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自體腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床結(jié)果的Meta分析

2020-04-04 03:51:04阿布都薩拉木阿布都克力木高志祥買買提沙吾提阿吉麥麥提伊力哈木托合提
骨科 2020年1期
關(guān)鍵詞:交叉韌帶異質(zhì)性

阿布都薩拉木·阿布都克力木 高志祥 買買提沙吾提阿吉·麥麥提 伊力哈木·托合提

前交叉韌帶重建被廣泛用于恢復膝關(guān)節(jié)松弛,重建生物力學穩(wěn)定,并防止長期關(guān)節(jié)退變[1?3]。近年來,單束(SB)和雙束(DB)重建技術(shù)常用于前交叉韌帶重建[4,5]。然而,尚未就雙束重建技術(shù)是否優(yōu)于單束重建技術(shù)達成共識。有研究報道,雙束重建技術(shù)可以在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床功能方面取得優(yōu)異的成果[6?8]。同時,也有文獻表明雙束重建技術(shù)可以獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但其術(shù)后功能方面與單束重建技術(shù)相當[9?13]。另一方面,有研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床功能在兩種技術(shù)前交叉韌帶重建中沒有顯著差異[4,12,14?18]。鑒于以往研究的不同結(jié)果,本文收集自體腘繩肌腱單束和雙束重建前交叉韌帶的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials, RCTs),匯總數(shù)據(jù),以比較雙束重建和單束重建技術(shù)的臨床結(jié)果差異,為前交叉韌帶重建方式的選擇提供循證參考基礎(chǔ)。

資料和方法

一、文獻檢索

本研究根據(jù)PRISMA 報告標準[19]設(shè)計和制定。利用計算機檢索PubMed、Cochrane、Springerlink 數(shù)據(jù)庫。參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索策略,并追蹤納入文獻的參考文獻,文獻檢索無語種限制。檢索 詞 如 下:“anterior cruciate ligament”、“reconstruc?tion,hamstring,autograft”、“single bundle”、“one bun?dle”、“double bundle”、“two bundle”、“randomized controlled trial”、“clinical trial”。

二、文獻納入標準

納入標準:①研究類型為臨床RCTs;②在關(guān)節(jié)鏡下使用單束或雙束重建前交叉韌帶,病人性別及種族不限;③移植物為自體腘繩肌腱,忽略固定方式的差異;④隨訪時間>12 個月的研究。排除標準:①非臨床RCTs,動物或尸體研究;②前交叉韌帶重建中非單束和雙束重建比較的研究。

三、數(shù)據(jù)收集和管理

2 位作者分別獨立按上述納入、排除標準及觀察指標進行數(shù)據(jù)提取,交叉核對,如遇到分歧協(xié)商達成共識解決,若不能解決則交由第3方(聯(lián)系文獻作者)審核并提出意見解決。提取納入文獻中的作者姓名、發(fā)表時間、病人數(shù)量、移植物、固定方式、IKDC評分、Lachman試驗、軸移試驗、Lysholm評分、Tegner評分、KT?1000或KT?2000測量值等數(shù)據(jù)[20?25]。

四、文獻質(zhì)量評價

納入文獻采用Cochrane Collaboration 工具[26]評價文獻質(zhì)量,包括隨機性、分配隱藏、盲法、資料完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。使用方法是將文獻相關(guān)的敘述部分記錄,分析后作出判斷。將各項結(jié)果作出“低風險偏倚”,“高風險偏倚”或“風險不清楚”。

五、統(tǒng)計學分析

采用Review Manager 5.3軟件(國際Cochrane 協(xié)作網(wǎng))對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。對于二分類變量,計算效果大小的相對風險度(RR)[27]。對于連續(xù)型變量,當使用相同的測量標準時,采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進行統(tǒng)計分析,使用95%可信區(qū)間(CI)。統(tǒng)計異質(zhì)性采用I2檢驗,如果異質(zhì)性較低(I2≤50%),則使用固定效應(yīng)模型,如果異質(zhì)性顯著(I2>50%),則進行敏感性分析和亞組分析找出異質(zhì)性的來源。如果不能消除異質(zhì)性,當Meta分析的結(jié)果具有臨床同質(zhì)性或使用描述性分析時,將使用隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚,若漏斗圖是對稱的,則發(fā)表偏倚的可能性??;相反,發(fā)表偏倚大。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略,初步檢索共得到373篇文獻,其中PubMed 86 篇、Cochrane 76 篇、Springerlink 211篇,通過閱讀文獻標題及摘要排除344 篇,剩余29篇。進一步閱讀全文,按照納入與排除標準,最終得到19篇文獻進行Meta分析[3,7,9,28?43]。文獻篩選流程見圖1。

二、納入文獻特征及質(zhì)量評價

圖1 文獻納入及排除流程圖

所有19 篇納入的文獻均比較了用腘繩肌腱重建前交叉韌帶中單束重建技術(shù)和雙束重建技術(shù)的臨床結(jié)果。納入的文獻中,固定方式不同,所有隨訪期均>12 個月。共1 190 例病人,其中單束組580 例,雙束組610 例。采用Cochrane Collaboration 工具對納入的19篇文獻進行質(zhì)量評價,其中低質(zhì)量文獻11篇,高質(zhì)量文獻8 篇。文獻研究基本特征見表1,文獻質(zhì)量評價見圖2。

三、Meta分析結(jié)果

對納入的19 篇文獻中報道的IKDC 主觀評分、IKDC 客觀評分、Lachman 試驗、軸移試驗、Lysholm評分、Tegner 評分、KT?1000 或KT?2000 測量值進行數(shù)據(jù)匯總,排除不全、不可用的數(shù)據(jù)后進行分析。

(一)IKDC主觀評分

6篇文獻報道了術(shù)后IKDC主觀評分[7,9,28,34,36,43]。各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性(P=0.18,I2=34%),采用固定效應(yīng)模型進行分析,結(jié)果示單束重建與雙束重建術(shù)后IKDC主觀評分差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.90,95%CI(-3.07,1.27),P=0.42],見圖3。

ZHU Zhen-chuang, YAN Xue-qiang, YANG Jun, DUAN Xu-fei, BIAN Hong-qiang, KUANG Hou-fang

(二)IKDC客觀評分

所有19 篇文獻中的13 篇文獻進行了IKDC 客觀評分[7,9,29?31,34,37?43]。各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性(P=0.86,I2=0%),通過固定效應(yīng)模型分析結(jié)果,單束重建和雙束重建后IKDC 客觀評分差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.98,95%CI(0.94,1.02),P=0.38],見圖4。

(三)Lachman試驗

7篇文獻報道了術(shù)后Lachman試驗[3,9,29,33,35,39,41],結(jié)果均為分類變量,對Lachman 試驗陰性結(jié)果分析。每項研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性(P<0.00001,I2=86%),使用隨機效應(yīng)模型分析。敏感性分析后,異質(zhì)性仍存在,顯示單束重建與雙束重建術(shù)后Lach?man 試驗陰性結(jié)果相比,差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.81,95%CI(0.63,1.05),P=0.11],見圖5。

(四)軸移試驗

納入的19 篇文獻中有16 篇報道了術(shù)后軸移試驗[3,7,9,29,30,32,33,35?43],結(jié)果均為分類變量,分析軸移試驗的陰性結(jié)果。每項研究的結(jié)果之間存在異質(zhì)性(P<0.00001,I2=79%),使用隨機效應(yīng)模型。敏感性分析后,異質(zhì)性仍存在,表明單束重建與雙束重建術(shù)后軸移試驗陰性結(jié)果的差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.85,95%CI(0.74,0.97),P=0.02],見圖6。

表1 納入文獻特征表

圖2 文獻質(zhì)量評價圖(“+”代表有,“-”代表無)

共有12 篇文獻研究了術(shù)后Lysholm 評分[7,9,28,30,31,33,35?37,40,42,43],各研究組間有異 質(zhì) 性(P=0.02,I2=51%),采用隨機效應(yīng)模型分析,顯示兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P=0.73),見圖7。經(jīng)敏感性分析異質(zhì)性主要來源于Xu等[36],排除后無異質(zhì)性(P=0.20,I2=25%)。結(jié)果仍顯示兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.40,95%CI(-1.24,2.05),P=0.63]。

(六)Tegner評分

最終納入文獻中有4篇文獻比較了術(shù)后Tegner評分[9,28,33,43],各結(jié)果之間無異質(zhì)性(P=0.95,I2=0%),通過固定效應(yīng)模型分析結(jié)果,單束重建與雙束重建術(shù)后Tegner 評分差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.07,95%CI(-0.47,0.33),P=0.74],見圖8。

(七)KT?1000或KT?2000測量值

圖3 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC主觀評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的IKDC主觀評分差異無統(tǒng)計學意義

圖4 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC客觀評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的IKDC客觀評分差異無統(tǒng)計學意義

圖5 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Lachman試驗陰性結(jié)果比較的森林圖 兩組術(shù)后的Lachman試驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義

圖6 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后軸移試驗陰性結(jié)果比較的森林圖 雙束重建在軸移試驗陰性結(jié)果上優(yōu)于單束重建

圖7 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Lysholm評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義

圖8 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Tegner評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的Tegner評分差異無統(tǒng)計學意義

13篇文獻研究報道了術(shù)后KT?1000或KT?2000測量值[3,7,9,30,31,33,35?38,40,41,43],各研究組之間存在異質(zhì)性(P=0.006,I2=56%),采用隨機效應(yīng)模型。對其進行亞組分析,分為亞洲人和非亞洲人,亞洲人組納入的4 篇文獻研究之間存在異質(zhì)性(P=0.0003,I2=84%),結(jié)果顯示,亞洲人組中單束重建和雙束重建的KT值差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.52,95%CI(-0.34,1.38),P=0.24]。非亞洲組中的9 篇文獻研究組之間無異質(zhì)性(P=0.38,I2=6%),結(jié)果顯示,非亞洲人組單束重建與雙束重建的KT 值差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.15,95%CI(-0.13,0.43),P=0.30]。因分別對兩組觀察指標進行分析得到相對應(yīng)的結(jié)果,表明單束重建與雙束重建術(shù)后KT 值差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.30,95%CI(-0.05,0.64),P=0.09],見圖9。

(八)發(fā)表偏倚

對兩種重建技術(shù)術(shù)后IKDC 客觀評分繪制漏斗圖,漏斗圖對稱,各納入研究對象基本呈對稱均勻分布,表明研究無明顯發(fā)表偏倚,見圖10。

討 論

一、研究背景

前交叉韌帶是重建頻率最高的韌帶之一,由于診斷技術(shù)的發(fā)展以及人們對體育運動的認識提升,臨床就診的前交叉韌帶斷裂的病人逐漸增多。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)控制關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)之一,若其撕裂引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,治療不當會導致膝關(guān)節(jié)功能嚴重障礙[44]。前交叉韌帶斷裂后行解剖重建是目前最有效和最理想的治療方法[45]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已成為前交叉韌帶斷裂的常規(guī)治療方法[46]。然而對于選擇單束重建還是雙束重建,目前臨床上尚無有力證據(jù)支持。本篇Meta 分析通過擴大樣本量來評價單束重建與雙束重建前交叉韌帶的臨床效果。

二、單束重建和雙束重建的優(yōu)缺點

本篇Meta 分析比較了單束和雙束自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床結(jié)果,顯示單束重建和雙束重建技術(shù)在用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中的差異無統(tǒng)計學意義。13篇文獻[7,9,29?31,34,37?43]發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建中的雙束重建技術(shù)在功能參數(shù)方面并不優(yōu)于單束重建技術(shù),包括IKDC主客觀評分、Lysholm評分和Tegner評分。

膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的恢復對于前交叉韌帶重建非常重要。本研究選擇了Lachman試驗、軸移試驗、KT?1000 或KT?2000 測量值為指標。7 篇文獻[3,9,29,33,35,39,41]顯示在Lachman 試驗中單束重建和雙束重建技術(shù)的前直向穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計學意義。納入的13篇研究[7,9,29?31,34,37?43]發(fā)現(xiàn),在KT?1000 或KT?2000 測量的前直向穩(wěn)定性方面也沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異,這與Devgan 等[4]、Kang 等[15]的研究結(jié)果一致。這些研究報道認為,單束重建和雙束重建技術(shù)都可以在前交叉韌帶重建中密切模仿前內(nèi)側(cè)束,從而獲得較好的前直向穩(wěn)定性。從理論上講,雙束重建技術(shù)還重建了后外側(cè)束,后外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸直時對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用更大。軸移試驗的測量采用等級分類,分為4個等級,而僅對陰性進行了Meta分析,此次Meta分析中16篇納入研究[3,7,9,29,30,32,33,35?43]結(jié)果顯示,雙束重建技術(shù)在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面效果優(yōu)于單束重建技術(shù)[RR=0.85,95%CI(0.74,0.97),P=0.02]。Hemmerich等[47]認為前交叉韌帶可以限制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn),但是在孤立的扭轉(zhuǎn)載荷下其對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用是有限的。此外,F(xiàn)anelli等[48]、Tsarouhas 等[49]提出,側(cè)副韌帶和穿過膝關(guān)節(jié)肌肉組織的膝關(guān)節(jié)外周結(jié)構(gòu),與前交叉韌帶在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性中起同等重要作用。

圖9 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后KT?1000或KT?2000值比較的森林圖 兩組術(shù)后的KT?1000或KT?2000值的差異無統(tǒng)計學意義

圖10 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC客觀評分漏斗圖 基本對稱,表明無明顯發(fā)表偏倚

結(jié)論:通過對19 篇文獻的Meta 分析結(jié)果顯示,用單束或雙束自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶在IK?DC 主 觀 評 分、IKDC 客 觀 評 分、Lachman 試 驗、Lysholm評分、Tegner評分、KT?1000或KT?2000測量值方面差異無統(tǒng)計學意義;而在軸移試驗中,兩組之間差異有統(tǒng)計學意義,因此對于膝關(guān)節(jié)功能和前直向穩(wěn)定性恢復,單束重建和雙束重建技術(shù)療效無明顯差異,而對于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復,雙束重建技術(shù)優(yōu)于單束重建。

三、本研究的局限性

①各研究結(jié)果指標不統(tǒng)一,可能影響結(jié)果。②各研究中的股骨鉆孔技術(shù)和固定技術(shù)并不完全相同,這可能不足以評估單束重建和雙束重建技術(shù)之間的差異。③因骨科手術(shù)很難做到完全隨機和盲法,此次納入文獻中缺乏高質(zhì)量文獻。④納入的文獻中個別研究隨訪時間差異較大。

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