張俊 王成林 曹華

第五跖骨骨折在臨床中比較常見，占足部骨折的40%～50%，受傷機(jī)制常為足部跖屈內(nèi)翻間接暴力導(dǎo)致［1］，而當(dāng)足部受到跖屈內(nèi)翻暴力時(shí)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶可能同時(shí)受累；但在臨床工作中，接診醫(yī)生往往只注意到骨折，忽視了踝部韌帶損傷，引起病人踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶慢性不穩(wěn)，負(fù)重行走時(shí)反復(fù)扭腳，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2］。筆者自2015年1月至2018年1月收集了12例第五跖骨基底部骨折合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷病例，采用無頭加壓螺釘聯(lián)合錨釘固定的方式進(jìn)行手術(shù)治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性損傷；②術(shù)前X 線片可見第五跖骨基底部骨折，術(shù)前MRI 示踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷；③受傷至手術(shù)時(shí)間小于3周；④術(shù)前麻醉下行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查均為陽性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病不能耐受手術(shù)者；②有開放性傷口或合并足踝部其他部位骨折者；③第五跖骨基底部骨折呈粉碎性，需切開復(fù)位者；④合并神經(jīng)、血管損傷者；⑤合并其他部位骨折者。

本研究共納入12 例病人，其中男7 例，女5 例；年齡為28～56歲，平均37.2歲；致傷原因：打籃球受傷6例、爬山扭腳4 例、車禍2 例，均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為5～7 d，平均6.4 d。術(shù)前拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足部正斜位X線片及踝關(guān)節(jié)MRI。12 例病人按Lawrence?Botte 分型［3］均為Ⅰ區(qū)骨折，一般資料見表1。

表1 12例病人一般資料情況

二、治療方法

（一）圍手術(shù)期治療

12例病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用石膏固定，并給予24 h間斷冰敷及藥物消腫治療。其中1 例既往高血壓病史2～3 年，口服降血壓藥物治療，入院后血壓為180/110 mmHg；經(jīng)心血管科會(huì)診，行口服降壓藥物治療，術(shù)前血壓控制在130～140/70～85 mmHg。

（二）手術(shù)治療

硬膜外麻醉滿意后，病人取平臥位，患肢捆綁氣壓止血帶，在“C”型臂X 線機(jī)透視下行患側(cè)踝關(guān)節(jié)前抽屜及內(nèi)翻應(yīng)力位拍片，并與健側(cè)比較，前抽屜試驗(yàn)8 mm 以上、內(nèi)翻試驗(yàn)距骨傾斜10°以上者為陽性。

常規(guī)消毒下肢手術(shù)野，鋪無菌巾。抬高患肢，彈性繃帶驅(qū)血、氣壓止血帶充氣，取外踝前緣向外踝尖作一約4～5 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及其筋膜，保護(hù)腓淺神經(jīng)，顯露距腓前韌帶、距腓后韌帶及跟腓韌帶。12例病人中距腓前韌帶均為Ⅲ度損傷（8例在外踝止點(diǎn)處斷裂，4例于距骨止點(diǎn)處斷裂），其中伴跟腓韌帶Ⅲ度損傷4 例（3 例在外踝止點(diǎn)處斷裂，1例為跟骨止點(diǎn)處斷裂），跟腓韌帶Ⅱ度損傷3例，未見距腓后韌帶斷裂。術(shù)中先修補(bǔ)踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，再采用3.5 mm 帶線錨釘（Arthrex 公司，美國(guó)）于止點(diǎn)處固定修補(bǔ)斷裂韌帶，再次透視下行患側(cè)踝關(guān)節(jié)前抽屜及內(nèi)翻應(yīng)力位拍片，確認(rèn)其前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。用大量生理鹽水及活力碘反復(fù)沖洗傷口，用3?0可吸收線縫合筋膜層及皮膚。透視下用巾鉗閉合復(fù)位第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，滿意后，打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向擰入3.5 mm無頭空心加壓螺釘（天津正天），“C”型臂X 線機(jī)透視見骨折斷端對(duì)位、對(duì)線，關(guān)節(jié)面平整，螺釘長(zhǎng)短合適，無菌敷料包扎傷口，并用石膏采取背伸輕度外翻位固定。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后給予抬高患肢，24 h 間斷冰敷及預(yù)防感染等治療。囑病人術(shù)后第2天開始在床上主動(dòng)進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，定期傷口換藥（3～4 d），觀察傷口愈合情況，2 周拆線并扶雙拐帶石膏托下地不負(fù)重行走，3～4 周后去除石膏，支具保護(hù)下部分負(fù)重行走2 周，8 周后完全負(fù)重，定期門診拍片復(fù)查（2～3周），觀察骨折愈合情況。

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無壓痛及軸向叩擊痛；②局部無異常活動(dòng)；③X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

三、療效評(píng)價(jià)方法

術(shù)后6 個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［4］。該評(píng)分包括疼痛、功能和對(duì)線三個(gè)方面，滿分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

結(jié) 果

12例隨訪8～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月，所有病人傷口達(dá)到Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷等。隨訪期間1例出現(xiàn)退釘情況。12例病人第五跖骨基底部骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間為6～8 周，平均7.4 周（圖1）。術(shù)后6 個(gè)月AOFAS系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)10例，良2例（表2）。

討 論

一、受傷機(jī)制

距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶3 條韌帶構(gòu)成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶，其中距腓前韌帶最為薄弱，踝關(guān)節(jié)扭傷中最易受傷，跟腓韌帶次之，距腓后韌帶最為堅(jiān)硬，不易損傷。據(jù)董相宇等［5］報(bào)道：踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中單獨(dú)距腓前韌帶損傷占66%，伴跟腓韌帶損傷占20%，距腓后韌帶損傷很罕見，與本組12例病人情況相似。Lawrence等［3］將第五跖骨近端骨折分為3 區(qū)：Ⅰ區(qū)為跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為干骺端與骨干交界處骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)為近端跖骨干骨折。其中，Ⅰ區(qū)骨折多為足部?jī)?nèi)翻跖屈暴力導(dǎo)致，由于足部?jī)?nèi)翻，腓骨短肌肌腱牽拉，使第五跖骨基底部骨折并向后方移位，合并足跖屈暴力時(shí)，則可波及關(guān)節(jié)面，形成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因此，足踝部的內(nèi)翻跖屈暴力時(shí)容易導(dǎo)致第五跖骨Ⅰ區(qū)骨折伴踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，但踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷易被忽視，如治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，其中10%～30%會(huì)發(fā)展成慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)［6］，出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)扭腳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

二、診斷

臨床工作中，對(duì)于第五跖骨Ⅰ區(qū)骨折的診斷可以通過攝足部正斜位X線片明確，但對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷則比較困難，易出現(xiàn)漏診。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于臨床上就診的第五跖骨基底部骨折病人，應(yīng)仔細(xì)詢問病人受傷史，完善體檢（是否有外踝處腫脹、壓痛、皮下瘀血），并行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、內(nèi)翻試驗(yàn)，如前抽屜試驗(yàn)應(yīng)力位、內(nèi)翻試驗(yàn)應(yīng)力位X 線片顯示距骨傾斜10°以上，且側(cè)位X 線片示距骨前移8 mm 以上，可提供間接診斷依據(jù)。如有些病人無法耐受疼痛，可通過踝關(guān)節(jié)外側(cè)超聲檢查明確診斷。有報(bào)道［7］認(rèn)為，高頻超聲可直接顯示出韌帶的回聲與走行，對(duì)韌帶損傷的診斷具有很大優(yōu)勢(shì)，陽性率可達(dá)91%；而MRI 檢查診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，準(zhǔn)確率達(dá)90%～100%［8］，為不能耐受踝關(guān)節(jié)應(yīng)力下拍X線片的病人提供了可靠的檢查方法。

表2 12例病人術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分（分）

三、治療

根據(jù)目前常用的韌帶損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，韌帶輕微損傷或撕裂為Ⅰ度，韌帶部分撕裂或斷裂為Ⅱ度，韌帶完全斷裂為Ⅲ度，通常認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ度損傷可采取彈性繃帶、踝關(guān)節(jié)支具等功能性治療［9］，而對(duì)于Ⅲ度損傷，尤其是運(yùn)動(dòng)愛好者或重體力勞動(dòng)者，建議行手術(shù)治療。黃偉等［10］采用帶線錨釘修復(fù)術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)后韌帶強(qiáng)度和彈性恢復(fù)良好。張金平等［11］應(yīng)用帶線錨釘治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，隨訪12～60 個(gè)月，AOFAS 評(píng)分優(yōu)良率為90%左右。本組12例病人均為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ級(jí)損傷，采用3.5 mm 帶線錨釘治療，術(shù)后6 個(gè)月隨訪的AOFAS評(píng)分結(jié)果：優(yōu)10例，良2例，因此，采用帶線錨釘治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷是一種有效的治療方法。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于Ⅰ區(qū)骨折的治療方法一直存在爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為保守治療可獲得良好的臨床療效［12］，Rosenberg 等［13］提出保守治療的愈合率為72%～93%。也有學(xué)者認(rèn)為保守治療病人容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，建議對(duì)運(yùn)動(dòng)愛好者采取手術(shù)治療［14］。近年來，國(guó)內(nèi)多位學(xué)者也認(rèn)為對(duì)于Ⅰ區(qū)骨折應(yīng)行早期手術(shù)治療［15?18］。筆者認(rèn)為：Ⅰ區(qū)骨折采用石膏或支具外固定很難限制其活動(dòng)，致骨塊受到腓骨短肌腱反復(fù)牽拉，出現(xiàn)骨折不愈合的概率較高，而第五跖骨基底部是維持足縱弓的重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)采取手術(shù)治療。在內(nèi)固定物選擇方面，國(guó)內(nèi)外多采用克氏針張力帶、空心加壓螺釘、鎖定鋼板、外固定架等［19］，獲得了良好的治療效果。本組病人均采用無頭加壓螺釘治療，其優(yōu)點(diǎn)在于：①有很好的斷端加壓效果，螺釘兩端螺紋的距離不等，形成端端加壓效果，實(shí)現(xiàn)更好的骨折斷端加壓，促進(jìn)骨質(zhì)愈合；②釘尾可擰入骨內(nèi)，對(duì)周圍軟組織的激惹少，可使病人盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，有利于病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但在臨床工作中有部分第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折病人，因骨折塊粉碎嚴(yán)重，無法在術(shù)中采用閉合復(fù)位螺釘固定，筆者一般采用切開直視下復(fù)位，并用克氏針張力帶或尺骨莖突鉤板固定。本組12例病人，1例在術(shù)后10個(gè)月隨訪中出現(xiàn)退釘情況，分析原因可能由于病人過早下床負(fù)重行走，同時(shí)病人年齡較大伴有骨質(zhì)疏松，在負(fù)重行走第9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了足部螺釘置入處疼痛。由此，筆者認(rèn)為高齡骨質(zhì)疏松病人慎用螺釘，建議優(yōu)先選擇鎖定鋼板治療。本組均采用閉合復(fù)位，未出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死以及神經(jīng)、肌腱損傷的情況。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道了此方法的有效性［20，21］。

通過對(duì)本組12例病人的治療，筆者認(rèn)識(shí)到：對(duì)于第五跖骨基底部骨折合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷疾病的認(rèn)識(shí)及診斷很重要，應(yīng)在臨床工作中降低誤診及漏診率；同時(shí)采用閉合復(fù)位無頭加壓螺釘聯(lián)合帶線錨釘固定治療此類疾病是一種可靠有效的方法，在臨床工作中值得推薦。