方青 葉浬利 史凡凡 陳楠 吳新軍

重度僵硬型脊柱畸形病人不僅因剃刀背、駝背或肩失衡影響外觀，還由于脊柱短縮、椎體旋轉(zhuǎn)偏移、胸廓塌陷等結(jié)構(gòu)異常出現(xiàn)限制性心肺功能障礙，嚴(yán)重危害病人健康，其手術(shù)治療是脊柱外科醫(yī)生公認(rèn)的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)［1，2］。為提高手術(shù)矯形效果、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，越來越多學(xué)者采用Halo牽引技術(shù)輔助治療重度僵硬型脊柱畸形，以期在矯形手術(shù)前改善病人的脊柱柔韌度、部分矯正脊柱畸形、逐步改善病人心肺功能［3，4］。頭顱-骨盆牽引因設(shè)備簡便、牽引力持續(xù)穩(wěn)定，受到國內(nèi)部分學(xué)者青睞，但其作為外固定裝置對病人日常生活影響顯著，護(hù)理難度大、要求高，并發(fā)癥多。本研究旨在探討其系統(tǒng)護(hù)理的干預(yù)要點(diǎn)，以保證安全、有效地完成牽引治療。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀面主彎側(cè)凸Cobb角＞90°，且Bending 位柔韌度＜30%；②矢狀面后凸Cobb 角＞80°；③年齡≥10 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行脊柱松解手術(shù)；②頸椎骨折、脫位，不適合牽引；③存在脊柱骨折、腫瘤和強(qiáng)直性脊柱炎等疾??；④患有先天性心血管疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙等，不能耐受手術(shù)。

二、一般資料

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015 年2 月至2018年10月接受顱盆環(huán)牽引的重度僵硬型脊柱畸形病人26例，其中男8例，女18例，平均年齡為18.9歲（10～48歲），身高為（140.1±9.8）cm（114～158 cm）。脊柱側(cè)凸16 例，脊柱后凸4 例，脊柱側(cè)后凸6 例；特發(fā)性17 例，結(jié)核性4 例，先天性3 例，神經(jīng)纖維瘤病型1 例，繼發(fā)性1 例（胸脊膜膨出術(shù)后）。術(shù)前22 例側(cè)凸Cobb 角為116.8°±21.6°（90.6°～148.3°）；Bending位平均柔韌度為12.2%（3.6%～22.8%）；術(shù)前10例后凸Cobb角為114.7°±19.0°（83.0°～142.4°）。

本研究通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、顱盆環(huán)安裝

手術(shù)在小劑量靜脈全身麻醉下進(jìn)行，病人取仰臥位，雙側(cè)眉弓外上方1.5～2.0 cm 處、耳輪后上方1.5～2.0 cm 處各固定2 枚顱釘（共8 枚）；取側(cè)俯臥位，自髂前上棘以上3～5 cm處入針，髂后上棘出針，盡可能使站立位的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)與地面平行，可減少牽引時(shí)盆針對皮膚的切割；術(shù)畢返回病房。觀察1～2 d 待病人適應(yīng)后，在病房安裝顱骨固定圈和連接調(diào)節(jié)桿［5］。

四、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施

（一）心理疏導(dǎo)

重度僵硬型脊柱畸形病人多來自醫(yī)療條件匱乏的偏遠(yuǎn)山區(qū)，對疾病認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)年齡偏大、畸形嚴(yán)重或合并心肺功能障礙，對治療缺乏信心。醫(yī)護(hù)人員需態(tài)度和藹、舉止端莊和語言親切，主動(dòng)地與病人建立良好的關(guān)系，取得病人和家屬的信任；術(shù)前詳細(xì)宣講脊柱畸形的相關(guān)知識(shí)及危害、治療手段及預(yù)后，介紹成功病例以消除病人的焦慮、緊張及恐懼情緒，提高其治療信心。

顱盆環(huán)外固定安裝后會(huì)影響外觀，病人可能出現(xiàn)緊張、焦慮的社交心理，將類似病人安排在同一個(gè)病區(qū)，增進(jìn)病人間的交流和社會(huì)認(rèn)同感。收集每例病人牽引前后的影像資料（相片或視頻等）進(jìn)行比較，增強(qiáng)病人治療的信心。

（二）疼痛管理

根據(jù)加速康復(fù)外科理念，術(shù)前2～3 d 可口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布膠囊，100 mg·次-1·d-1）；術(shù)中針道局部麻藥浸潤（鹽酸羅哌卡因注射液，50 mg）；術(shù)后可靜脈鎮(zhèn)痛（注射用帕瑞昔布鈉，40 mg·次-1·d-1）。病人下地活動(dòng)時(shí)盆針刺激誘發(fā)疼痛或牽引后期頸項(xiàng)部緊張性疼痛，可按需口服非甾體類抗炎藥（依托考昔片，30 mg·次-1·d-1）。根據(jù)病人疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分，報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生后調(diào)整用藥方案。

（三）心肺功能訓(xùn)練

鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行心肺功能鍛煉，逐步改善心肺功能狀態(tài)，提高對二期手術(shù)的耐受力。主要措施：①縮唇呼吸，囑病人用鼻子吸氣，呼氣時(shí)嘴呈縮唇狀施加一些抵抗緩慢呼出；②吹氣球，深吸氣，然后用力向氣球內(nèi)吹氣；③慢跑或爬樓梯，鼓勵(lì)病人多走少坐少躺，在扶梯保護(hù)下進(jìn)行爬樓梯鍛煉。動(dòng)態(tài)觀察病人活動(dòng)的耐受狀況和氣促癥狀的改善情況。

（四）牽引管理

向病人及家屬詳細(xì)介紹組合可調(diào)式顱盆環(huán)調(diào)節(jié)過程，使病人及家屬克服畏難的情緒。按“先快后慢、寧慢勿快、個(gè)體化”總原則，通過滾輪調(diào)節(jié)牽引、撐開脊柱。最初可允許較大的牽引，每天5～10 mm，持續(xù)約3 d；而后每天4～6 mm，持續(xù)3 周；最后每天1～2 mm 至牽引終止。根據(jù)病人耐受情況及頸部肌肉的緊張度實(shí)現(xiàn)牽引速度個(gè)體化調(diào)節(jié)。以病人疼痛不耐受、反復(fù)出現(xiàn)牽引癥狀或2 次影像學(xué)檢查示畸形無進(jìn)一步矯正為牽引終止指標(biāo)。

（五）神經(jīng)癥狀觀察

隨著病人脊柱高度經(jīng)過牽引不斷增加，顱神經(jīng)、脊神經(jīng)也會(huì)受到牽拉［6］，出現(xiàn)過度牽引癥狀。①迷走神經(jīng)損傷致心動(dòng)過速、聲音嘶啞、言語不清和嗆咳；②動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損傷致眼球偏斜或不能外展；③臂叢神經(jīng)損傷致上肢麻木、無力、疼痛；④脊髓損傷致下肢無力，病理征陽性。責(zé)任護(hù)士熟知各種過度牽拉癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)查體操作，一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生，核實(shí)后囑病人立即停止?fàn)恳⒎聪蛘{(diào)節(jié)至神經(jīng)癥狀消失。

（六）體位管理

我們自主設(shè)計(jì)了個(gè)體化睡眠墊（圖1），通過調(diào)整模塊墊的位置和形態(tài)，使其與牽引架相適應(yīng)，解決病人臥床問題。具體步驟：將自制的睡眠墊分別放在背部及臀部下方，以墊實(shí)調(diào)節(jié)桿間的身體各個(gè)部位（圖1 a），使頭環(huán)及盆環(huán)置于睡眠墊間隙，頸部用軟巾托起（圖1 b），盆環(huán)處保持懸空、避免受壓（圖1 c），小腿下方墊軟墊，使病人可屈髖屈膝以獲得舒適的體位，保證牽引裝置不受擠壓而影響牽引效果。消瘦的病人骨隆突處墊軟枕，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

圖1 個(gè)體化睡眠墊 a：睡眠墊大體圖；b、c：顱盆環(huán)細(xì)節(jié)圖

（七）針道護(hù)理

感染是針釘松動(dòng)的重要原因［7］，影響牽引療效、加重病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。牽引期間用0.5%碘伏消毒針眼，2～3 次/d，保持針道干燥、清潔，切忌使用酒精消毒。密切觀察針孔周圍皮膚有無紅腫、分泌物等異常情況。如針道出現(xiàn)分泌物，及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生，留取分泌物細(xì)菌涂片、培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)換藥，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。

（八）營養(yǎng)支持

為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水6～8 h 和灌腸準(zhǔn)備，術(shù)后第1 天出現(xiàn)饑餓感后可進(jìn)半流質(zhì)飲食（如大米粥、魚片粥等），術(shù)后第2 天逐漸進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物（如雞湯、魚湯、雞蛋、牛肉、蔬菜和水果等）。體重偏輕者，請營養(yǎng)科協(xié)助評估，制訂合理膳食方案，加強(qiáng)病人全身營養(yǎng)。

五、療效評價(jià)

觀察病人牽引前后身高、主彎側(cè)凸或后凸Cobb角情況和牽引期間并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評價(jià)病人生活質(zhì)量改善情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，牽引前后側(cè)凸、后凸Cobb 角、身高比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

26例病人平均牽引8.1周（4～15周）。牽引后身高為（150.9±8.2）cm（138～165 cm），與牽引前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.436，P＜0.001）。牽引后22 例側(cè)凸Cobb 角為65.7°±26.8°（41.1°～122.6°），矯正率為43.8%，與牽引前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.436，P＜0.001）。10 例后凸Cobb 角為85.9°±29.2°（53.0°～109.0°），矯正率為25.1%，與牽引前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.431，P=0.015）。

26 例病人牽引后ODI 為（22.7±4.5）分（12～38分），與牽引前的（40.0±2.2）分（26～60分）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.337，P＜0.001）。2例牽引后期出現(xiàn)暫時(shí)性外展和舌下神經(jīng)麻痹，及時(shí)降低牽引高度后完全緩解；1 例急性胃擴(kuò)張，予禁食、胃腸減壓后緩解。無針道感染、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 女，18歲，駝背畸形14年，加重伴下腰痛2年入院，診斷為重度結(jié)核性脊柱后凸畸形 a、b：牽引前正側(cè)位X線片，后凸Cobb角為142.4°，ODI為40分；c、d：牽引6周后的正側(cè)位X線片，脊柱后凸Cobb角為109°，畸形矯正率為23.5%，ODI為30分；e、f：牽引前正側(cè)位大體照；g、h：牽引6周后的正側(cè)位大體照，病人身高增加12 cm

討 論

顱盆環(huán)牽引力持續(xù)、穩(wěn)定、可控，牽引設(shè)備簡單、易攜帶，是重度僵硬型脊柱畸形治療的重要輔助手段。通過一期術(shù)前顱盆環(huán)牽引，能使凹側(cè)攣縮的軟組織蠕變松解，改善肋椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)柔韌性，使彎曲的脊柱逐漸伸直，逐步矯正脊柱畸形，化繁為簡，降低二期矯形手術(shù)對三柱截骨技術(shù)的需求［8，9］。而且，牽引時(shí)結(jié)合系統(tǒng)地心肺功能訓(xùn)練可逐漸改善病人心肺功能狀態(tài)，提高病人對二期手術(shù)的耐受力［10，11］。尤其，顱盆環(huán)牽引對脊柱畸形的部分矯正是在病人清醒狀態(tài)下完成，可密切觀察病人脊髓神經(jīng)癥狀、鍛煉脊髓耐受性，避免一期快速矯形導(dǎo)致脊髓牽拉損傷［12］。

盡管顱盆環(huán)牽引在重度僵硬型脊柱畸形矯治中作用顯著，但其作為外固定支架對病人日常生活影響顯著、并發(fā)癥高，無疑對其護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。Ransford 等［13］報(bào)道顱盆環(huán)牽引治療118 例重度脊柱側(cè)凸畸形，牽引相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%。章亞東等［14］也采用顱盆環(huán)牽引治療31 例重度脊柱側(cè)凸畸形，平均牽引38 d（12～75 d），并發(fā)癥高達(dá)54 例次。Rozario等［15］報(bào)道第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ顱神經(jīng)在顱盆環(huán)牽引過程中，易因過度牽引而出現(xiàn)暫時(shí)性損傷表現(xiàn)。

顱盆環(huán)牽引作為外固定裝置，雖然不影響病人行走活動(dòng)，但對病人的日常洗漱、穿衣等社會(huì)活動(dòng)的影響卻不容忽視，尤其是對病人睡眠的顯著影響，某種程度上限制了其臨床應(yīng)用。如何保證牽引安全、有效地進(jìn)行，盡量減少牽引并發(fā)癥和改善病人舒適度。我們總結(jié)顱盆環(huán)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，包括必要的心理疏導(dǎo)、科學(xué)的疼痛管理、積極的心肺功能訓(xùn)練、合理的牽引調(diào)節(jié)、密切的神經(jīng)癥狀觀察、舒適的體位管理、細(xì)心的針道護(hù)理和合理的營養(yǎng)支持，多層面護(hù)理干預(yù)措施保證了其牽引療效。本研究中26例病人牽引后側(cè)凸和后凸Cobb 角矯正率分別為43.8%和25.1%，僅3例出現(xiàn)暫時(shí)性牽引并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)護(hù)理干預(yù)后緩解，無針道感染、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。牽引后ODI 為（22.7±4.5）分（12～38分）較牽引前的（40.0±2.2）分（26～60分）明顯改善。

本研究中對顱盆環(huán)牽引病人采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施，保證牽引安全、有效地進(jìn)行，逐步矯正畸形、改善病人心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，為接受下一步矯形手術(shù)提供了安全保證。而且，自主設(shè)計(jì)的個(gè)體化睡眠墊某種程度上解決了病人的睡眠問題，組裝簡便、易攜帶，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。