閔甜甜 阮娜 徐勇

近年來，隨著我國脊柱外科手術(shù)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險也隨之增加［1］。神經(jīng)電生理監(jiān)測采用多模式監(jiān)測技術(shù)，有助于術(shù)者發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷并及時采取措施，能有效減少神經(jīng)損傷［2］。隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用的增多，對其操作和護理的要求也就越高。我科自2013 年開展神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)以來，已經(jīng)完成術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測3 000余臺次。

本研究選取2016年6月至2018年6月脊柱側(cè)彎三維矯形術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測的50例病人，圍手術(shù)期結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)制定詳細的護理方案，觀察術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測不良事件，有效地減少了術(shù)中并發(fā)癥，提升了病人滿意度?，F(xiàn)將該護理經(jīng)驗進行總結(jié)，以期為神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在脊柱側(cè)彎三維矯形術(shù)中的護理應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為特發(fā)性脊柱側(cè)彎和先天性脊柱側(cè)彎的病人；②無神經(jīng)功能癥狀；③年齡為12～22 歲；④無嚴重的心、腎、肝、肺功能障礙及其他惡性疾病；⑤無精神癥狀，可配合治療；⑥簽署知情同意書。

二、一般資料

按以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入50例擬行脊柱側(cè)彎三維矯形手術(shù)的特發(fā)性和先天性脊柱側(cè)彎病人50 例。術(shù)前完善X 線、CT、MRI 和心肺功能等各項檢查，符合手術(shù)指征，擇期行后路截骨矯形融合內(nèi)固定術(shù)。男25例，女25例，年齡為（16±5）歲。文化程度：小學(xué)7例，初中18例，高中及以上25例。疾病分型：特發(fā)性脊柱側(cè)彎35 例，先天性脊柱側(cè)彎15 例。術(shù)中應(yīng)用體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）和自由肌電圖（FEMG）的多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)。

本研究通過華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

三、護理方法

制定詳細的圍手術(shù)期護理計劃，由病房護士、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)人員（專業(yè)技術(shù)人員）、手術(shù)室護士以及醫(yī)生共同落實各項護理措施，并詳細記錄。術(shù)前由病房護士完善術(shù)前護理準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利進行。術(shù)中由巡回護士及專業(yè)技術(shù)人員處理術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的預(yù)警情況并做好術(shù)中并發(fā)癥的防治工作。術(shù)后由病房護士進行常規(guī)術(shù)后護理措施，專業(yè)技術(shù)人員反饋病人術(shù)后神經(jīng)功能情況，統(tǒng)計術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

（一）術(shù)前護理

1.皮膚準(zhǔn)備 病房護士進行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測之前的備皮準(zhǔn)備，充分剃除神經(jīng)監(jiān)測針電極、螺旋電極穿刺區(qū)域和手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)。術(shù)區(qū)備皮：脊柱側(cè)彎三維矯形手術(shù)因節(jié)段分布比較廣，上至枕骨粗隆下至骶尾部。針電極穿刺區(qū)備皮：根據(jù)手術(shù)部位不同，選擇對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段支配的肌肉群，范圍為10×10 cm。螺旋電極穿刺區(qū)域備皮：男病人應(yīng)剃頭，包括前額、兩鬢及頸后皮膚；女病人根據(jù)個人美觀要求，剪短發(fā)或梳十字辮（圖1 a）。注意事項：選擇皮膚完好區(qū)域放置針電極，并做好傷口的消毒和防護措施。

2.心理評估 病人脊柱側(cè)彎不僅造成身體可見部分畸形及功能障礙，還帶來較大的心理壓力，出現(xiàn)各種不良心理狀態(tài)。病房護士多傾聽病人傾訴，觀察病人情緒的變化，檢查病人術(shù)前配合完成情況，使病人感到全身心被呵護、重視，慢慢適應(yīng)術(shù)前狀態(tài)。

3.神經(jīng)電生理監(jiān)測相關(guān)知識宣教 國內(nèi)脊柱側(cè)彎手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用尚未形成常規(guī)模式，大多數(shù)病人對其還不夠了解。由專業(yè)技術(shù)人員和病房護士，使用專業(yè)技術(shù)人員制定的《術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測宣教手冊》（圖1 b），對病人進行相關(guān)知識的宣教，并由專業(yè)技術(shù)人員對病人進行病情評估和神經(jīng)功能癥狀的體格檢查。

4.基線留取 神經(jīng)電生理監(jiān)測為有創(chuàng)操作，遵循無菌原則，由專業(yè)技術(shù)人員操作。在手術(shù)開始前30 min，病人處于麻醉前的清醒狀態(tài)，專業(yè)技術(shù)人員選擇術(shù)前備皮區(qū)域操作，以明確病人術(shù)前神經(jīng)癥狀，便于對術(shù)中監(jiān)測情況進行判斷。監(jiān)測前，讓病人去除身上佩戴的所有金屬物品，如金屬義齒、首飾等。監(jiān)測時，病人應(yīng)遠離其他儀器設(shè)備，避免電磁干擾。根據(jù)病人年齡及術(shù)前肌電圖監(jiān)測結(jié)果選擇合適電流刺激；根據(jù)病人耐受程度不同，在不影響基線生成的前提下，適當(dāng)調(diào)整電流，減輕病人痛苦?；€留取宜在20 min內(nèi)完成，以減輕病人術(shù)前心理負擔(dān)，做好人文關(guān)懷。

圖1 神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在脊柱側(cè)彎三維矯形術(shù)的應(yīng)用圖片 a：女病人術(shù)前準(zhǔn)備，十字辮；b：神經(jīng)電生理監(jiān)測宣教資料；c：術(shù)中壓力性損傷；d：體位改進；e：刺激器與接收器分開擺放

（二）術(shù)中護理

1.術(shù)中監(jiān)測皮膚保護 病人術(shù)中體位均為俯臥位，由手術(shù)室護士進行體位擺放。將大海綿墊放于病人胸廓兩側(cè)，恥骨聯(lián)合處、雙肩部下面和兩側(cè)肋緣部放置海綿枕，髂腰部和肩部對稱放置硅膠小枕。下肢中部放置一個海綿軟墊，緩解膝關(guān)節(jié)受壓問題，并檢查支撐是否合理［3］。神經(jīng)監(jiān)測電極線大多穿刺在肌肉群內(nèi)，與監(jiān)測主機連接時，在病人腹側(cè)的電極線容易與海綿墊交叉受壓，長時間受壓會導(dǎo)致皮膚壓痕甚至壓力性損傷（圖1 c）。術(shù)中電極線的放置位置應(yīng)根據(jù)穿刺部位調(diào)整電極線方向（圖1 d），或改變海綿墊的放置位置。例如，下肢監(jiān)測電極線在脛前肌和股四頭肌時，電極線應(yīng)盡量靠病人外側(cè)放置；病人膝關(guān)節(jié)處可選擇圓形海綿墊圈墊，足部用軟枕墊高，使兩塊肌肉懸空，不僅保護了皮膚而且避免了電極線受壓。脊柱側(cè)彎三維矯形術(shù)手術(shù)時間較長，因此在術(shù)中要對病人受壓部位多觀察、多調(diào)整，落實交接班制度，避免術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

2.避免術(shù)中電灼傷 術(shù)中會持續(xù)使用電流刺激脊髓監(jiān)測神經(jīng)功能，專業(yè)技術(shù)人員要確保監(jiān)測電流的安全，特別注意電灼傷的發(fā)生。①檢查監(jiān)測主機電流變壓裝置是否安全，各個電極端口連接是否正常，與病人連接的電極線是否連接正常，線路是否完好，有無斷裂或損壞；神經(jīng)監(jiān)測儀器擺放在手術(shù)床床尾，刺激器與接收器分開擺放（圖1 e），遠離電刀、電凝器等設(shè)備，避免造成干擾。②確保監(jiān)測主機電刺激端與手術(shù)室地線端口的連接，保證電流回路正常是避免電灼傷的關(guān)鍵。避免術(shù)中使用的電刀等輔助工具的線路與之穿插在一起；兩種負極板要分別放置在不同肢體處，放置時需與針電極線肌肉穿刺部位保持一定的距離。③保證皮膚無潮濕，術(shù)前避免表皮殘留過多消毒液，術(shù)中檢查輸液是否外滲，防止漏電導(dǎo)致表皮灼傷。④SEP和MEP刺激量參考國際標(biāo)準(zhǔn)［4?6］，避免刺激量過大造成病人神經(jīng)損傷及表皮損傷。

3.嚴密觀察監(jiān)測情況 術(shù)中專業(yè)技術(shù)人員嚴密觀察監(jiān)測情況，持續(xù)記錄SEP、MEP 和FEMG，與術(shù)前留取的基線作對照，每5～10 min刺激記錄1次，重要手術(shù)操作中每2 min 刺激記錄1 次。出現(xiàn)陽性反應(yīng)時，及時向主刀醫(yī)生發(fā)出預(yù)警，避免醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。

（三）術(shù)后護理

1.術(shù)后電極線拔除止血措施 術(shù)后神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)束后，在病人翻身、麻醉清醒前做好電極線的拔除止血措施，預(yù)防局部出血、術(shù)后感染的發(fā)生。電極線穿刺在病人皮膚組織內(nèi)，拔除時用無菌棉簽或止血紗布按壓針眼5～10 min 直至不出血為止。頭皮處電極為螺旋電極，頭皮靜脈叢較豐富，穿刺部位較深，拔除頭皮處電極時需逆時針旋轉(zhuǎn)出電極，并用無菌止血紗布按壓10～15 min 直至不出血為止。病人端電極線拔除結(jié)束后，應(yīng)清點電極線數(shù)量，確保每根電極線均被回收。將電極線回收到指定銳器回收處并銷毀，禁止回收利用電極線。注意觀察病人體表穿刺部位有無繼續(xù)出血現(xiàn)象，并用無菌消毒棉簽再次消毒，避免術(shù)后穿刺區(qū)域感染。

2.術(shù)后神經(jīng)功能評估 由專業(yè)技術(shù)人員進行術(shù)后神經(jīng)功能檢查及匯報，與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測相對比，確保手術(shù)安全，并完善相關(guān)診療工作。

3.術(shù)后健康宣教 術(shù)后病人麻醉清醒后，穿刺部位會出現(xiàn)輕度疼痛，做好解釋、安撫工作。

四、神經(jīng)監(jiān)測的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)SEP 潛伏期延長＞10%，波幅下降＞50%；MEP 波幅下降＞50%［7］；FEMG 出現(xiàn)持續(xù)的動作電位，即出現(xiàn)陽性反應(yīng)。

結(jié) 果

50 例病人手術(shù)時間為6～8 h；術(shù)中發(fā)生電灼傷1例，Ⅱ期壓力性損傷1例。電灼傷病人的右下肢脛前肌2根針電極穿刺點周圍出現(xiàn)1.5 cm×1.0 cm的黑痂，局部涂抹燙傷膏，術(shù)后14 d痂殼自行脫落；壓力性創(chuàng)傷病人右側(cè)髂前上棘長時間壓迫監(jiān)測電極線延長線接頭處，局部紅腫并伴有水泡形成，術(shù)后局部涂抹液體敷料后治愈。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測預(yù)警4例，其中3例為矯形過程中雙下肢SEP 下降50%～70%，提醒術(shù)者后暫停手術(shù)，及時改變手術(shù)方案，待SEP稍恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能基本恢復(fù)正常。1 例SEP 波幅下降70%～90%，潛伏期延長50%，MEP波形消失。采取緊急處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后病人臍平面以下感覺、運動消失；術(shù)后2 h緊急采取手術(shù)探查，取內(nèi)固定釘棒松解，給予間斷高壓氧療法及營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療；術(shù)后6個月，該病人下肢感覺稍恢復(fù)，下肢肌力未見明顯變化。

討 論

脊柱側(cè)彎是一種嚴重的脊柱畸形，而神經(jīng)系統(tǒng)損傷是脊柱側(cè)彎矯形術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一［8］，其嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.25%～3.20%［9］。術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測可有效監(jiān)測脊髓、神經(jīng)功能完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］。通過多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測能更加全面地預(yù)防脊柱側(cè)彎術(shù)后并發(fā)癥，甚至預(yù)防脊柱外科圍手術(shù)期的并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，為脊柱外科手術(shù)保駕護航。但在保護神經(jīng)功能的同時也存在一定的電刺激風(fēng)險，電灼傷的發(fā)生率也有所升高。因脊柱側(cè)彎三維矯形手術(shù)時間長，術(shù)中因體位原因壓力性損傷發(fā)生率也相對較高。因此，確保整個神經(jīng)電生理監(jiān)測安全有效地完成，更需要優(yōu)秀的護理團隊配合，減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，還需要專業(yè)的技術(shù)人員確保監(jiān)測的安全有效。

電生理監(jiān)測整個過程由持證的電生理監(jiān)測技術(shù)人員完成，但是病房護士、巡回護士及器械護士對電生理監(jiān)測的認識還不夠，仍然處于被動的應(yīng)對階段。麻醉醫(yī)生對于術(shù)中電生理監(jiān)測麻醉劑的特殊要求和控制也有待統(tǒng)一規(guī)范。因此，我們需要制定詳細的學(xué)習(xí)計劃，完善相關(guān)護理計劃，讓圍手術(shù)期的相關(guān)人員都能了解電生理的專業(yè)知識。使病房護士更詳細地對病人進行宣教，巡回護士更好地觀察病情變化，器械護士精準(zhǔn)地配合手術(shù)，麻醉醫(yī)生優(yōu)質(zhì)地選擇麻醉方案，更好地配合專業(yè)技術(shù)人員完成術(shù)中電生理監(jiān)測。使整個團隊科學(xué)有效地配合手術(shù)，保證術(shù)中電生理監(jiān)測的安全、有效，保證手術(shù)順利完成，提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。