，觀察組疼痛程度明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者引產(chǎn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)4例引產(chǎn)失敗，觀察組引產(chǎn)全部成功，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組宮口擴(kuò)張程度、宮頸水腫、宮頸裂傷情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，間苯三酚聯(lián)合米非司酮、利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，可以提高引產(chǎn)成功率，縮短引產(chǎn)時(shí)間，減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不增加引產(chǎn)出血量及不良反應(yīng)發(fā)生率，簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉，使廣大患者受益，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-22? 本文編輯：任?? 念）

[基金項(xiàng)目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目（20190 774）。