賀鵬 汪波

肱骨干骨折是臨床較為常見的骨折類型，如果得不到良好的治療，會影響病人肢體活動，降低其生活質(zhì)量［1］。因此，選擇合理的內(nèi)固定方案對于肱骨干骨折的臨床療效至關(guān)重要［2］。目前手術(shù)治療肱骨干骨折的內(nèi)固定方案主要有鎖定加壓鋼板（locking compression plate, LCP）和交鎖髓內(nèi)釘（locked intramedullary nail, LIN）。LCP 操作簡單，臨床應(yīng)用廣泛，但存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，如：螺釘切割、釘板斷裂、內(nèi)固定松動等［3，4］；LIN具有微創(chuàng)、保護(hù)血運(yùn)、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢［5，6］。但臨床上對于采用哪種內(nèi)固定方案更安全有效仍有爭議。本研究通過回顧性分析，對比LIN與LCP內(nèi)固定治療閉合性肱骨干骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～50 歲；②影像學(xué)診斷為單側(cè)肱骨干閉合性骨折，骨折線位于肱骨頭下2 cm與鷹嘴窩上3 cm之間；③無明顯手術(shù)禁忌證；④術(shù)前、術(shù)后及隨訪影像學(xué)資料完整，并獲得1年隨訪的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨多段骨折；②合并其他部位骨折；③肱骨干開放性骨折；④肱骨干病理性骨折；⑤術(shù)前合并有橈神經(jīng)損傷的病人；⑥術(shù)后因感染所致骨折不愈合；⑦影像學(xué)資料缺失或失訪的病人。

二、一般資料

本研究共納入2016 年2 月至2018 年6 月在黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院行手術(shù)治療的100例閉合性肱骨干骨折病人，其中男52例，女48例，所有病人均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)手術(shù)選用的內(nèi)固定方案不同分為LIN組和LCP組，兩組病人性別、年齡、術(shù)前患側(cè)疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、致傷原因和骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、治療方法

所有病人術(shù)前均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)麻醉。

LCP 組：病人取平臥體位，患側(cè)肩下墊枕。采用上臂外側(cè)切口，以骨折處為中心縱行切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉，必要時游離橈神經(jīng)加以保護(hù)，清理骨折斷端內(nèi)血腫和組織后復(fù)位骨折并臨時固定，選取合適長度的鎖定加壓鋼板并置入皮質(zhì)骨螺釘固定，“C”型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，使用加壓器進(jìn)行加壓鎖定，沖洗創(chuàng)面后放置引流，逐層縫合傷口。

LIN組：病人取平臥體位，患側(cè)肩下墊枕，采用閉合復(fù)位順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨頭軟骨邊緣與大結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)交點(diǎn)，使用開口器開口并安裝擴(kuò)髓鉆，依次擴(kuò)大髓腔，“C”型臂X 線機(jī)透視下準(zhǔn)確置入直徑比擴(kuò)髄鉆小1 mm的合適長度的髓內(nèi)釘，其尾端埋于大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)下，避免因撞擊影響肩關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用外瞄準(zhǔn)器分別置入遠(yuǎn)、近端髓內(nèi)釘鎖釘。再次“C”型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，髓內(nèi)釘位置準(zhǔn)確后，仔細(xì)修復(fù)肩袖縫合傷口，無需放置引流。

術(shù)后當(dāng)日靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后次日起，鼓勵并指導(dǎo)病人開始肩、肘關(guān)節(jié)無負(fù)重運(yùn)動。LCP組于術(shù)后第2日拔除引流管。兩組病人術(shù)后均采用相同的鎮(zhèn)痛方式。

表1 兩組病人一般資料比較

四、觀察指標(biāo)

收集兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后6 個月骨折愈合情況。術(shù)后1、3、6、12 個月時，由同一組醫(yī)生評估病人Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件（IBM 公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

LIN組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均低于LCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組間骨折愈合時間和術(shù)后6個月愈合例數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LIN組橈神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥低于LCP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組傷口感染、肩部不適、肘部不適及骨折區(qū)域不適的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為12 個月。術(shù)后早期（1、3 個月）LIN 組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分低于LCP 組，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分高于LCP 組；術(shù)后中后期（6、12 個月）LIN 組Neer 肩關(guān)節(jié)功能評分高于LCP 組，上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。典型病例見圖1、2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期情況比較

討 論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對創(chuàng)傷的診治提出了更高的要求。肱骨干骨折在臨床上比較常見，目前治療肱骨干骨折的內(nèi)固定方案主要有LCP和LIN兩種［7，8］。

表3 兩組病人術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分的比較（±s，分）

表3 兩組病人術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分的比較（±s，分）

組別LCP組LIN組t值P值例數(shù)53 47 Neer肩關(guān)節(jié)功能評分Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分--術(shù)后1個月73.30±1.67 66.20±2.17 2.558 0.019術(shù)后3個月83.73±1.79 73.27±2.42 3.471 0.002術(shù)后6個月84.58±1.38 89.65±1.02 3.023 0.005術(shù)后12個月86.82±1.32 93.35±1.65 3.088 0.004術(shù)后1個月75.31±1.86 82.47±2.59 4.728 0.001術(shù)后3個月78.26±1.47 85.37±1.92 3.692 0.002術(shù)后6個月88.97±2.15 89.45±1.93 0.792 0.431術(shù)后12個月94.01±1.89 94.25±1.74 0.273 0.825

圖1 LIN組和LCP組術(shù)后不同時間點(diǎn)肱骨X線片 a：LIN組病人術(shù)后1個月，骨折線清晰可見；b：術(shù)后3個月，骨折線變模糊，周圍有骨痂形成；c：術(shù)后6個月，骨折線隱約可見，骨折有效愈合；d：LCP組病人術(shù)后1個月，骨折線清晰可見；e：術(shù)后3個月，骨折線稍變模糊，周圍有骨痂形成；f：術(shù)后6個月，骨折線隱約可見，大量骨痂形成，骨折有效愈合

圖2 LIN 組和LCP 組病人術(shù)后6 個月肩、肘關(guān)節(jié)活動范圍 a、b：LIN組病人，肩關(guān)節(jié)最大外展約為80°，肘關(guān)節(jié)最大屈曲約為45°；c、d：LCP組病人，肩關(guān)節(jié)最大外展約為65°，肘關(guān)節(jié)最大屈曲約為45°

LCP內(nèi)固定術(shù)是手術(shù)治療肱骨干骨折的經(jīng)典術(shù)式，被譽(yù)為手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，其生物力學(xué)特性可以維持骨折的解剖復(fù)位，能對骨折端進(jìn)行鎖定加壓，抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，為骨折愈合提供良好的穩(wěn)定性。但同時LCP也存在以下缺點(diǎn)：手術(shù)需要大范圍顯露加重軟組織損傷；骨膜剝離廣泛影響骨折斷端血供，延長骨折愈合時間；增加術(shù)中橈神經(jīng)損傷和術(shù)后傷口感染的風(fēng)險等［10］。LIN內(nèi)固定術(shù)不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，具有更優(yōu)的生物力學(xué)性能，并且手術(shù)過程無需剝離骨膜，對骨折斷端血供影響較小，有利于骨折愈合和患肢早期功能鍛煉［11?13］。

本研究中LIN 組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及橈神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥均低于LCP組，與預(yù)期一致。雖然兩組早期并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LIN組發(fā)生傷口感染和骨折區(qū)域不適的例數(shù)低于LCP組，這可能與LCP組軟組織暴露及骨膜剝離較多有關(guān)；而LIN 組肩部不適的例數(shù)高于LCP 組，可能與LIN 術(shù)中造成肩袖損傷影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能有關(guān)。隨訪結(jié)果表明，術(shù)后早期LIN組由于肩袖損傷導(dǎo)致Neer肩關(guān)節(jié)功能評分低于LCP組，而在術(shù)后中后期LIN組肩關(guān)節(jié)功能反而較LCP組更優(yōu)，這可能與LIN組術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。術(shù)后早期LIN組由于微創(chuàng)、軟組織損傷小等優(yōu)勢，肘關(guān)節(jié)功能評分顯著高于LCP 組，而在隨訪中后期兩組均可獲得理想的肘關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，對于閉合性肱骨干骨折，與傳統(tǒng)LCP 內(nèi)固定術(shù)相比，采用LIN內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、橈神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥少、術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能和術(shù)后中后期肩關(guān)節(jié)功能更佳，是理想的、值得推廣的術(shù)式。