黃曉晴，姚曉旋，陳如茵，張裕鋒，鄭淳鍶，鄭少燕，郭 貔

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院：A.臨床醫(yī)學(xué)系；B.教務(wù)處；C.預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，汕頭 廣東 515000)

崗位勝任力近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，并逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育研究的一大熱點(diǎn)[1]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是一種通過逼真模擬的臨床情境和標(biāo)準(zhǔn)化病人，對醫(yī)學(xué)生的臨床技能、溝通表達(dá)等核心能力來進(jìn)行全面客觀評估的新型考試形式[2]。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2004年引入OSCE作為畢業(yè)考試，并在考試的完善上進(jìn)行了一系列有益探索[3]。以崗位勝任力為核心，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)OSCE旨在對考生臨床思維能力，學(xué)習(xí)和工作態(tài)度，動手操作能力，人文素質(zhì)，溝通技能，應(yīng)急能力等臨床能力進(jìn)行考察，但目前對于該考試所測評的能力維度的定性描述仍然欠缺[3]。

結(jié)構(gòu)方程模型的運(yùn)用能對OSCE的考試效能進(jìn)行簡潔又準(zhǔn)確的描述，但OSCE站點(diǎn)成績往往難以滿足結(jié)構(gòu)方程模型所要求的多元正態(tài)分布等假設(shè)。Bootstrap自助抽樣法的運(yùn)用可以較為穩(wěn)健地解決小樣本以及非正態(tài)數(shù)據(jù)所引起的估計誤差[4]。

故本研究創(chuàng)新性地采用探索性因子分析和基于Bootstrap自助抽樣法的驗證性因子分析，分析不同考站觀測內(nèi)容背后的潛變量，并提取出OSCE主要測評的能力維度因子，在對各能力維度因子進(jìn)行定性描述的同時，精準(zhǔn)刻畫各因子間的相互聯(lián)系，旨在對該考試測評效果進(jìn)行分析評價，以對人才培養(yǎng)模式與評價體系進(jìn)行反饋。

1 對象與方法

1.1 研究對象

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生(n=169)畢業(yè)OSCE成績。

1.2 考試簡介

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2004年起將客觀結(jié)構(gòu)化考試作為考察形式，對醫(yī)學(xué)生的臨床思維，動手能力，人文關(guān)懷，應(yīng)急能力等素養(yǎng)進(jìn)行綜合考察。考試時長共108分鐘，設(shè)置病史采集(包括內(nèi)外婦兒病例問診)，急救技術(shù)，外科技能(2站)，婦產(chǎn)科技能，診療技術(shù)(2站)，輔助檢查，醫(yī)學(xué)倫理道德溝通技能，面試，體格檢查等站點(diǎn)(共11站)，考點(diǎn)內(nèi)容如表1所示[3]。

表1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)OSCE內(nèi)容

1.3 研究方法

本研究采用探索性因子分析，根據(jù)結(jié)果決定模型中考核能力因子數(shù)目，結(jié)合考點(diǎn)內(nèi)容和實際要求，提出合適的因子模型，進(jìn)而構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程。通過對各結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行參數(shù)比較后，結(jié)合實際情況選取最佳模型并進(jìn)行釋義。

Bootstrap自助抽樣法是一種非參數(shù)統(tǒng)計方法，原理是：對原始樣本進(jìn)行有放回的隨機(jī)抽樣得到容量相同的新樣本，通過計算每個新樣本的參數(shù)估計值對總體的分布特性進(jìn)行統(tǒng)計推斷[5]。具體操作步驟如下: ①數(shù)據(jù)多元正態(tài)性檢驗,；②采用Bollen-Stine的修正P值得到整體模型擬合結(jié)果；③運(yùn)用Bootstrap自助抽樣法得到參數(shù)估計值、標(biāo)準(zhǔn)誤與參數(shù)的統(tǒng)計顯著性。

以上操作通過SPSS 21.0與AMOS 24.0實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析

畢業(yè)OSCE考試(Cronbach’sα=0.675)的KMO度量值為0.815，Barlett’s球形檢驗P<0.05，滿足做因子分析的要求。以特征值大于1為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示該考試有3個主要能力因子，累計方差貢獻(xiàn)率提示該3個因子解釋的信息過半，如表2所示。

2.2 驗證性因子分析

對數(shù)據(jù)分布類型進(jìn)行預(yù)判斷，得多元峰度臨界比率為4.353(大于1.96)，表明該資料屬于非多元正態(tài)數(shù)據(jù)。根據(jù)探索性因子的分析結(jié)果，以各個考站為觀測變量，結(jié)合我院臨床考核內(nèi)容與崗位勝任力要求，比較各假想模型擬合優(yōu)度，選出相對最佳模型，命名為“畢業(yè)OSCE考試考核能力因子模型”，如圖1所示。

表2 解釋的總方差

注：*提取方法：主成分分析法

(1)Bollen-Stine檢驗整體模型的擬合

設(shè)置Bootstrap抽樣次數(shù)為2000，對圖1模型進(jìn)行擬合，結(jié)果如表3所示，Bollen-Stine Bootstrap卡方平均值為42.126，P值為0.279,表示接受該模型[6-7]。

(2)基于Bootstrap法的參數(shù)檢驗與擬合評價

設(shè)置Bootstrap抽樣次數(shù)為250，各路徑系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)值如圖1所示，且各參數(shù)統(tǒng)計量均顯著。如表3所示，在該模型中，絕對擬合指標(biāo)結(jié)果為：GFI=0.951, RMSEA=0.032，其余各評價指標(biāo)皆達(dá)到理想狀態(tài)，可認(rèn)為該模型擬合結(jié)果較佳[5-6]。

(3)模型擬合路徑圖結(jié)果

如圖1所示，該模型由3個維度組成，分別是臨床基本操作能力、臨床思維能力和臨床溝通能力。臨床基本操作能力由診療操作1、診療操作2、外科技能1、外科技能2、婦產(chǎn)科基本技能、急救技能共6個站點(diǎn)的考核內(nèi)容組成；臨床思維能力由體格檢查、輔助檢查、內(nèi)外婦兒標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient，SP)問診共3個站點(diǎn)的考核內(nèi)容組成；而臨床溝通能力由職業(yè)道德溝通技巧、面試共2個站點(diǎn)的考核內(nèi)容組成。相關(guān)因子模型圖中各路徑值顯示，各站點(diǎn)的考核內(nèi)容均與各自的歸屬因子呈顯著正相關(guān),三個因子相互間也呈顯著正相關(guān)。

表3 模型擬合指標(biāo)結(jié)果及整體擬合度評價標(biāo)準(zhǔn)

圖1 畢業(yè)OSCE考核能力因子模型

3 討論

3.1 因子模型基本情況

本研究基于探索性因子分析結(jié)果，結(jié)合實際考站內(nèi)容，不斷調(diào)整并最終構(gòu)建了一個最佳的結(jié)構(gòu)方程模型，用于呈現(xiàn)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2012級畢業(yè)OSCE對考生相關(guān)能力因子的考核程度。模型驗證結(jié)果表明該模型較為可靠，說明畢業(yè)OSCE的總體考核目標(biāo)可以從三大方面予以概括，分別是：“臨床基礎(chǔ)操作能力”“臨床思維能力”及“臨床溝通能力”。畢業(yè)OSCE的考察目標(biāo)在這3個能力因子中有所體現(xiàn)，進(jìn)一步體現(xiàn)了畢業(yè)OSCE對美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會所提出的崗位勝任力要求的檢測。因此，本研究認(rèn)為我院本次畢業(yè)OSCE設(shè)置基本合理，能體現(xiàn)對崗位勝任力的評測。

3.2 因子模型對評價體系完善與人才培養(yǎng)模式的啟發(fā)

結(jié)合各站點(diǎn)與考核能力因子歸屬可知，站點(diǎn)與能力因子間的因素載荷系數(shù)(簡稱系數(shù))整體較高，說明各個站點(diǎn)能很好地考核該能力。面試站點(diǎn)(考核內(nèi)容為病例分析)未按預(yù)期歸屬于臨床思維能力因子而歸屬于臨床溝通能力因子，其原因可能是考試題目范圍不夠大、評分標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化、致評分主觀上受到考生表達(dá)能力影響較大[8]。這提示我院在這一站點(diǎn)考試設(shè)計上應(yīng)擴(kuò)大考試范圍、細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)。而部分站點(diǎn)系數(shù)較低，可能原因為單個站點(diǎn)融入了對考生多方面核心能力的考察，這一結(jié)果也體現(xiàn)了OSCE這一考察形式的特點(diǎn)[9]。

另外，三個能力因子互呈高度正相關(guān)，提示了在臨床技能的授課過程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力、鍛煉醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、提升醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力同等重要，突出說明了三者息息相關(guān)、缺一不可。整體模型結(jié)果體現(xiàn)了在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中注重多方面能力提高的重要性，這啟發(fā)各醫(yī)學(xué)院校在人才培養(yǎng)的過程中既要有所側(cè)重，又要注重多方面能力平衡發(fā)展。在21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育國際化的發(fā)展背景之下[10]，崗位勝任力提出了多維度能力聯(lián)合培養(yǎng)理念。既往研究表明，臨床技能與溝通技能的交互式教學(xué)對于學(xué)術(shù)的綜合素質(zhì)和臨床工作能力的提高具有一定效果[11]。同時，曾勇等學(xué)者曾指出，臨床思維能力的培養(yǎng)與臨床技能、溝通的培養(yǎng)不可分割[12]。本研究所提出的模型印證了這些理論，提示了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的重要性。

3.3 思考與展望

作為我國醫(yī)學(xué)教育的一大目標(biāo)，崗位勝任力提出了完善人才培養(yǎng)與考核體系的要求[9]。這啟發(fā)了各醫(yī)學(xué)院進(jìn)一步完善考核標(biāo)準(zhǔn)，同時注重多方面能力的培養(yǎng)。而OSCE因具有考核維度多和靈活性大等特點(diǎn)，目前常被推薦且廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生操作技能、醫(yī)患溝通能力等評價體系的構(gòu)建[13-14]。因此，科學(xué)、合理地分析OSCE考試結(jié)果對醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系的反饋和考核標(biāo)準(zhǔn)的完善起著重要作用[2]。結(jié)構(gòu)方程模型能利用觀察變量模型分析，處理多個因變量復(fù)雜問題，對不可直接測量的能力進(jìn)行描述估計[15]，并揭示多維度能力間的關(guān)系，其在OSCE分析中的應(yīng)用對教學(xué)考核體系與人才培養(yǎng)改革具有一定的積極意義。本研究創(chuàng)新性地基于站點(diǎn)成績建立結(jié)構(gòu)方程模型，能更好地體現(xiàn)各站點(diǎn)的因子歸屬，從而對考試的整體情況有更直觀的描述。同時，Bootstrap自助抽樣法在本研究中的運(yùn)用為研究中常見的分布未知或小樣本非正態(tài)數(shù)據(jù)等問題提供了有效的解決途徑，使得模型的擬合程度的評價更加客觀合理[13]。

本研究仍具有一定的局限性，集中表現(xiàn)在未對各學(xué)生得分細(xì)節(jié)進(jìn)行更深入的研究。本研究直接使用考生在各個站點(diǎn)的總得分構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型對考試形式進(jìn)行評價，操作簡單、條理清晰。但鑒于OSCE在各站點(diǎn)的評分細(xì)則上已融入了對考生多方面能力的評價，因此，為了更加精準(zhǔn)、深入地探討如何對OSCE進(jìn)行評價，或可嘗試基于評分細(xì)則的得分情況構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)構(gòu)方程模型在OSCE分析中的運(yùn)用具有一定的意義，但目前國內(nèi)相關(guān)研究仍然較少，如何更合理地運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型對OSCE進(jìn)行分析值得進(jìn)一步的探索。