郭雨怡，王福民，滕雨可，楊 莎，曾 芳

（成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫(yī)院 成都 611137）

2020 年新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）被定義為全球大流行疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，截至2020 年4 月30 日，新型冠狀病毒肺炎全球確診病例已超過300 萬例，死亡人數(shù)超過20 萬人[2]。新冠肺炎病屬中醫(yī)學“瘟疫”“疫病”范疇，以發(fā)熱或不發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床癥狀，危重癥患者則表現(xiàn)為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保笆⒄?，多為疫毒閉肺，內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭。其病位主要在肺，可累及其他臟腑。因此，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》[3]中新冠肺炎各種證型的中醫(yī)治療方案均從肺論治為主。

針灸作為中醫(yī)藥學中獨具特色的優(yōu)勢學科，其治療肺系疾病的安全性、有效性得到了廣泛地認可，在抗擊COVID-19 疫情中也發(fā)揮了其獨特治療優(yōu)勢[4]。目前針灸治療肺系疾病的相關(guān)臨床研究眾多，但缺乏針灸治療肺系疾病選穴規(guī)律的系統(tǒng)整理。因此，本研究收集近10年針灸治療常見肺系疾病的相關(guān)文獻，采用聚類、復雜網(wǎng)絡等方法分析其選穴規(guī)律，以期為針灸治療COVID-19 的臨床決策與應用提供參考，為抗擊新冠疫情貢獻針灸力量。

1 資料與方法

1.1 文獻策略

確定檢索詞：參照國家標準《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T15657-1995）[5]可確定肺系疾病包括：咳嗽病、肺痿證、肺癰證、哮病、喘病、肺脹病、肺癆病、咯血病、鼻衄病、失音病、肺衰病。除上述檢索詞外，參考林昭庚《中西醫(yī)病名對照大辭典》[6]，對病名同義詞與近義詞進行補充，包括：百日咳、呼吸衰竭、肺炎、肺氣腫、咳血、咳嗽、急性支氣管炎、急性氣管炎、單純性慢性支氣管炎、急性咽炎、急性喉炎、支氣管擴張癥等。國際呼吸學會調(diào)查顯示慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管炎、急性呼吸道感染和肺癌為全球主要呼吸系統(tǒng)疾病[7]。

檢索方法及范圍：檢索來自中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學光盤數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）中2010年1月1日至2020年3月16日的相關(guān)文獻。

檢索策略：以“慢性阻塞性肺疾病”“哮喘”“支氣管 炎 ”“ 急 性 呼 吸 道 感 染 ”“ 肺 癌 ”、“ 咳 嗽 ”“ 哮 證 ”“ 肺脹”“喘證”“感冒”為主題詞，干預措施限定為針灸。

以CNKI 為例，檢索式為：SU = (‘針灸’+‘針刺’+‘穴位’)AND SU=(‘哮喘’+‘支氣管炎’+‘急性呼吸道感染’+‘肺癌’+‘咳嗽’+‘哮證’+‘肺脹’+‘喘證’+‘感冒’)。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準

①可獲得全文的針灸治療肺系疾病的臨床隨機對照試驗，針灸療效確切；②研究對象限定為患有以上肺系疾病的患者，不限國籍、性別、年齡、種族、病程長短；③穴位處方明確，且腧穴數(shù)≥2；④治療組以針灸療法為主，可合并其他治療方式，對照組干預措施限定為非針灸療法，包括等待治療、中藥治療、常規(guī)治療等；⑤語種限制為中文和英文。

1.2.2 排除標準

①病名不規(guī)范、診斷不明確等無法明確其研究對象的文獻；②干預措施不是以針灸為主的文獻；③重復發(fā)表的文獻；④無法獲取全文、信息錯誤、信息不全的文獻；⑤綜述、研究方案、動物實驗、經(jīng)驗總結(jié)、回顧性研究、個案報道、理論探討、隊列研究等非RCT 文獻；⑥治療組樣本量少于30例，總樣本量小于60例的文獻；⑦同一研究組別中包含3種及3種以上治療方法的文獻。（如滿足其中任何1條排除標準條目，即可排除）。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名獨立的研究人員進行文獻篩選，數(shù)據(jù)提取并交叉核對；如遇分歧則咨詢第三方，共同討論達成一致性意見。使用NoteExpress 軟件3.2.0.7409 版本進行文獻管理，使用Excel 軟件建立資料信息提取表，提取內(nèi)容包括：題目、作者、治法、樣本量、主穴及配穴等，初步統(tǒng)計各穴位出現(xiàn)頻次等特點，所有錄入的穴位均按照國家標準《腧穴名稱與定位》的標準進行統(tǒng)一規(guī)范[8]。

表1 主要穴位（頻次 ≥10）統(tǒng)計

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所中醫(yī)藥大健康智能研發(fā)中心研制的古今醫(yī)案云平臺（V2.1）軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫共檢索出8783篇文獻，其中重復文獻為3822 篇。按照納入與排除標準進行文獻篩選后剔除文獻4611 篇，最終納入350 篇文獻。文獻共涉及常規(guī)針刺治療、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等42種干預方案，其中以常規(guī)治療+ 穴位貼敷最為常見（121 篇，占34.57%）；文獻中研究報道最多的疾病是“哮病”（217篇）和咳嗽（124篇）。

2.1 穴位頻次分析

本研究納入350 首腧穴處方，涉及81 個腧穴，腧穴總使用頻次為1648 次，進行分析后發(fā)現(xiàn)穴位頻次≥10 的腧穴有 20 個，依次為肺俞 308 次、定喘 176 次、天突 135 次、膻中 129 次、大椎 120 次、腎俞 96 次、脾俞 87次、足三里 86 次、膈俞 70 次、膏肓 56 次、心俞 53 次、風門47次、豐隆26次、列缺20次、大杼18次、中府17次、神闕13次、尺澤13次、關(guān)元12次、中脘11次。

前20 位腧穴累計頻次為1493 次，占總使用頻次的90.59%，可見針灸治療肺系疾病的腧穴應用相對集中（表1）。

2.2 穴位歸經(jīng)分析

對所有腧穴的歸經(jīng)進行歸納，由表2可知，81個腧穴共涉及13 條經(jīng)脈，未涉及手少陰心經(jīng)。在這13 條經(jīng)脈中，足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈、經(jīng)外奇穴以及督脈的腧穴使用頻次較高，占總頻次的92.97%。

表2 腧穴歸經(jīng)分布

表3 特定穴類別分布

2.3 特定穴分析

由表3 可知，包含的穴位數(shù)量較多的特定穴依次為五輸穴/原穴、交會穴、背俞穴、募穴、八會穴等，81個腧穴中共包含特定穴57個，排除重復穴位后共計51個穴位。常用的五輸穴為手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的穴位，常用背俞穴為肺俞、腎俞、脾俞，交會穴所涉及的經(jīng)脈多為足三陰經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈以及督脈。如風門、陶道、百會均為督脈與膀胱經(jīng)的交會穴，中極、關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，水溝為督脈與大腸經(jīng)與胃經(jīng)的交會穴。

2.4 腧穴部位分析

對81 個腧穴所在部位進行歸納后發(fā)現(xiàn)，背腰部、胸腹部、上肢內(nèi)側(cè)的穴位使用頻次較高，分別占總頻次的32.10%、22.22%、16.05%（表4）。

2.5 常用穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對81個腧穴處方進行關(guān)聯(lián)規(guī)律分析，將支持度設(shè)置為0.15，置信度設(shè)置為0.6，關(guān)聯(lián)腧穴按照置信度從高到低進行排序（表5）。結(jié)果提示心俞-肺俞置信度最高，表明該種腧穴配伍獲得了相關(guān)臨床研究人員的認可。

2.6 聚類分析

為進一步了解針灸治療肺系疾病的選穴規(guī)律，對穴位頻次排名前15 的穴位進行聚類分析，距離選擇Lance 距離，聚類方法選擇類平均法，得到以下聚類分析樹狀圖（圖1）。設(shè)定距離≥300為界，可將腧穴分為6 組，第1 組為膻中、天突、定喘、肺俞、大椎、脾俞、腎俞、足三里；第2組為膏肓；第3組為心俞、膈俞；第4組為大杼；第5組為風門；第6組為列缺、豐隆。

表4 腧穴部位分布

表5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 聚類分析樹狀圖

圖2 穴位核心處方分析（邊權(quán)重≥50）

2.7 復雜網(wǎng)絡分析

復雜網(wǎng)絡中節(jié)點的度值表示穴位之間的連邊數(shù)，節(jié)點的度值越大，則與之相配伍的腧穴越多，穴位配伍能力越強；邊體現(xiàn)了節(jié)點與節(jié)點之間的關(guān)系，邊權(quán)重體現(xiàn)聯(lián)系的緊密程度，邊權(quán)重越大表示該腧穴配伍的可信度越高。由圖2、表6 可知，肺俞與定喘、天突、膻中、大椎、腎俞、脾俞等構(gòu)成了治療肺系疾病的核心處方。

由圖3、表7 可知，不同肺系疾病的不同病程分期的核心處方均由肺俞、定喘、腎俞、膻中、脾俞、大椎、天突等腧穴組成，與前期分析的肺系疾病核心處方基本吻合。因此，以上腧穴核心處方可用于肺系疾病各個病程階段的治療。

表6 穴位核心處方權(quán)重分析

圖3 肺系疾病不同分期與核心穴位處方分析（邊權(quán)重≥200）

表7 肺系疾病不同分期與核心穴位處方權(quán)重分析

3 討論

通過對近10 年350 篇RCT 研究分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療肺系疾病中應用最多的疾病分別為哮喘、咳嗽，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學“哮病”“咳嗽”范疇，其病位在肺，可涉及其他臟腑。哮病基本病機為痰阻氣道，肺失宣降。每因外感侵襲、飲食不當、情志刺激、勞倦過度等誘因致痰阻氣道，肺氣上逆，氣道攣急而發(fā)??；《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！北砻髁皻獾取巴飧小币u肺或其他臟腑功能失和、內(nèi)邪干肺均可導致咳嗽。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：“風之傷人，先于皮毛，次入經(jīng)絡而漸深?！蓖怙L入侵招致兩風同氣相染，即“風盛而動”。因此，陳修園認為肺氣失宣為肺系頑疾的主要病機[9]。本研究對治療方案的分析表明，穴位貼敷使用頻次最高，穴位貼敷以中醫(yī)基礎(chǔ)理論與經(jīng)絡學說為基礎(chǔ)，在某些特定的穴位上進行藥物貼敷，發(fā)揮藥物和腧穴的綜合治療作用，宣肺平喘、扶正祛邪，從而防治肺系疾病[10]。

3.1 針灸治療肺系疾病腧穴應用特征分析

為了挖掘針灸治療肺系疾病腧穴應用特征，在分析近10 年針灸治療肺系疾病RCT 中使用腧穴的選穴頻次、分布部位、穴位歸經(jīng)的基礎(chǔ)上，采用聚類分析挖掘穴位的“共性”，對穴位使用進行聚類，找出其隱藏特點[11]。再運用復雜網(wǎng)絡分析方法，挖掘出針灸治療肺系疾病的核心處方。

從針灸治療肺系疾病的高頻選穴可知，選穴頻率最高的腧穴為肺俞、定喘、天突、膻中、大椎；從穴位歸經(jīng)來看，足太陽膀胱經(jīng)、任脈為選用頻次較高的經(jīng)脈；從特定穴選用來看，選用較多的特定穴依次為五輸穴、原穴、交會穴、背俞穴、募穴、八會穴等；從腧穴分布部位來看，胸背部取穴數(shù)量較多，如中府、肺俞、膻中等腧穴；從穴位關(guān)聯(lián)分析來看，胸背部腧穴關(guān)聯(lián)度最高，如膻中-肺俞、定喘-肺俞、大椎-肺俞支持度均大于或等于0.3；對高頻次選穴進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，風門、大杼是應用較多的單穴。肺俞為肺之背俞穴，是臟腑經(jīng)絡之氣輸注于背部的穴位，具有調(diào)補肺氣，補虛清熱之效，因此是治療肺臟疾病的要穴；定喘為經(jīng)外奇穴，具有止咳平喘，通宣理肺的作用，臨床上多與肺俞合用[12]；天突為任脈、陰維任脈交會穴，具有理氣化痰、清咽開音之效[13]，臨床上常與定喘配合使用治療哮喘、咳嗽；膻中是八會穴之一，具有理氣寬胸、清肺化痰之功，常與肺俞、天突合用治療肺疾；大椎穴為督脈和手足三陽經(jīng)之交會穴，為“諸陽之會”，是治療外感退熱證之要穴。《針灸大成》曰：“主肺脹脅滿，嘔吐上氣”，表明大椎穴還具有降氣止咳之效。臨床研究表明，選取支氣管哮喘患者肺俞、膻中、定喘、大椎、天突等穴位進行貼敷后，患者血清中IgA、IgM、IgG 水平升高，Th1細胞反應增強，Th2細胞反應減弱，表明上述穴位貼敷后可提高患者免疫功能，減輕氣道炎癥反應[14]；風門為足太陽經(jīng)與督脈交會穴，可宣肺解表，與大杼、肺俞穴組成靳三針療法中的背三針，用于治療多種肺系疾病。以上穴位均在位置關(guān)系上與肺相鄰或相近，取“腧穴所在，主治所及”之用，是針灸治療肺系疾病選穴的重要原則，且上述穴位也多具有止咳平喘，通宣理肺化痰之效，反映了臨床上針灸治療肺系疾病以調(diào)節(jié)“肺”系功能為主的思路。由此可見，針灸治療肺系疾病注重選取臨近部位的腧穴與具有調(diào)節(jié)肺系功能的腧穴。

在挖掘腧穴應用特征的基礎(chǔ)上，采用復雜網(wǎng)絡分析方法，以穴-病分析與穴-穴分析的計算方式挖掘核心處方分析。其中穴-病分析反映穴位與疾病的密切度，穴-穴分析反映穴位之間的共現(xiàn)度，兩者合用構(gòu)成穴-病-穴的復雜網(wǎng)絡。分析結(jié)果顯示：肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、腎俞、脾俞等構(gòu)成了針灸治療肺系疾病的核心處方。腎俞、脾俞的運用體現(xiàn)了針灸治療肺系疾病重視顧護“先天之本”與“后天之本”的思想[15]，腎俞與脾俞可培補脾腎之氣血，固本培元，健脾益氣，從根本上治療肺系疾病。

3.2 對新冠肺炎選穴方案的啟示

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》中對疾病分型的描述可知，新冠肺炎初期臨床表現(xiàn)與普通感冒發(fā)熱相似，外感癥狀較明顯，可選取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的腧穴進行治療；普通型患者表現(xiàn)為邪氣入里，呼吸道癥狀表現(xiàn)明顯，且可能伴隨消化道癥狀，治療可從肺胃入手，選取肺經(jīng)與胃經(jīng)的腧穴進行辨證施治；危重型患者病情危急，治療重在回陽救逆固脫，可選取十二井穴、原穴等；恢復期患者病情進展緩慢，患者情況穩(wěn)定，這時應采取扶助正氣為主，兼以祛邪，可選取足三里、關(guān)元等具有強壯補益作用的腧穴進行治療。

基本穴位處方建議：納入的350篇文獻中共有121篇文獻涉及肺系疾病緩解期與急性發(fā)作期的針灸治療方案。由圖3、表7 可知，無論是緩解期還是急性發(fā)作期，肺俞、定喘、腎俞、膻中、大椎、天突、脾俞等腧穴，均與前期分析的肺系疾病核心處方相符合。因此，“肺俞、定喘、腎俞、脾俞、膻中、大椎、天突”可構(gòu)成核心處方用于新冠肺炎的防治，應根據(jù)分期特點進行加減。

針灸干預方式建議：對治療方案的分析表明，穴位貼敷使用頻次最高，單用或合并使用穴位貼敷的文獻共有247 篇，占總文獻70.57%。因此，穴位貼敷可用作新冠肺炎居家防護的首選治療方案，相關(guān)部門與高校可提供相應操作指導，以便居家人群進行自我護理。醫(yī)學觀察期：可選用肺俞、足三里、魚際、曲池等腧穴，以激發(fā)正氣為主，使正勝邪退，采用穴位貼敷、艾灸、穴位按壓等方式；臨床治療期的患者，可選用肺俞、心俞、膈俞、膻中、關(guān)元等腧穴配合使用，培土生金兼以行氣，采用穴位貼敷、針刺、刺血、艾灸等治療方式；恢復期患者，可選用內(nèi)關(guān)、足三里、腎俞、肺俞、脾俞等以清除余邪，恢復元氣，采用艾灸、針刺、經(jīng)穴推拿等治療方式。

綜上，針灸干預新冠肺炎具有一定優(yōu)勢。本研究結(jié)果與中國針灸學會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第二版）》中治療新冠肺炎的高頻腧穴基本吻合，因此，在新冠肺炎的防治中，可選擇肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、腎俞、脾俞等腧穴為主，治療方法可選用穴位貼敷為主，結(jié)合其他治療方法進行辨證施治。在新冠肺炎診治中，科學合理的運用針灸療法，可提高機體免疫力，促進臟腑陰陽氣血恢復平衡，從而有助于新冠肺炎患者的治療、康復。通過本次研究，可為針灸治療常見肺系疾病與新冠肺炎的臨床選穴提供一定參考，為相關(guān)科學研究提供借鑒。