蔣莉萍　劉華英　李圣琦　梁惠萍

【摘 要】本文論述三年制訂單定向醫(yī)學生臨床能力考核中客觀結(jié)構(gòu)化考試的應(yīng)用。為評價三年制訂單定向醫(yī)學生的臨床能力，以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院2015級、2016級訂單培養(yǎng)臨床醫(yī)學生為研究對象，在實習前和畢業(yè)考試中進行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），探討OSCE在三年制臨床醫(yī)學專業(yè)的應(yīng)用，并予以問卷調(diào)查。結(jié)果表明，三年制訂單定向臨床醫(yī)學專業(yè)學生對 OSCE較為滿意，OSCE能夠合理有效地評價醫(yī)學生的臨床能力，OSCE是一種適合三年制學生臨床能力的考評方式。

【關(guān)鍵詞】三年制 臨床醫(yī)學 臨床能力 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

【中圖分類號】G ?【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2020）35-0165-03

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examinations，以下簡稱OSCE）在全球范圍內(nèi)已經(jīng)施行了40多年，被認為是一種知識、技能和態(tài)度并重的評估方法，且其信度較高，能用于評估學生的各個學習階段，是目前較為全面的臨床能力評價體系。在我國，OSCE對醫(yī)學院校來說仍然是一種較為新穎的考核及訓練方法，且在本科醫(yī)學院校實施較多，尤其是長學制的臨床醫(yī)學專業(yè)，高職高專院校施行較少，僅有漯河醫(yī)學高等?？茖W校等少數(shù)學校進行了有效嘗試。本文試對三年制訂單定向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學生在實習前考試和畢業(yè)考試中的OSCE成績進行分析，以期為三年制臨床醫(yī)學教育改革提供有價值的依據(jù)。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院2015級、2016級訂單定向培養(yǎng)臨床醫(yī)學生為研究對象，其中2016級246人為試驗組（男生98人，女生148人），2015級249人為對照組（男生83人，女生166人），495名學生全部參加畢業(yè)前OSCE，其中試驗組還參加實習前OSCE。由于校內(nèi)臨床技能中心建設(shè)進度原因，對照組未參加實習前OSCE。

（二）研究方法

1.OSCE考站設(shè)置。依托校內(nèi)臨床技能實訓中心OSCE考站，結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱的內(nèi)容和要求，對傳統(tǒng)醫(yī)學考核模式進行改革，應(yīng)用OSCE的考核方式對學生在臨床實習前、畢業(yè)時進行臨床能力測評。OSCE題庫涵蓋臨床醫(yī)學專業(yè)核心課程（診斷學、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、預(yù)防醫(yī)學）及醫(yī)學人文、醫(yī)德醫(yī)風。結(jié)合廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院實際，共設(shè)12考站，每站100分，各考站折換成百分制作為最終考核成績。第1站接診病人（問診），由經(jīng)過培訓的標準化病人（SP）擔任考官，根據(jù)編寫好的標準病例內(nèi)容回答受試者采集病史相關(guān)問題。第2站檢體診斷，按助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求將全身體格檢查內(nèi)容拆分為各個局部體檢項目，受試者隨機抽取其中一道試題進行考核。第3站病歷書寫，結(jié)合前2站的信息寫出一份病例。第4-6站輔助檢查結(jié)果判讀，將臨床實際病例中的X線、心電圖、實驗室檢查報告以標簽形式隨機抽取，判斷其結(jié)果并說明臨床意義。第7站心肺聽診，心音、心臟雜音、異常呼吸音、干濕啰音組成題干，受試者隨機抽取1組試題測試。第8站臨床技能基本操作，內(nèi)容包括插胃管、導(dǎo)尿、靜脈輸液、四大穿刺（胸、腹、腰、骨）等臨床操作，受試者隨機抽取 1個項目進行考核。第9站外科基本技能，包括手術(shù)無菌技術(shù)（穿脫手術(shù)衣、戴手套）、清創(chuàng)縫合、換藥、拆線、手術(shù)器械辨認等，受試者隨機抽取1組試題測試。第10站婦產(chǎn)科技能，包括雙合診、宮頸刮片、四步觸診法、骨盆測量，受試者隨機抽取1組試題測試。第11站急救技能，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、簡易呼吸器等基本操作，受試者隨機抽取1組試題測試，主要在醫(yī)學仿真模擬人上進行。第12站醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)學人文精神。除第3、第11站為15min，其余各站考試實踐均為10min，共計130min。

2.OSCE成績判定。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院OSCE問診考官由經(jīng)過培訓的SP擔任，參考中國職業(yè)技術(shù)教育學會衛(wèi)生教育專業(yè)委員會組織編寫的《標準化病人培訓考核標準》，其余考官均由中級職稱以上、有臨床帶教經(jīng)驗的教師擔任，以助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評分細則為基準，并在考核前組織考官對考核流程、評分細則、組題方式進行集體討論，集中培訓，統(tǒng)一標準，排除主觀因素的影響。每站滿分100分，學生依次進行各站考核，除問診考站外，每站設(shè)2名考官，當堂給分，取平均值作為本站成績。

3.問卷調(diào)查。OSCE結(jié)束后，對三年制訂單定向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學專業(yè)2015級249人、2016級246人進行問卷調(diào)查，采用問卷星設(shè)計調(diào)查問卷并線上作答，收到495份有效問卷，回收率100%。同時對參與OSCE考核工作的教師進行問卷調(diào)查，同樣采用問卷星設(shè)計調(diào)查問卷并線上作答，收到24份有效問卷，回收率100%。

二、結(jié)果及分析

（一）OSCE成績及問卷調(diào)查

對照組僅在畢業(yè)前進行OSCE，試驗組分別在實習前和畢業(yè)時均進行OSCE。結(jié)果：（1）試驗組畢業(yè)考試OSCE成績優(yōu)于實習前的OSCE成績，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。（2）試驗組畢業(yè)考試 OSCE成績優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明OSCE能讓學生反思自身不足，提高其對臨床技能重要性的認識，有一定的促學作用。詳見表1和表2。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學生對OSCE的總體接受度高，詳見表3。參與OSCE考核工作教師問卷調(diào)查結(jié)果顯示，100%的教師贊成OSCE用于學生畢業(yè)考試，但83.33%的教師表示對參加考核工作感到疲憊。詳見表4。

（二）結(jié)果分析

研究結(jié)果表明：（1）同組學生畢業(yè)OSCE的成績優(yōu)于實習前，實習前進行OSCE的學生組畢業(yè)OSCE成績優(yōu)于未參加的學生組。這表明，在進入臨床實習前就開展OSCE形式的培訓考核，學生進入臨床實習后能有的放矢，有較好的促學作用。（2）對考生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)同學認為OSCE能反映臨床綜合能力，有助于掌握臨床技能，對今后的工作有幫助，對助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考試有幫助，贊成OSCE用于畢業(yè)考試，但認為廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院OSCE考站內(nèi)容及時間安排稍欠合理，認為參加OSCE疲乏，認為考試公平性不足。（3）對OSCE考官的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，教師均贊成OSCE用于畢業(yè)考試，認為OSCE能反映臨床綜合能力，OSCE考站內(nèi)容設(shè)計合理，有助于學生今后的理論學習，有助于學生掌握臨床技能，有助于學生將知識轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，對學生今后的工作有幫助，但對OSCE考試難易程度、OSCE時間安排欠滿意，大多數(shù)教師表示參加OSCE考核工作疲憊?？傮w來說，師生對于OSCE是認可的，但對參加考核感到疲累，對考站內(nèi)容、公平性、時間安排稍欠滿意。

三、討論

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，三年制臨床醫(yī)學專業(yè)學制短，理論學習和臨床實踐時間都較短，在學生即將畢業(yè)走上醫(yī)學崗位之際，對其進行臨床能力考核尤為重要，也是對大學生“嚴進嚴出”的踐行。OSCE具有較好的客觀性，不僅消除了傳統(tǒng)操作考試只經(jīng)一次考試甚至一項臨床技術(shù)操作就片面認定學生能力的弊端，而且為學生提供了充分展示自己各方面能力的平臺。通過這種結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的考試來評價臨床醫(yī)學生，符合實際臨床工作的要求，能更準確地檢驗教育的質(zhì)量和學生的職業(yè)能力。

（一）推行OSCE的意義

我國基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，呈“基層接不住、患者不愿去”的特點，廣西亦是如此。高職院校?？朴唵味ㄏ蛉曛婆R床醫(yī)學生主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生崗位，在今后一段時期內(nèi)，仍然是面向基層的實用型醫(yī)療衛(wèi)生人才的輸出主體。研究結(jié)果顯示，OSCE具有較好的客觀性，能較準確反應(yīng)醫(yī)學生的臨床知識、技能和工作能力。通過這種結(jié)構(gòu)和內(nèi)容的考試來評價臨床醫(yī)學生，符合實際臨床工作的要求，能更準確地檢驗教育的質(zhì)量和學生的職業(yè)能力。在進入臨床實習前進行OSCE，對醫(yī)學生進行強化培訓，能明顯提高其臨床工作勝任能力，也是學生喜歡并能接受的教學方式，值得推廣。

（二）OSCE實施中的問題

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院OSCE實施后，對考生和考官進行了問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)比較突出問題有：（1）考生認為OSCE的公平性有所欠缺。一些考生認為站點題目難易程度不同，隨機抽取試題的方式有“運氣”成分，“抽取考題隨機性較強，無法涵蓋所有臨床學科內(nèi)容，無法全面體現(xiàn)自身所學”。（2）考生對OSCE的時間合理性欠滿意，認為有些站點時間過長、有些站點時間過短。由于OSCE考站都是電腦排序，隨機抽取，受試者進入站點后一個緊接一個依次進入，相鄰兩站之間沒有停留時間。而每個受試者12個站點抽取的試題內(nèi)容不一樣，考生的臨床能力也有差別，體現(xiàn)在有的站點時間不夠，有些站點時間用不完，學生認為“多站考試輪換節(jié)奏太快，有些考站時間較短（如病例分析），影響水平發(fā)揮”，也有考生認為考站太多、總時長偏長。（3）多站考核疲乏的問題，大多數(shù)的教師和學生均表示參加OSCE考核工作較疲乏，師生都表示長時間的考核對身心壓力較大，考到后面體力精力不濟影響了考試結(jié)果。

（三）解決OSCE實施中問題的可行策略

為完善廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院OSCE，促進OSCE的實施與改革，結(jié)合調(diào)查結(jié)果，分述問題的對策有：（1）公平性問題。在今后的題庫建設(shè)中，對所有的出題教師進行集中培訓，緊扣助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考綱，統(tǒng)一難易程度，或許可避免此問題。另外，加強OSCE考前宣傳和講解，可以讓學生在參加考核前明白考核程序，也可以讓低年級的醫(yī)學生做考場引導(dǎo)員，感受OSCE考核氛圍;再者，加強流程管理，避免因流程管理不當造成的不公平現(xiàn)象。結(jié)合國內(nèi)高職高專OSCE的成功經(jīng)驗，不斷修訂并形成具有本校特色的多站式考核方案，進一步改進題型的多樣性，促進學生臨床綜合能力的提高，提高考核的公平性。（2）時間問題?？筛鶕?jù)每站考核內(nèi)容酌情調(diào)整時間，也可將OSCE按學科類別進行分階段考核，從而有效避免一次考核時間過長的情況。另外，邀請助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考評員指導(dǎo)考試時間安排也是一種可行嘗試。而反復(fù)模擬測試也會為時間安排提供依據(jù)。（3）疲乏問題。大多數(shù)的教師和學生均表示參加OSCE考核工作較疲乏。對于學生來說，高強度的考核確實對體力和精力是一個挑戰(zhàn)，這需要平時的積累和鍛煉。對于教師來說，實施OSCE需要大量的準備工作，如培訓SP、編寫題庫、組織考試等。校方可加大對OSCE的投入，將OSCE這一切實有效的過程性評價方式作為臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的常態(tài)化教學考核，或許可消除教師的疲乏感。

總之，OSCE多站式考核方式可以考評醫(yī)學生的臨床能力，有助于將學生的知識、技能、態(tài)度與基層衛(wèi)生機構(gòu)實際崗位需求對接。在今后的教育教學中，我們將繼續(xù)探索和完善OSCE考站建設(shè)和實施，不斷探索形成性評價，培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床醫(yī)學生，為基層醫(yī)療機構(gòu)輸送“下得去，也用得上”的醫(yī)療人才。

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【基金項目】廣西職業(yè)教育教學改革研究立項項目2016年課題“客觀結(jié)構(gòu)化考試在三年制農(nóng)村訂單式定向醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)的實踐與研究”（GXGZJG2016A025）

【作者簡介】蔣莉萍（1985— ），女，碩士，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院講師，研究方向：醫(yī)學教育。

（責編 何田田）