楊正祿 陳峰 胡遠會

[摘要]目的 探討游離腹股溝皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的40例足踝部軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（20例）與對照組（20例）。實驗組采用游離腹股溝皮瓣修復方法，對照組采用腓腸神經營養(yǎng)帶蒂皮瓣轉移修復方法。比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率和術后3～6個月整形率，并對典型病例進行分析。結果 實驗組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組術后3～6個月的整形率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 相對于帶蒂皮瓣，游離腹股溝皮瓣在修復足踝部皮膚缺損時能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，皮瓣外觀滿意，無需二次整形等優(yōu)勢，有較好的發(fā)展前景。

[關鍵詞]游離腹股溝皮瓣;腓腸神經營養(yǎng)帶蒂皮瓣;足踝部缺損;修復

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0078-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of free inguinal skin flap in repairing foot and ankle soft tissue defects. Methods Forty patients with soft tissue defects of the ankle and foot treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into experimental group （20 cases） and control group （20 cases） according to the random number table method. The experimental group used the free inguinal skin flap repair method， and the control group used the sural neurotrophic pedicled skin flap repair method. The total incidence of complications and the rate of plastic surgery 3-6 months after operation were compared between the two groups， and the typical cases were analyzed. Results The total incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The plastic surgery rate in the experimental group 3 to 6 months after surgery was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with pedicled flaps， free inguinal skin flap can reduce the incidence of postoperative complications when repairing skin defects in the feet and ankles. The appearance of the flaps is satisfactory， and secondary plastic surgery is not required. It has a good development prospect.

[Key words] Free inguinal skin flap; Gastrocnemius neuropedic flap; Foot and ankle defect; Repairation

機械性外傷引起的足踝部損傷在臨床上較為常見。由于足踝部周圍覆蓋的軟組織較少，位置表淺，外傷后缺損常導致骨與肌腱外露，是較難修復、處理卻又不得不面對的問題[1]。長期以來國內外采用包括腓腸神經營養(yǎng)皮瓣在內的帶蒂皮瓣修復，但存在皮瓣臃腫、并發(fā)癥較多，效果不滿意等缺點。因此，設計一種并發(fā)癥少，功能效果滿意的皮瓣是臨床的研究方向。游離皮瓣移植不僅能促進術后足踝部的功能恢復，還可以減少或避免傷區(qū)潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。游離腹股溝皮瓣具有位置隱秘，皮瓣血管恒定等優(yōu)點，近年來在四肢創(chuàng)面修復中得到了良好應用[4-6]。本研究旨在探討游離腹股溝皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院收治的40例足踝部軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（20例）與對照組（20例）。實驗組中，男15例，女5例;年齡18～39歲，平均（28.52±6.40）歲;足踝部缺損面積44～112 cm2，平均（77.90±1.60）cm2。對照組中，男13例，女7例;年齡21～45歲，平均（29.72±6.10）歲;足踝部缺損面積45～105 cm2，平均（75.90±3.50）cm2。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：足踝部缺損伴血管神經肌腱骨質外露的患者。排除標準：有手術禁忌癥者;有吸煙、糖尿病、血管炎癥病史以及不能配合手術治療的患者。

1.2手術方法

1.2.1急診清創(chuàng)

受區(qū)準備所有患者急診清創(chuàng)，如有骨折及肌腱損傷則術中相應處理，創(chuàng)面行封閉式負壓引流（VSD）覆蓋術[6]，待Ⅱ期皮瓣修復。

1.2.2手術步驟

1.2.2.1實驗組? 術前行彩色多普勒超聲檢查，明確供區(qū)（測定腹股溝旋髂淺動脈位置）及受區(qū)（足踝部血管是否通暢）情況。麻醉方式為硬膜外麻醉。術中創(chuàng)面常規(guī)處理，根據足踝部創(chuàng)面缺損形狀及面積剪取樣布（較創(chuàng)面擴大15%～20%），以腹股溝韌帶中點下方1.5 cm處至髂前上棘連線為軸，依照布樣畫出皮瓣輪廓，原則是軸線上方1/3、下方2/3。術中依次切開皮膚及皮下，找出旋髂淺靜脈標記并注意保護。參照術前彩色多普勒超聲檢查定位，于股動脈外側壁找出旋髂淺動脈，順著動脈移行部位小心游離，追蹤并確認旋髂淺動脈進入皮瓣后，根據皮瓣輪廓切取，保持在深筋膜平面掀起皮瓣至血管蒂。皮瓣可適當修薄，注意血管蒂部皮支點并保留其周圍約1 cm的組織，觀察皮瓣邊緣滲血良好，皮瓣色澤紅潤，即靠近股動脈外側壁處離斷旋髂淺動脈，供區(qū)直接縫合。皮瓣移植移至受區(qū)后根據形狀覆蓋創(chuàng)面，簡單縫合數(shù)針避免牽拉移動，然后顯微鏡下吻合血管。確認皮瓣血運后縫合皮膚，留置引流。

1.2.2.2對照組? 術前行彩色多普勒超聲檢查明確供區(qū)（測定外踝上方腓腸動脈皮支穿出點），麻醉方式同實驗組。術中遵循“點、線、面”設計原則，先標記腘窩中點至外踝與跟腱中點連線，此為軸心線，標記外踝上5～7 cm處為旋轉點。根據創(chuàng)面缺損面積外形及蒂長度設計并畫出皮瓣輪廓（較創(chuàng)面擴大15%～20%）。術中注意蒂部寬度≥3 cm，皮瓣經明道或暗道（皮下遂道）移位至受區(qū)創(chuàng)面行縫合，留置引流。供區(qū)應無張力下縫合，反之則取同側大腿處中厚皮瓣移植。

1.2.3術后處理

遵循顯微外科術后常規(guī)，患肢局部制動，嚴格實施防寒、防煙、防壓及“三抗”原則，監(jiān)測皮瓣血運，如有危象及時處理。

1.3觀察指標

比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率和術后3～6個月整形率，并對典型病例進行分析。并發(fā)癥包括血管危象、皮瓣急性血腫和皮緣壞死。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實驗組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后3～6個月不良整形率的比較

實驗組的術后手術整形率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3典型病例

患者廖某，男，32歲，主訴“車禍傷致左足踝疼痛流血并皮膚缺損2 h”于2017年5月4日入院。查體：生命征平穩(wěn)，?？魄闆r：左足內踝處腫脹流血，開放性創(chuàng)面13 cm×6 cm大小，皮膚軟組織缺損，創(chuàng)緣不整齊，中度污染，肌腱外露。入院診斷：開放性左足踝缺損并肌腱外露，急診行“左足清創(chuàng)VSD覆蓋術”，術后1周拆除VSD敷料（圖1A），根據創(chuàng)面缺損面積于同側腹股溝區(qū)設計并切取游離腹股溝皮瓣（圖1B～F），皮瓣移植后成活良好。

3討論

腹股溝皮瓣的血供來源于旋髂淺動脈，是一種軸型血管皮瓣，屬于直接皮血管皮瓣的范疇[7]。旋髂淺動脈多發(fā)自腹股溝韌帶下方1～4 cm處股動脈外側（75.1%）。平均1.5 cm（體表定位為腹股溝韌帶下方一橫指）。有些發(fā)自旋髂深動脈（12.9%），旋股外側動脈（8.0%），股深動脈（3.5%），旋髂淺動脈分為淺支及深支，但走行方向基本一致，均沿腹股溝韌帶下方向外側走行。因此，該動脈作為皮瓣血供血管有“來源恒定，走行恒定”的優(yōu)勢。資料顯示[8]，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈分別起自股動脈的有55%，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈共干的有39%，旋髂淺動脈與腹壁淺動脈缺如的各為3%。旋髂淺動脈外徑平均1.5 mm（單干）或2.1 mm（共干）。主干平均長度為1.5 cm，皮瓣內有兩套靜脈回流系統(tǒng)，一套為旋髂淺靜脈（平均直徑2.1 mm）。一套為旋髂淺動脈伴行靜脈。該動脈及靜脈管徑較粗，對于顯微外科醫(yī)生而言，吻合血管技術上不存在難度。

該皮瓣的臨床應用有以下體會：①術前行彩色多普勒超聲檢查明確供區(qū)（測定腹股溝旋髂淺動脈位置）及受區(qū)（足踝部血管是否通暢）情況。②該皮瓣穿支的伴行靜脈管壁薄、口徑小，不適合在受區(qū)找到相匹配的靜脈進行吻合，所以旋髂淺靜脈（平均直徑2.1 mm）成為最重要的回流通路。術中應仔細分離并保留該靜脈。③為求皮瓣術后美觀，可以術中修薄，但注意以血管蒂部皮支點為中心形成“階梯狀”打薄，觀察皮瓣紅潤、皮緣滲血才能于股動脈外側離斷血管。④良好的血管吻合技術及術中的精細操作是游離皮瓣存活的關鍵。

面積小的軟組織缺損，可以通過選擇局部皮瓣轉移或帶蒂皮瓣修復[9]。較大范圍的缺損則多選擇游離皮瓣修復。顯微外科技術的成熟也促使皮瓣的應用有了新的目標：在降低供區(qū)損傷同時，供受區(qū)功能與外觀應最大程度讓患者滿意。有報道可應用包括腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣在內的多種皮瓣修復足踝部皮膚缺損[10-15]。但存在皮瓣臃腫、并發(fā)癥多、供區(qū)暴露影響外觀、供區(qū)創(chuàng)面需要取皮、植皮導致新的創(chuàng)傷等缺陷。通過本實驗顯示，認為游離腹股溝皮瓣的優(yōu)勢較明顯：①該皮瓣血供相對恒定，資料顯示旋髂淺動脈缺如率僅為3%，在臨床工作中可以接受（筆者單位目前尚無1例變異），安全性高。②皮瓣可術中修薄，外形相對美觀，無需再次手術整形。③供區(qū)位置隱蔽，可直接縫合，損傷較小且無需植皮。④皮瓣可切取面積大，不攜帶主要知名動脈，對供區(qū)無明顯影響。⑤術后并發(fā)癥發(fā)生率遠較腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣低。因此，在保證良好顯微技術的前提下，游離腹股溝皮瓣在修復足踝部缺損中是一種比較理想的修復方式。

綜上所述，相對于帶蒂皮瓣，游離腹股溝皮瓣在修復足踝部皮膚缺損時能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，皮瓣外觀滿意，無需二次整形等優(yōu)勢，有較好的發(fā)展前景。

[參考文獻]

[1]賈曉川，劉振武，劉利，等.改良腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足跟部缺損26例[J].實用手外科雜志，2014，28（1）：86-87.

[2]朱廣平，胡仕其，胡繼超，等.游離髂腹股溝骨皮瓣重建足跟部復合組織缺損[J].浙江臨床醫(yī)學，2015，17（9）：1570-1571.

[3]戚建武，柴益銅，王揚劍，等.游離旋髂淺動脈穿支皮瓣在四肢皮膚缺損中的應用研究[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2016，14（1）：74-76.

[4]梁曉宗，蕭志雄，尤慶國，等.游離髂腹股溝皮瓣修復足踝部組織缺損18例[J].中華顯微外科雜志，2017，40（2）：176-178.

[5]金鑫，希倫，宋鵬.探討腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損的應用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（69）：13.

[6]鄧凱，喻愛喜，余同榮，等.傳統(tǒng)紗布開放換藥與負壓封閉引流技術臨時治療不同軟組織缺損的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（10）：854-858.

[7]王謙，劉光軍，盛進，等.髂腹股溝皮瓣游離移植修復手背和前臂軟組織缺損[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29（11）：987-988.

[8]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].2版.上海：上?？萍汲霭嫔?，2013：377.

[9]Masquelet AC，Beveridge J，Romana C，et al.The lateralsupramalleolar flap[J].Plast Reconstr Surg，1988，81（1）：74-81.

[10]張春，崔海寧，郭峭峰，等.足踝部創(chuàng)傷后嚴重復合組織缺損感染創(chuàng)面的修復[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（10）：859-862.

[11]曲廣寧，路來金.腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復小腿及足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：406-407.

[12]袁華軍，黎忠文.應用腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復下肢軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34（4）：232-234.

[13]黎健偉，覃承訶，任高宏，等.足踝部軟組織缺損的顯微外科修復選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（8）：756-760.

[14]陳星隆，高偉陽，李曉陽，等.逆行腓淺動脈皮瓣修復足背軟組織缺損16例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：353-354.

[15]張沛，粱鋼，崔正軍.腓動脈穿支蒂腓淺神經營養(yǎng)血管皮瓣修復下肢軟組織缺損八例[J].中華燒傷雜志，2011，27（3）：231-232.

（收稿日期：2019-03-21? 本文編輯：劉克明）