劉婉珊 李英娜 柳惠玉

[摘要]目的 探討血液透析（HD）護理門診個體化指導對糖尿病腎病（DN）維持血液透析患者（MHD）自體動靜脈內瘺使用效果的影響。方法 選取2017年2月～2018年8月我院血透中心使用動靜脈內瘺MHD的60例DN患者，DN MHD使用動靜脈內瘺透析的患者隨機分為兩組，對照組（n=30）采用常規(guī)護理方案進行動靜脈內瘺護理，觀察組（n=30）采用HD護理門診就診指導進行動靜脈內瘺護理，觀察兩組內瘺成熟時間，阻塞、狹窄、血栓、感染等發(fā)生情況。結果 觀察組內瘺成熟時間早于對照組（P<0.01），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 動靜脈內瘺是DN患者MHD重要保障，通過包括HD護理門診的個體化指導的綜合護理措施，能縮短內瘺成熟時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞]糖尿病腎病;血液透析;動靜脈內瘺;護理門診

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（b）-0222-04

[Abstract] Objective To explore the influence of personalized guidance on the use of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy （DN） on maintenance hemodialysis （MHD） in nurse clinic. Methods A total of 60 patients with DN on MHD in our center from February 2017 to August 2018 participated in this study. They were randomly divided into two groups， including control group （n=30） with routine care and observation group （n=30） with personalized guidance. Time to maturity for fistula， and complication （fistula obstruction， fistula stenosis， and thrombosis） were observed during this study. Results Time to maturity for fistula was shorter in observation group than that in control group （P<0.01）， and the total incidence of complications in observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arteriovenous fistula is an important guarantee for DN patients to undergo MHD. Personalized guidance in the nurse clinic helps to shorten time to maturity and decrease total incidence of complications.

[Key word] Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Internal arteriovenous fistula; Nursing clinic

隨著經濟水平的發(fā)展，糖尿病患者發(fā)病率逐年提高，糖尿病合并終末期腎衰竭時，患者要進行維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）。MHD患者最常用血管通路為動靜脈內瘺，而患者能進行血液透析（HD）重要保障是內瘺的通暢[1]。如患者每周進行2～3次治療，每年平均230～330余次穿刺[2]。對糖尿病患者容易感染，血液粘稠度高等特點，HD動靜脈內瘺較非糖尿病患者容易發(fā)生血栓、狹窄、堵塞等常見血管通路并發(fā)癥，加上HD需長期反復穿刺動靜脈血管內瘺，增加治療難度，HD效果會受到影響[3-4]。常規(guī)內瘺護理，對糖尿病患者病情和內瘺全面評估，針對性飲食指導，血糖指標控制，動靜脈內瘺初期及成熟期護理，內瘺計劃性穿刺等整體化護理有其局限性。本研究對我院血透中心HD護理門診隨診，對糖尿病腎?。―N）MHD患者自體動靜脈內瘺進行個體化指導護理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年8月在我院血液凈化中心使用動靜脈內瘺MHD的60例DN患者，簽署知情同意書。納入標準：①原發(fā)病是DN;②血管通路為自體動靜脈內瘺;③患者MHD時間≥3個月;④意識清楚，溝通無障礙，同意參加本研究。排除標準：①合并感染或急性心腦血管疾病者;②內瘺感染、阻塞、狹窄、血栓形成者。隨機將患者分成觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，女5例，男25例;年齡45.0～82.0歲，平均（64.0±8.3）歲;MHD時間0.3～4.3年，平均（2.37±1.21）年。對照組中，男22例，女8例;年齡46.0～76.0歲，平均（65.5±7.8）歲;MHD時間0.3～4.6年，平均（2.30±1.23）年。兩組性別比例、年齡、MHD時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2穿刺方法

穿刺遵守無菌原則，動脈穿刺點位于吻合口3 cm以上，為減少再循環(huán)，動脈針和靜脈針的針尖距離應>5 cm[5]。自體內瘺血管穿刺角度為穿刺針與皮膚呈20°～30°，針尖端斜面朝上并向心方向穿刺。穿刺時予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液皮膚消毒，穿刺成功后，用膠布進行“Ω”（奧米茄）塑型固定，內瘺第一次穿刺根據(jù)血管條件，首選以17 G穿刺針穿刺，血流量開始以200 ml/min為宜，使用5次后改為16 G穿刺針，當患者血管條件成熟和身體機能耐受情況下逐漸將血流量提高。

1.3護理方法

1.3.1對照組? 應用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat produktions GmbH，批號 H20110296），將其外涂于自體動靜脈內瘺處，每天2～3次，患者進行握力圈鍛煉內瘺側肢體，每天10～20次，每次5 min。

1.3.2觀察組? 在照組護理基礎上預約患者就診HD護理門診，強化動靜脈內瘺護理干預，措施如下。①內瘺成熟期護理?；颊邇券浶g后出院預約就診HD護理?？崎T診，講解有關HD基本知識，治療方式，常見并發(fā)癥預防方法，進行HD治療后效果等[6]。根據(jù)患者內瘺情況，予以下方法促進內瘺成熟：a.取青木瓜（即未成熟木瓜）清洗干凈、抹干木瓜表皮水分、切成片，放入玻璃瓶密封容器中，按1∶1的比例（質量比）加入50度以上普通白酒，密封浸泡15 d后即可使用?；颊呙看瓮肝鼋Y束24 h后，取數(shù)塊清潔紗布覆蓋內瘺側肢體，無需避開穿刺針口，倒木瓜酒將紗布濕透，用保鮮膜包裹前臂濕敷，每次20～30 min，2～3次/d[7]。b.多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合遠紅外線燈照射：指導患者透析結束24 h后自體動靜脈內瘺處予多磺酸粘多糖乳膏局部外涂后，再用紅外線燈照射30 min。c.每次透析時用非熱康譜遠紅外線照射內瘺處40 min，完全暴露照射部位，治療儀和皮膚距離20 cm，避免低溫灼傷.注意在患者透析結束前1 h停止使用。②計劃穿刺。患者自體動靜脈內瘺成熟標準按2019年HD用血管通路共識中提到。a.物理檢查。觸診吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失;瘺體段靜脈走行平直表淺，粗細均勻，易穿刺，有足夠可供穿刺區(qū)域，可觸及震顫，瘺體血管壁彈性良好，無搏動增強或減弱或消失。b.測定自然血流量超過500 ml/min，內徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[8]。合理血管通路不僅有助于延長HD患者內瘺使用時間，且并發(fā)癥發(fā)生率低[9]，在護理透析門診經過內瘺評估后，規(guī)劃穿刺的方式及部位，予以繩梯式穿刺或血管條件無法滿足的患者先予10～12次定點穿刺后形成隧道，再予紐扣式穿刺，紐扣式穿刺對血管條件差患者穿刺成功率比較高，亦減輕因反復穿刺而引起的痛苦[10]。首次開瘺由科室疑難穿刺組成員負責前5次穿刺，5次穿刺順利后，經疑難小組成員評估，交由下一級護士穿刺，每次透析均需評估患者內瘺震顫音、血流量、靜脈壓等情況。③內瘺護理。a.確保內瘺側肢體干燥、清潔，以免感染。切勿在內瘺側肢體測量血壓、輸液、提重物勿>5 kg，腕部內瘺勿佩戴首飾，避免衣服袖口過緊等，患者內瘺側肢體睡覺時勿受壓，導致血液循環(huán)受阻、內瘺阻塞?；颊咦⒁鈨券泜仁直矍鍧嵭l(wèi)生，每次透析前清洗穿刺部位皮膚。透析結束當天穿刺部位避免直接用水清洗。b.教會患者及家屬每天≥3次觸摸內瘺是否有血管震顫，以防發(fā)生堵塞，出現(xiàn)震顫減弱或消失，去醫(yī)院就診處理。c.透析結束后壓迫內瘺止血是重要環(huán)節(jié)，穿刺口壓迫不正確會造成血腫形成，而導致局部血管發(fā)生長時間壓迫和粘連，使血液循環(huán)障礙，繼而導致內瘺狹窄或閉塞[11]。拔針時待針尖完全拔出方可壓迫內瘺血管穿刺點，避免對內瘺血管造成不同程度的損傷，致使下次穿刺困難或血流不足。拔針前用無菌紗壓迫穿刺點，能捫及血管震顫為適宜壓迫力度，壓脈帶加壓15～20 min時，指導患者先將壓脈帶松一圈，查看紗塊滲血情況，如沒滲血，30 min內可撤去壓脈帶，可達到止血目的。d.患者由于血糖水平波動，易導致血液粘稠度升高，增加血栓形成風險，縮短內瘺使用壽命。要注意血糖控制（空腹血糖在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在7.0%以下。好居家血糖監(jiān)測和按時進食，關注患者血糖變化，如透析當天血糖數(shù)值偏低，暫停透析前次胰島素皮下注射，透析時自備糕點或糖果，以防低血糖發(fā)生。④飲食護理。DN患者MHD飲食要嚴格按照糖尿病飲食原則。a.根據(jù)患者的營養(yǎng)情況及檢驗結果，給予個體化飲食指導，對血糖指標控制不良患者，指導其以優(yōu)質動物蛋白和適量的豆制品等優(yōu)質蛋白為主飲食結構，讓患者機體攝入足夠的優(yōu)質蛋白質、維生素等，避免出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良等情況導致抵抗力降低使內瘺功能下降。b.囑患者兩次透析間注意水分出入平衡，嚴格控制水分攝入，可降低高血壓和心力衰竭等水鈉潴留情況發(fā)生率，以不超過干體重3%～5%為宜。c.避免進食富含鉀高食物，以預防高血鉀的發(fā)生。d.注意控制攝入富含磷堅果類、深海魚類等食物或調味品。

1.4觀察指標

①內瘺成熟標準為超聲下血流量超過500 ml/min，內徑≥5 mm，距皮深度<6 mm。②應用超聲評估動靜脈內瘺阻塞、狹窄、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。③通過視診和觸診觀察內瘺有無滲液、紅腫、疼痛、局部皮溫升高等感染癥狀。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

觀察組內瘺成熟時間短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

對DN透析患者而言，多伴有高脂血癥或低蛋白血癥情況，自身病理特點為血液粘稠度較正常值高，致使血栓發(fā)生率較大，血栓形成導致內瘺閉塞，內瘺狹窄和假性動脈瘤均為DN常見嚴重并發(fā)癥。其次，糖尿病患者抵抗力較差，感染風險在治療中發(fā)生率較大[12]。對此類患者血管通路特殊性，文獻報道相關的護理方法去干預，HD患者每周透析2～3次，其余時間均居家自我護理內瘺，為調動患者主觀能動性，配合內瘺自我維護，我院血透中心嘗試在予內瘺護理的方法上開展HD護理門診進行個體化指導。

通過HD護理?？崎T診的隨診，制定患者個體化血管通路管理：①內瘺在觸診和用掌上B超查看內瘺血管彈性差，血管內膜增生患者，用非熱康普遠紅外線照射治療。通過非熱效應特點，釋放血紅素加氧酶（HO-1），降低氧化壓力，加強抗炎效應，改善內皮功能，內瘺血管內徑和血流增加，使內瘺壽命延長[13]。②對新建內瘺成熟期血管位置沉，血管纖細患者，指導用木瓜酒濕敷，有學者提出，內瘺術后對患者木瓜酒濕敷，能幫助促進機體內瘺成熟，提高內瘺使用質量、減少內瘺阻塞風險[14]。③透析間期指導患者居家用多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合紅外線燈理療，紅外線照射療法通過對機體表層和深層組織照射治療，促使其發(fā)熱，發(fā)揮顯著的消炎、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)及促進組織生長等治療效果[15]。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是磺酸脂勃多糖，可穿透皮膚，抑制血栓形成及增長，促進血液循環(huán)，刺激受損組織再生，促進血管內膜損傷修復過程，局限炎癥發(fā)展和加快血腫吸收時間和改善患處血液循環(huán)等作用。外涂多磺酸粘多糖乳膏軟膏結合遠紅外線治療儀治療可加強皮膚、血管對藥物吸收，熱能可使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，緩解血管硬化。④根據(jù)患者營養(yǎng)情況及相關指標給予個體化飲食指導，減少因貧血、營養(yǎng)不良而導致內瘺血管功能下降。⑤糖尿病患者血管條件較非糖尿病患者血管維護難度大，易并發(fā)相關血管通路并發(fā)癥，在隨診予患者制定個體化穿刺計劃和對患者存在血管情況給予指導，內瘺首次穿刺和疑難內瘺均經過門診評估后，科室內瘺通路小組成員參與患者血管通路建立、評估、監(jiān)測，并發(fā)癥處理。內瘺開始使用3個月內預約患者隨診至少3次，以便評估患者內瘺建立情況。系統(tǒng)化護理措施干預有利于內瘺血管管腔變化監(jiān)測，及時預防或控制內瘺狹窄和堵塞發(fā)生，繼而保證血液透析HD有充盈血流量[16]。⑥HD護理門診一對一的咨詢和指導，可消除患者緊張情緒，對宣教內容的掌握和內瘺自我管理依從性更好。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)護理組（P<0.05）。

綜上所述，HD護理?？崎T診隨診、指導DN透析患者動靜脈內瘺個體化護理，讓患者血管通路管理個體化，可減少患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生，加強患者對自身血管通路維護意識，提高患者對血管通路自我管理依從性。血透護士要加強對血管通路維護和護理，不但有熟練操作技術，而要有高度責任心和專業(yè)內涵，方可為血透治療提供有力的保障，有效地預防血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量[17-20]。

[參考文獻]

[1]鄭芳.飲食及營養(yǎng)指導在糖尿病腎病行血液透析患者中的應用效果[J].當代護士（中旬刊）2012，（12）：16-17.

[2]高菊林，梁珊珊，杜晶晶，等.B超下畫圖計劃繩梯穿刺在動靜脈內瘺患者中的應用與分析[J].中國血液凈化，2018， 17（5）：356-359.

[3]林華志，趙李晉，謝巧玲，等.早期護理干預對血液透析患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].浙江醫(yī)學，2016， 38（21）：1777-1779.

[4]Yang k，Liu J，Sun J，et al.Proteomic study provides new clues for complications of hemodialysis caused by dialysis membrane[J].Sci Bull，2017，62（18）：1251-1255.

[5]肖光輝，王玉柱.血液凈化通路一體化管理手冊[M].北京：航空航天大學出版社，2018：58-59

[6]劉月連.綜合護理對維持性血液透析患者動靜脈內瘺的影響[J].護理實踐與研究，2018，15（3）：59-60.

[7]葉錫蘭，邱碧輝，夏運風，等.木瓜酒保護動靜脈內瘺效果觀察[J].護理學雜志，2010，25（9）：12-14.

[8]中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

[9]盧遠征，許細惠.綜合護理干預對維持性血液透析患者的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（15）：43-45.

[10]孫春華，黃麗紅.鈍針扣眼穿刺在血液透析患者動靜脈內瘺中的應用及護理[J].世界臨床醫(yī)學，2017，11（11）：205，207.

[11]楊雪群，鄧兆燕，陳梅.血液透析動靜脈內瘺堵塞發(fā)生時間及相關因素分析[J].護理研究，2017，31（30）：3891-3893.

[12]Locatelli F，Pozzoni P，Del Vecchio L.Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol，2004，15（Suppl 1）：S25-29.

[13]王蓉花，馬遜，朱亞梅，等.寬譜治療儀在血液透析患者新建動靜脈內痿成熟中作用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013， 17（22）：70-71.

[14]付平，崔天蕾.自體動靜脈內瘺血栓的處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（2）：139-140.

[15]崔建強，鄭閔琴.紅外線照射對慢性腎衰患者動靜脈內瘺血流量的影響[J].中華理療雜志，2001，24（6）：3623.

[16]楊淼淼，趙慧華.血液透析病人動靜脈內瘺自我護理行為研究進展[J].護理研究，2017，31（33）：4177-4179.

[17]沈偉玲，林志瑜，吳麗婷.持續(xù)質量改進護理在血液透析 患者動靜脈內瘺成形術的效果觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（36）：236-238.

[18]崔曉勇.不同血管通路選擇對維持性血液透析患者心功能的影響及預后影響因素研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（13）：1714-1717.

[19]劉穎，張春艷.認知護理干預在糖尿病腎病行血液透析患者中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14（10）：37-38.

[20]于海波，姜埃利，魏芳，等.天津市維持性血液透析患者血管通路及其并發(fā)癥的流行病學調查[J].中華腎臟病雜志，2015，31（8）：579-582.

（收稿日期：2019-07-26? 本文編輯：崔建中）